Chirurgie esthétique au laser – Comment les lasers sont utilisés en médecine esthétique

Cette introduction aux lasers en chirurgie esthétique est un extrait tiré d’une conférence en direct donnée par Warren B. Seiler III, MD, DABLS, lors du symposium inaugural de l’ALSC. (Cet extrait est inclus dans l’intérêt d’éduquer les autres et de partager les connaissances avec les praticiens de diverses spécialités, ce qui est la mission de l’ALSC et de ses offres d’éducation et de conférences).

Introduction à la chirurgie esthétique au laser

Bien que les lasers ablatifs et non ablatifs soient utilisés pour traiter les dommages causés par le soleil, les lignes, les rides et les cicatrices d’acné, ils sont largement différents. Les lasers ablatifs éliminent les tissus en les vaporisant. Les lasers non ablatifs utilisent différentes longueurs d’onde de lumière pour affecter diverses cibles, créant des canaux non vaporisés de tissus chauffés.

Le laser CO2 traditionnel était associé à un traitement agressif ; le risque qu’il comportait était la possibilité de cicatrices et d’hypo- ou d’hyperpigmentation. La technologie plus récente du CO2 fractionné est nettement plus sûre. Le résultat cosmétique du traitement au laser CO2 fractionné est excellent et il y a beaucoup moins de temps d’arrêt pour le patient qu’avec le laser CO2 traditionnel.

Lasers ablatifs vs non ablatifs

Il existe une différence significative entre les lasers ablatifs et non ablatifs. Les lasers ablatifs ciblent l’eau dans les tissus mous pour vaporiser (enlever) les tissus. Les lasers non ablatifs ciblent l’eau dans les tissus mous sans les vaporiser ; ce traitement vise à canaliser les lésions induites par la chaleur à différentes profondeurs afin de stimuler la production de collagène et le resserrement de la peau, de réduire la pigmentation et de traiter l’acné et les cicatrices d’acné. Il y a beaucoup moins de temps d’arrêt avec les traitements laser non ablatifs parce que le tissu n’est pas enlevé, mais au lieu de cela, il est chauffé à différentes profondeurs (en fonction des différentes longueurs d’onde).

Le laser CO2 est beaucoup plus sûr sur les peaux claires. Les dispositifs non ablatifs fractionnés, cependant, sont généralement sûrs pour les peaux claires et foncées avec le dispositif approprié et une expérience substantielle dans le traitement des patients à peau foncée. Avant l’introduction de la nouvelle technologie non ablative au cours des 10 dernières années, lorsque seuls les lasers CO2 traditionnels étaient disponibles pour le resurfaçage du visage, les cliniciens ne pouvaient même pas traiter certains des patients caucasiens les plus foncés, et ne pouvaient pas traiter les patients non caucasiens, ni traiter les zones « non-visage » comme le cou, etc.

La puissance de l’impulsion laser

Il existe différents types d’impulsions pour les lasers CO2. Dans le mot cosmétique, il existe une technologie plus récente appelée UltraPulse (qui consiste en une durée d’impulsion très courte avec une puissance d’impulsion élevée et une fluence très élevée), qui est encore plus rapide que SuperPulse (durée d’impulsion moyenne avec une puissance d’impulsion moyenne). Un bon dispositif a une largeur d’impulsion inférieure à une milliseconde, ce qui signifie qu’il est incroyablement rapide. Un tel dispositif à tir rapide pénètre plus profondément dans le tissu cible avec beaucoup moins de dommages collatéraux. Dans le monde des cosmétiques, même un jour ou deux de moins de temps d’arrêt fait une énorme différence pour les patients – lorsqu’on peut réduire le temps d’arrêt de 7-10 jours à 5-7, il s’agit de prendre une semaine de congé supplémentaire ou non. SuperPulse, avec sa durée d’impulsion et sa puissance d’impulsion moyennes, crée un peu plus de dommages collatéraux que UltraPulse et une période d’immobilisation plus longue. Le laser CO2 traditionnel (non pulsé) n’atteindrait pas la même profondeur pour la même quantité d’énergie et provoquerait une zone de coagulation et de dommages thermiques plus large. C’est un aspect que tous les cliniciens devraient prendre en compte dans leurs dispositifs de coupe : c’est-à-dire la vitesse de tir de l’appareil, les différentes tailles de spot, afin de savoir s’il est possible de faire des incisions plus fines et de procéder à un resserrement ablatif. Donc, dans le monde de la chirurgie esthétique, il est très important de réaliser qu’il y a une différence significative entre les différents appareils CO2 (c’est-à-dire que certains des appareils bas de gamme n’ont pas autant de puissance que les appareils haut de gamme, ils ne tirent pas aussi vite, et donc ils entraînent un temps d’arrêt beaucoup plus long et la seule façon d’obtenir un traitement plus fort est simplement d’augmenter la puissance du laser ; mais cela entraînera un temps d’arrêt plus important).

