Chirurgie d’amélioration cosmétique du pénis : une évaluation clinique rétrospective monocentrique sur 3 ans de 355 cas

Toutes les méthodes et procédures ont été réalisées conformément aux principes contenus dans la Déclaration d’Helsinki.

Patients

Cette étude a été enregistrée le 04/04/2017 (numéro ISRCTN : ISRCTN60774878). 355 hommes ont participé à cette étude clinique rétrospective. Ils sont venus dans notre centre à Milan (Italie) pour une phalloplastie esthétique entre 2012 et 2014 . Les antécédents médicaux des patients ont été recueillis et ils ont subi un examen médical comprenant un examen objectif des organes génitaux externes et de la prostate, des analyses sanguines de routine, une échographie basale du pénis pour vérifier la présence de nodules, de plaques ou de lésions dans les tissus internes du pénis et la mesure de la longueur et de la circonférence du pénis au repos (flaccide) et étiré. La longueur du pénis étiré (SPL) est considérée comme une approximation fiable de la longueur du pénis pendant l’érection1. L’indice international de la fonction érectile (IIEF-5), composé de 5 items, est un test de diagnostic validé que nous avons administré à tous les patients inclus dans cette étude. Tous les patients ont signé le consentement éclairé pour subir la procédure et pour que la vidéo soit publiée.

La mesure a toujours été effectuée dans la même pièce, par le même opérateur et en utilisant la même mesure flexible après un bref entretien d’introduction, réalisé pour mettre le patient à l’aise. La mesure a été effectuée avant l’échographie pour éviter les variations dues aux changements de température. La mesure de la longueur a été effectuée selon Mondaini et al.7 La longueur du pénis est définie comme la distance linéaire le long de la face dorsale du pénis entre la jonction pubo-pénienne et l’extrémité du gland, à l’état flaccide ou étiré. La circonférence du pénis a été mesurée au repos à mi-hauteur. Dans tous les cas, nous avons constaté que les mesures étaient cohérentes avec les valeurs morphométriques de référence des hommes adultes selon Wessels et Ponchietti9,12 et cette information a été partagée avec les patients. Après avoir mesuré la taille et le poids à l’aide de méthodes couramment utilisées en milieu clinique, l’examen médical général s’est poursuivi par un entretien approfondi visant à étudier les motivations et les attentes des patients, à discuter de la méthode prévue et des résultats et à fournir des réponses approfondies aux questions des patients. Une rencontre entre les patients et l’anesthésiste a eu lieu séparément. A l’issue de l’examen général, les patients ont reçu des instructions à suivre la veille et le matin de l’intervention chirurgicale. En outre, nous avons fait part de notre disponibilité pour répondre aux questions des patients à tout moment jusqu’au déroulement de l’intervention. Les informations résumées dans le tableau 3 ont également été discutées avec tous les patients lors de l’examen médical général.

Le candidat à la phalloplastie esthétique est un homme sain et puissant, sans anomalie congénitale ou acquise, ni maladie urogénitale. Dans cette étude, les critères d’exclusion étaient :

1. (a)

   coagulopathies, cardiopathies, néoplasies, chimio-radiothérapie, infections en cours, chirurgies pelviennes antérieures pour des conditions urogénitales ou des traumatismes, conditions systémiques sévères et conditions psychiatriques;

2. (b)

   attentes irréalistes ; Les patients qui ont demandé des résultats supérieurs à ceux déclarés par le centre ou qui se sont sentis en droit d’obtenir l’augmentation maximale du pénis dans le cadre de notre série historique ont été exclus;

3. (c)

   chirurgie de révision ; les patients demandant une réopération en raison de l’échec d’une phalloplastie cosmétique précédente ont été exclus;

4. (d)

   véritable hypoplasie (micropénis) définie comme une longueur <2.5 points de percentile selon Mondaini6 (ces patients ont été orientés vers un centre d’andrologie);

5. (e)

   une anxiété significative, une image corporelle déformée, des antécédents de pensées suicidaires et/ou de tentatives de suicide liés à une insuffisance génitale présumée avec dysfonctionnement sexuel psychogène.