Maintenant, la nouvelle technologie CO2 permet au clinicien d’utiliser différentes pièces à main : c’est-à-dire, l’une pour obtenir une stimulation profonde du collagène et l’autre – avec une taille de spot plus grande – permet encore un resurfaçage ablatif, où l’épiderme est enlevé pour obtenir un resserrement superficiel et une réduction des pigments, mais l’énergie laser ne pénètre pas aussi profondément, de sorte que le temps d’immobilisation est plus court que celui après la procédure CO2 opératoire traditionnelle.

Figure 1 : comparaison des largeurs d’impulsion du laser CO2 fractionnel. Copyright by Seiler Skin Figure 2 : Voici une image thermique pour réitérer cela. On peut voir qu’avec l’ancienne technologie CO2 (à ondes continues), pour aller plus en profondeur, il faut utiliser beaucoup plus d’énergie ; et alors la zone de dommages thermiques augmente et cela entraîne un temps d’arrêt plus élevé et plus de risques de cicatrices et d’hypopigmentation. Copyright by Seiler Skin

Comparaison des lasers ablatifs CO2 et Erbium

Un sujet en hausse en chirurgie esthétique est le CO2 (10 600 nm) par rapport à l’erbium ablatif (2 940 nm). Les deux longueurs d’onde sont ablatives, ciblent l’eau et vaporisent/éliminent les tissus ; elles sont toutes deux utilisées pour traiter les dommages causés par le soleil/la pigmentation, les lignes, les rides, les cicatrices d’acné.

L’erbium ablatif : Bien que les deux longueurs d’onde de l’erbium et du CO2 ciblent l’eau (leur principal chromophore), le coefficient d’absorption de l’erbium 2940 nm est beaucoup plus important, donc le traitement produit une ablation beaucoup plus superficielle. Par conséquent, il faut utiliser plus d’énergie pour atteindre la même profondeur que le CO2, ce qui entraîne un temps d’arrêt plus long, car il y a beaucoup de chaleur en jeu, mais on n’atteint toujours pas la profondeur voulue. Ainsi, pour un patient traité avec de l’erbium ablatif et un patient traité avec du CO2 fractionné ablatif, les résultats sont similaires dans les trois mois, mais là où le CO2 excelle vraiment, c’est un, deux ou trois ans plus tard, lorsque la peau est vraiment remodelée, que le collagène est régénéré et qu’il y a un « mur de briques » de collagène beaucoup plus beau. (Bottom line : l’erbium cause potentiellement plus de temps d’arrêt, moins de résultat, moins de longévité ; il crée plus de pelage superficiel (à moins que l’énergie soit augmentée, ce qui augmente le temps d’arrêt).

Encore, le traitement au laser CO2, s’il est fractionné, laisse un peu d’épiderme, tandis que l’erbium entièrement ablatif peut ne pas aller aussi profondément et peut éliminer complètement l’épiderme, mais il ne produit pas de stimulation plus profonde du collagène.

Absorption de la longueur d’onde du laser

Il est important de voir que le CO2 est bien absorbé dans l’eau. Bien qu’il soit bien absorbé dans l’eau superficiellement, il reste suffisamment d’énergie pour pénétrer en profondeur et cibler l’eau plus profondément dans le derme.

Les longueurs d’onde ablatives de l’erbium dans la gamme 2 940 – 2 950 nm sont indiquées haut sur la courbe d’absorption de l’eau, de sorte que l’absorption de l’eau est très élevée superficiellement, mais il y a moins de profondeur de pénétration.

Les diodes sont basses sur la courbe d’absorption, dans la gamme 800 nm. La longueur d’onde Nd:YAG a une absorption d’eau très faible. C’est pourquoi les diodes utilisent plus de chaleur qu’elles n’utilisent réellement la longueur d’onde d’un laser (c’est-à-dire qu’elles font de la chirurgie de façon thermique, semblable à l’électrocautère, plutôt que de façon photo-thermique, comme les lasers chirurgicaux).

Figure 3 : Spectres de coefficient d’absorption optique de l’eau, de l’hémoglobine, de l’oxyhémoglobine et de la mélanine. Les échelles logarithmiques sont utilisées. Copyright by Peter Vitruk, PhD

Nouvelle technologie fractionnée

« Fractionné » fait référence à une fraction de la peau. Des sections de l’épiderme sont laissées intactes, contrairement à l’ancienne technologie CO2 à ondes continues, où l’épiderme était complètement essuyé avant que le chirurgien n’utilise le laser pour tirer à nouveau sur le derme. Avec la technologie fractionnée – en fonction de la densité utilisée – de petits îlots d’épiderme sont laissés intacts. D’un point de vue histologique, il vaut mieux que l’épiderme se régénère lui-même plutôt que d’essayer de faire pousser de nouvelles cellules épidermiques à partir des cellules natives qui remontent à travers le derme. Par conséquent, la guérison est bien meilleure après un traitement au laser CO2 fractionné.

Figure 4 : Comment fonctionnent les lasers CO2 fractionnés avancés. Copyright by Seiler Skin

Dans la technologie laser CO2 fractionnée haut de gamme (au lieu d’utiliser des mouvements de va-et-vient qui se chevauchent, comme cela se faisait avec les anciens lasers CO2 dans le passé), on utilise un scanner généré par ordinateur – il génère un motif si rapidement qu’il n’y a pas d’alignement des zones chaudes et froides (ce qu’on appelle le « tiger striping »), donc chaque fois avant que le clinicien ne se déplace d’un point ou d’un carré à l’autre, il a déjà chauffé uniformément et commencé à laisser refroidir cette zone. Avec l’ancienne technologie CO2 à ondes continues, il y avait beaucoup d’alignement de passages plus ou moins chauffés, ou « tiger striping », et plus de risques d’endommager la peau et les mélanocytes normaux.

Le « Tiger striping » se produisait lorsque l’ancien appareil CO2 à ondes continues tirait d’avant en arrière, par le clinicien se déplaçait vers le prochain carré ou forme, il pouvait y avoir beaucoup d’alignement de chaleur. Avec cette technologie, le clinicien devait être incroyablement précis avec l’alignement de la taille des spots et des coups de laser ; et maintenant on peut faire un visage complet en seulement 8 à 10 minutes, alors qu’à l’époque, même entre de bonnes mains, il fallait 20 minutes pour aligner les passes de laser.

Choisir un laser CO2 ablatif

Avec un traitement CO2 ablatif agressif (95% de densité après le passage profond), on utilise du Valtrex, de la clindamycine et du diflucan. Avec le Fraxel non ablatif, seul le Valtrex est nécessaire.

Pour un patient qui a davantage besoin d’un résultat CO2 opératoire traditionnel, ce que j’appelle le « split CO2 » peut être utilisé. D’abord, seul le traitement profond est effectué (qui est plus un stimulateur de collagène, avec un temps d’arrêt court – 4-5 jours – en utilisant seulement 15% de densité d’impulsion avec une taille de spot plus petite). Puis le patient revient un mois plus tard pour un peeling plus agressif de 95 à 100 %. Parfois, lors de cette visite de retour, le clinicien frotte et débride le tissu ablaté, en particulier dans la zone péribuccale, puis effectue un autre passage au laser. Mais le risque est bien moindre avec cette approche, grâce au scanner généré par ordinateur. La taille du spot est également plus petite que celle des anciens appareils au CO2, de sorte que, même si, techniquement, un passage entièrement ablatif est effectué, la façon dont le laser tire ne provoque pas autant de gonflement de la chaleur de la peau. La thérapie au plasma riche en plaquettes et les soins de la peau de qualité médicale font une différence significative dans la guérison.

Il est très important de comprendre son propre appareil. Dans le monde de la peau cosmétique, de nombreux appareils laser sont vendus. Il y a beaucoup plus de concurrence que dans certains autres domaines médicaux. À mon avis, je préfère le DeepFX et l’ActiveFX de Lumenis (illustrés sur la diapositive) – ce qui le distingue des autres appareils laser CO2 est la courte largeur d’impulsion de 1 milliseconde. Cette largeur d’impulsion permet au clinicien de produire des canaux étroits et profonds pour délivrer une chaleur profonde sans causer beaucoup de dommages collatéraux. Avec certains appareils moins chers qui ont une puissance beaucoup plus faible, la seule façon d’obtenir une profondeur est de vraiment augmenter la puissance, ce qui entraîne une zone de dommages thermiques plus large.