En accord avec les données montrées dans la littérature2,5,7, les dimensions du pénis au repos étaient les plus critiques (78%) pour les patients mais la circonférence du pénis était plus déterminante que la longueur (69%). Cela peut dépendre, du moins en partie, du concept selon lequel la phalloplastie d’élargissement est moins invasive que la phalloplastie d’allongement. Le désir d’augmenter les deux dimensions est le plus fréquent (82%) ; dans de nombreux cas, il est conditionné par la crainte de perdre les bonnes proportions péniennes en intervenant sur un seul aspect (66%) et il est probablement facilité par les avantages en termes de temps d’arrêt liés à la réalisation simultanée des deux interventions. Le temps qui s’est écoulé entre le premier examen et l’intervention chirurgicale était de 2 à 6 mois. Parmi les motivations du recours à cette intervention chirurgicale, les plus fréquemment citées par les patients sont l’inconfort psychologique dans les situations homosociales, l’inconfort vis-à-vis des femmes – presque toujours lié à une ou plusieurs observations dévalorisantes faites au cours de l’intimité, le désir d' »éblouir » les femmes, la perception fondée que la taille des organes génitaux est incohérente avec leur corps, le désir d’améliorer une dotation naturelle déjà généreuse pour des raisons narcissiques ou professionnelles, le désir d’une meilleure corrélation ou proportion entre les dimensions au repos et en érection et entre la longueur et la circonférence et le désir de passer des limites inférieures de la gamme normale vers la médiane morphométrique. Les préoccupations les plus courantes relatives à l’opération, qui coïncidaient avec les attentes du patient à l’égard de l’intervention, étaient les suivantes : (a) l’imperceptibilité de l’intervention (b) la préservation de la qualité de l’érection et de la sensibilité locale, (c) l’obtention de la moyenne mathématique des résultats déclarés, en termes de longueur du pénis et/ou de la circonférence et (d) des résultats esthétiquement impeccables.

Anesthésie

Le choix de l’anesthésie pour la phalloplastie esthétique doit être en accord avec les critères d’adéquation clinique, d’invasivité minimale et de sortie rapide. Parmi les différents choix d’anesthésie, une vaste documentation scientifique15 existe pour soutenir les avantages cliniques déterminés des méthodes de sédation associées aux techniques d’anesthésie locale et loco-régionale. Sur la base d’un tel support scientifique, nous avons opté pour le protocole d’anesthésie suivant :

Sédation

Prémédication : Midazolam 0,04-0,05 mg/kg

Induction : Fentanyl 0,7-0,8 g/kg + Propofol 0,8-1,6 mg/kg

Maintien : Propofol 0,3-0,5 mg/kg/heure

Seulement dans de rares cas (n = 6), il a été nécessaire d’utiliser des quantités supplémentaires de Propofol (0,5-0,8 mg/kg) et/ou de Fentanyl (0,4-0,8 g/kg) pour garantir une sédation adéquate.

Anesthésie locale

L’anesthésie de la région pubienne et pénienne a été exécutée par le chirurgien en utilisant une infiltration profonde dans la zone du ligament suspenseur du pénis et la zone cutanée/sous-cutanée affectée par l’agression chirurgicale :

Lidocaïne 2%, 20 ml

Mépivacaïne/carbocaïne 2%, 10 ml (solution totale 30 ml)

10 ml de la solution susmentionnée ont été utilisés sous leur forme pure pour l’infiltration cutanée et péri-nerveuse profonde, tandis que la même a été diluée dans 230 ml de chlorure de sodium à 0,9% avec 1 mg d’épinéphrine (1/250.000) pour l’infiltration dans la région sous-cutanée où les adipocytes seront prélevés. Dans notre expérience, une telle procédure s’est avérée tout à fait idéale pour permettre un traitement chirurgical, dépourvue de complications et d’effets secondaires majeurs, largement appréciée par les patients et garantissant des temps de sortie protégés brefs (180 ± 30 minutes).