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Non-Ablatif Fraxel

Figure 5 : Laser fraxel non ablatif (zones de lésions thermiques). Copyright par Seiler Skin

Fraxel non ablatif : C’est un laser fractionné utilisé dans la gamme de longueur d’onde de 1550 nm pour cibler l’eau et entraîner une stimulation du collagène. Le clinicien peut aller en profondeur avec cet appareil sans enlever de tissu, c’est du non ablatif. Étant donné que la longueur d’onde de 1550 nm n’est pas beaucoup absorbée par les pigments, elle n’aide pas vraiment à éliminer les dommages causés par le soleil et d’autres problèmes de pigmentation ; c’est pourquoi certains des appareils les plus récents sont équipés d’un laser au thulium – une longueur d’onde de 1927 nm qui est également absorbée par l’eau, mais qui permet une grande élimination des pigments. Les deux longueurs d’onde différentes sont combinées dans un seul appareil, mais avec cet appareil Fraxel, le temps d’arrêt est de l’ordre de 2 à 3 jours. Le traitement Fraxel permet toujours un bon resserrement de la peau, mais le clinicien doit savoir quand utiliser un appareil non ablatif ou ablatif. L’image montre que, par opposition à l’ablation réelle de colonnes de tissu, les appareils non ablatifs transmettent simplement la chaleur à différents chromophores à différentes profondeurs, en fonction des paramètres utilisés sur l’appareil.

Longueurs d’onde du laser pour les cibles pigmentaires

Les lasers Nd:YAG à commutation Q (qui produisent des longueurs d’onde de 1064/532 nm) sont un autre type de laser utilisé en chirurgie laser esthétique. Les lasers Q-switch sont également plus sûrs et utilisés pour les problèmes de pigmentation chez les patients à la peau plus foncée, où d’autres lasers peuvent être trop dangereux en raison de leur peau naturellement plus foncée. Les lasers Q-switch peuvent également être utilisés pour l’élimination des tatouages. La longueur d’onde de 1064 nm est utilisée pour les taches plates, tandis que la longueur d’onde de 532 nm est réservée aux lésions en relief. Les lasers Q-switched sont potentiellement moins agressifs que les appareils IPL et sont excellents pour les « pigments difficiles » (c’est-à-dire le mélasma, le PIH, les peaux plus foncées). Le traitement au laser Q-switched entraîne un temps d’arrêt et une gêne post-opératoire minimes.

Lampe : Pour les petites lésions vasculaires du visage, il existe un excellent appareil appelé Lamprobe, qui est un appareil non laser, à radiofréquence. Il ne coûte qu’environ six mille dollars et utilise des sondes jetables de différentes tailles (qui ne coûtent qu’environ un dollar chacune). La Lamprobe est idéale pour tracer les petites varicosités et les télangiectasies, les étiquettes cutanées, les grains de beauté bénins, les Ak/SK, l’acné, la milia et les angiomes. Le temps d’arrêt et l’inconfort post-traitement sont minimes.

Les longueurs d’onde du laser pour les cibles vasculaires

L’un des lasers utilisés pour les cibles vasculaires est le Nd:YAG (longueur d’onde de 1064 nm) avec une pointe en saphir qui défocalise légèrement le faisceau afin qu’il soit toujours de haute puissance, mais n’incise pas les tissus. Cet appareil est idéal pour les gros vaisseaux des jambes (jusqu’à environ 1 à 2 mm), les angiomes et les SPW de grande taille. Ainsi, au lieu de procéder à une sclérothérapie plus invasive (qui est réservée à certains des plus gros vaisseaux), le clinicien peut utiliser un laser non invasif pour le traitement des varicosités sur le corps sans beaucoup de temps d’arrêt ; et généralement, un ou deux traitements suffisent pour résoudre le problème de vascularisation. (Les vaisseaux du visage, cependant, sont mieux et plus sûrement traités avec les appareils IPL et Lamprobe.)

Longueurs d’onde du laser pour la réduction des poils

Laser Alexandrite (longueur d’onde de 755 nm)

Les lasers rubis étaient initialement utilisés pour l’épilation. Mais ils étaient trop agressifs et pouvaient endommager la peau. Il y a environ deux décennies, les lasers Alexandrite sont apparus, mais ils ne pouvaient traiter que les patients à la peau claire (caucasiens, types de peau 1-3), car la longueur d’onde de 755 nm est fortement absorbée dans la courbe de mélanine en haut (ceci est important pour la réduction des poils, car elle assure une absorption suffisante par le pigment pour tuer le follicule pileux, mais pas trop pour blesser le pigment normal). Par conséquent, cette longueur d’onde n’était pas bonne pour les patients non caucasiens.