Procédure chirurgicale

Récolte et purification de la graisse

Avant l’opération, les patients ont été photographiés en position debout. L’opération a commencé après la désinfection de la peau, par la récolte du tissu adipeux. Cette opération a été réalisée en prélevant de la graisse de manière bilatérale sur les cuisses si le patient avait tendance à être mince, sur la région périombilicale si le patient était de poids normal ou en surpoids et sur la région sus-pubienne en cas d’adiposité localisée. Cette dernière zone de prélèvement permettait, dans certains cas, la réduction du pannicule adipeux sus-pubien (lipectomie sus-pubienne) rendant le point d’insertion du pénis plus profond et augmentant visuellement la longueur de la partie externe du pénis (voir fichier complémentaire).

Une infiltration du site donneur était ensuite réalisée avec une solution tumescente. Après quelques minutes d’attente, nécessaires pour consolider l’effet vasoconstricteur de l’épinéphrine, l’explantation adipeuse a été réalisée à l’aide d’une fine canule (2 mm) et d’une seringue Luer-lock de 10 cc. La quantité de graisse explantée variait d’un sujet à l’autre en fonction du volume à remplir, mais elle n’était jamais inférieure à 80 ml. Ce volume était composé de matériel d’infiltration qui était ensuite éliminé par décantation d’abord et centrifugation ensuite. Ce processus d’épuration est de première importance car il détermine le pourcentage d’intégration de la graisse dans le pénis. Dans notre centre chirurgical, nous avons d’abord effectué la décantation par sédimentation de chaque seringue de 10 cc de manière à soumettre le matériel récolté à un premier processus de purification. Chaque seringue était à nouveau remplie de graisse et, à chaque fois, le matériel d’infiltration était retiré, en répétant plusieurs fois le processus de décantation par sédimentation. Une fois qu’un mélange apparemment stable a été obtenu, les seringues de graisse grossièrement purifiée ont été soumises à une centrifugation pendant deux minutes à 1000 tours par minute. En réduisant le temps et le nombre de tours par minute, par rapport à la technique originale de Coleman qui implique une centrifugation pendant 3 minutes à 3000 tours par minute, l’intégrité des globules adipeux, dont l’intégrité est à son tour responsable de la bonne intégration de la graisse, a été sauvegardée. Dans le même temps, pour les patients ayant bénéficié d’une phalloplastie d’allongement, un laser à diode de 980 nm a été utilisé.

Plastie en V-Y et dissection du ligament suspenseur

La zone sus-pubienne a été incisée selon la technique du V inversé (plastie en V-Y), qui est plus préférable que la technique en Z ou d’autres techniques car elle garantit un meilleur résultat esthétique16 et est largement utilisée en chirurgie plastique (figure 1). Cette opération a été suivie d’une section complète du ligament suspenseur du pénis, en prenant soin de sectionner également de manière adéquate les ligaments latéraux. Ce n’est que de cette manière qu’il est possible d’obtenir les meilleurs résultats possibles. Le ligament suspenseur du pénis est une structure profonde qui unit les corps caverneux du pénis à la symphyse pubienne ; sa section entraîne la translation vers l’avant de la partie interne du pénis avec l’augmentation conséquente de la longueur du volume pénien visible. Afin d’éviter la rétraction cicatricielle post-chirurgicale du ligament, des sutures périostées-fasciales inverses ont été utilisées. Cette technique a permis d’inverser les tissus ligamentaires les plus superficiels, qui avaient été sectionnés, dans la cavité nouvellement formée, puis de les ancrer avec des points de nylon 2-0 dans la partie la plus profonde du périoste de la symphyse pubienne. Une première couche profonde de suture a été réalisée en utilisant un matériau à résorption lente 3-0 suturant le ligament dans le sens longitudinal. En effet, le ligament a d’abord été sectionné horizontalement puis suturé longitudinalement, ce qui a permis d’obtenir un accroissement postéro-antérieur de la longueur qui a soutenu l’accroissement obtenu par la section des ligaments profonds. Nous avons utilisé une technique similaire à celle employée par Brisson, 200117. Sa technique lui a permis d’obtenir un accroissement valable de la longueur de la partie externe du pénis et, en même temps, d’éviter les phénomènes de rétraction de la cicatrice qui, dans le passé, annulaient l’accroissement obtenu après quelques semaines. En outre, cette technique simple et rapide a permis d’éviter l’utilisation de matériaux étrangers à l’organisme, tels que les spacers de différents types. Une deuxième couche de sutures a ensuite été réalisée, toujours dans le sens longitudinal, à l’aide de sutures 3-0 résorbables. Enfin, la fermeture cosmétique de la coupe cutanée a été réalisée à l’aide de sutures intradermiques résorbables 4-0 (plastie de V-Y).