Laser à diode (longueur d’onde de 810 nm)

Les diodes sont beaucoup mieux adaptées aux patients à la peau foncée que l’Alexandrite (en fait, elles fonctionnent bien pour tous les types de peau et de cheveux avec le bon appareil et l’expérience du clinicien). Le laser est utilisé en mode non coupant et le faisceau laser est légèrement défocalisé. Avec les diodes les plus sophistiquées, le temps entre les impulsions peut être augmenté (jusqu’à 100-400 msec), de sorte que la peau ne soit pas frappée aussi rapidement par une chaleur intense. Ainsi, chez un patient à la peau foncée, le traitement préservera son pigment normal, mais il peut toujours y avoir une bonne transmission de la chaleur dans le poil cible, suffisante pour obtenir la destruction des follicules et une réduction permanente des poils. Certains appareils moins sophistiqués ne détruisent pas définitivement les follicules pileux et deux ans après le traitement, les poils peuvent repousser. Une autre possibilité d’utiliser un appareil bas de gamme ou d’utiliser les mauvais réglages est que le traitement peut dépigmenter les poils cibles, et lorsque le patient revient chez le clinicien – il a toujours les poils indésirables, mais le pigment restant des traitements précédents infructueux est insuffisant pour réussir un nouveau traitement avec un appareil à diode de qualité supérieure (réduction permanente des poils).

Nd:YAG (longueur d’onde de 1064 nm)

Cette longueur d’onde a été l’étalon-or dans le passé pour traiter les peaux non caucasiennes parce qu’elle évite une partie du pigment normal de la peau. Mais les Nd:YAG sont plus douloureux que les diodes et prennent quelques traitements de plus que les traitements par diode.

Cas de chirurgie laser cosmétique

Chirurgie laser CO2 ablative fractionnée

Avec le CO2 traditionnel, le clinicien ne traiterait jamais « hors visage », donc on ne traiterait jamais le cou et la poitrine. Ainsi, le clinicien pouvait donner au patient ce qu’on appelle une « tête flottante » (lorsqu’un patient avait des dommages causés par le soleil et des rides, qu’il avait ou non subi une chirurgie faciale majeure, le traitement au CO2 traditionnel produisait un beau resserrement, parfois même un trop grand éclaircissement de l’épiderme sur la peau du visage et le clinicien s’arrêtait sur le cou ou la mâchoire, mais il ne pouvait pas faire le cou et la poitrine). En général, un patient avait des tonnes de dommages causés par le soleil, de rides et de poïkilodermie sur la poitrine, mais le traiter avec un laser n’était pas une option. Avec la technologie du laser CO2 fractionné, on peut traiter le cou et la poitrine, ainsi que le visage. Le temps d’arrêt est généralement de deux à trois semaines pour le cou et la poitrine, contre une semaine pour le visage. Comme on peut le voir sur la photo prise à une semaine, la patiente est capable de couvrir la rougeur de son visage avec un peu de maquillage de qualité médicale. Le cou est encore assez rouge, mais la patiente peut le dissimuler avec ses vêtements et ses cheveux. Et déjà à ce stade (une semaine après l’opération), elle peut retourner au travail et à une vie normale.

Figure 6 : Avant et après un traitement au laser CO2 ablatif fractionné. Copyright by Seiler Skin

Cicatrisation au laser CO2 ablatif fractionné

Avec le CO2 traditionnel, le clinicien ne traiterait jamais « hors visage », donc on ne traiterait jamais le cou et la poitrine. Ainsi, le clinicien pourrait donner au patient une soi-disant « tête flottante » (quand un patient avait des dommages causés par le soleil et des rides, peut ou non avoir subi une chirurgie faciale majeure, le traitement CO2 traditionnel produirait un beau resserrement, parfois même un trop grand éclaircissement de l’épiderme sur la peau du visage et le clinicien s’arrêterait sur le cou ou la mâchoire, mais il ne pourrait pas faire le cou et la poitrine). En général, un patient avait des tonnes de dommages causés par le soleil, de rides et de poïkilodermie sur la poitrine, mais le traiter avec un laser n’était pas une option. Avec la technologie du laser CO2 fractionné, on peut traiter le cou et la poitrine, ainsi que le visage. Le temps d’arrêt est généralement de deux à trois semaines pour le cou et la poitrine, contre une semaine pour le visage. Comme on peut le voir sur la photo prise à une semaine, la patiente est capable de couvrir la rougeur de son visage avec un peu de maquillage de qualité médicale. Le cou est encore assez rouge, mais la patiente peut le dissimuler avec ses vêtements et ses cheveux. Et déjà à ce stade (une semaine après l’opération), elle peut retourner au travail et à une vie normale.