Transfert de graisse

Une fois l’opération d’allongement du pénis réalisée, les éprouvettes contenant le matériel adipeux purifié ont été extraites. Elles contenaient généralement trois couches : la plus superficielle était huileuse, la médiane contenait la graisse purifiée et la inférieure était constituée de sang et de matériel d’infiltration18. Les couches inférieures et supérieures ont été éliminées et le matériel purifié a été implanté. Deux mini-incisions d’environ 4 mm ont été pratiquées près de la jonction pubo-pénienne, respectivement à 10 heures et à 2 heures. Le matériel adipeux purifié contenu dans les seringues de 10 cc a été décanté à l’aide d’un connecteur spécifique dans des seringues de 2,5 cc mieux adaptées. Une canule à bout émoussé de 2 mm de diamètre a été utilisée pour l’implantation. La graisse purifiée a ensuite été implantée dans l’espace sous-dartoïque en prenant soin de réaliser le tunnel à l’aide de la canule et en disposant l’implant de façon symétrique. L’espace adressé était relativement avasculaire et, par conséquent, la formation d’hématomes localisés a rarement été observée. Dans les quelques cas où des hématomes ont été observés, un bandage a été appliqué. Les effets indésirables sont résumés dans le tableau 4. La quantité à implanter variait considérablement en fonction de l’espace à combler, en considérant également que 30 % de l’implant serait résorbé au cours du premier/deuxième mois. Nous avons donc décidé d’injecter une quantité légèrement supérieure pour tenir compte de sa résorption partielle prévue. À la fin de l’implantation, la plaie chirurgicale a été fermée et suturée à l’aide d’un fil résorbable, une manœuvre de « pétrissage » manuel du pénis a ensuite été effectuée19 pour favoriser la distribution uniforme de la graisse implantée et, enfin, un bandage élastique cohésif d’épaisseur adéquate a été appliqué. Le bandage a la fonction importante de prévenir la formation d’asymétries grossières causées par la posture et/ou les érections fréquentes pendant le premier mois suivant l’opération. En effet, statistiquement, il faut au moins 30 jours pour que l’implant soit consolidé et la graisse intégrée et il est utile de limiter le mouvement de la graisse pendant cette période à l’aide du bandage élastique. En fin d’intervention, un pansement légèrement compressif a été appliqué sur la zone sus-pubienne et de la glace localement. Le patient est sorti le soir même avec des instructions pour une thérapie médicale à domicile et a été informé de manière adéquate de la période de récupération. En particulier, le patient a été invité à s’abstenir de toute activité physique intense pendant 30 jours et de toute activité sexuelle et masturbatoire pendant 60 jours. La durée de l’opération a été enregistrée à partir du moment de la sédation jusqu’à la suture finale et elle était d’environ 80 minutes.

Analyse statistique

Les données relatives à la longueur du pénis au repos, à la longueur étirée et à la circonférence ont été analysées à l’aide d’une analyse de variance à une voie (ANOVA) avec le test post-hoc de Dunnet pour la comparaison de chaque point temporel avec la ligne de base. Les données IIEF-5 ont été analysées à l’aide d’un test t de Student à deux échantillons non appariés. Toutes les données sont présentées sous forme de moyenne ± erreur standard de la moyenne (SEM). Un p < 0,05 a été considéré comme significatif.