Figure 7 : Photos de cicatrisation après traitement au laser CO2 ablatif fractionné. Copyright by Seiler Skin

Traitement laser CO2 de l’acné

Ce jeune homme avait déjà reçu plusieurs séances d’épilation laser sur le visage. Il avait une horrible acné kystique et souffrait d’infections folliculaires. Une fois son acné nettement résorbée, il a bénéficié de 6 ou 7 traitements d’épilation pour éliminer les poils du visage. Puis il a bénéficié d’un traitement au CO2 avec un bon résultat.

Figure 8 : Avant et après le traitement de l’acné au laser. Copyright by Seiler Skin

Hémangiome sur le cuir chevelu Traitement au laser

Certains lasers CO2 fractionnés sont livrés avec des pièces à main chirurgicales avec plusieurs tailles de spots différentes qui peuvent être utilisées pour éliminer diverses lésions. Il s’agit d’un grand hémangiome qui a été retiré sur le cuir chevelu du patient.

Figure 9 : Avant et après traitement au laser d’un hémangiome sur le cuir chevelu. Copyright by Seiler Skin

Traitement au laser de l’hémangiome sur la poitrine

Il s’agissait d’un traitement unique avec un temps d’arrêt minimal. La procédure aboutit généralement à un bon resserrement de la peau, même avec les pièces à main CO2 chirurgicales. Le faisceau laser peut être légèrement défocalisé pour cautériser la plaie et faire rétrécir la surface de la plaie. Et grâce à cette stimulation, le traitement entraîne un bon remodelage du collagène, la peau repousse. La diapositive montre que même s’il reste un peu de pigment de la lésion, le patient était satisfait du résultat. Le clinicien avait l’intention de faire plus : il voulait se débarrasser de la pigmentation, mais le patient était satisfait d’avoir juste retiré cette grande lésion.

Figure 10 : Avant et après traitement au laser de l’hémangiome sur la poitrine. Copyright by Seiler Skin

Excision au laser d’un grain de beauté / d’une tumeur faciale

C’est quelque chose qui devrait traditionnellement être excisé, et il est utile pour un chirurgien esthétique d’avoir une bonne relation avec plusieurs dermatologues en ville au cas où il y aurait une sorte de malignité. Par conséquent, le clinicien devrait toujours faire vérifier ou biopsier ces choses avant de les enlever.

Figure 11 : Avant et après l’excision au laser d’un grain de beauté/tumeur du visage. Copyright by Seiler Skin

Ablation au laser du rhinophyma

Gentleman avec un rhinophyma et un certain problème vasculaire sous son œil droit – on remarque qu’un assez bon resserrement de la peau a été obtenu sous l’œil sans faire une blépharoplastie inférieure. C’est le résultat de quatre traitements. Lors du traitement du rhinophyma, le tissu a été ablaté en couches, puis frotté, puis un autre passage a été effectué.

Figure 12 : Avant et après le traitement au laser de la pigmentation autour de l’œil (Nevus). Copyright by Seiler Skin

Pigmentation autour de l’œil (Nevus) Traitement au laser

Voici le cas toujours en cours. Cette petite fille avait un nævus composé congénital qui encaissait la paupière supérieure et inférieure, et avant l’excision chirurgicale qui a été faite par un chirurgien plastique quand elle avait 5 ans, le nævus était presque jusqu’à la racine de ses cheveux. Le chirurgien plastique a procédé à une révision chirurgicale, mais ne s’est pas senti à l’aise pour aller plus loin. La mère a donc trouvé une clinique qui utilisait la technologie du laser CO2 fractionné.

Figure 13a : grand nævus composé congénital périoculaire. Copyright par Seiler Skin Figure 13b : Après chirurgie, mais avant tout traitement au laser. Copyright by Seiler Skin
Figure 13c : Premier jour après le traitement au laser CO2. Copyright by Seiler Skin Figure 13d : 3 jours après le traitement au laser CO2. Copyright by Seiler Skin
Figure 13e : 5 jours après le traitement au laser CO2. Copyright by Seiler Skin Figure 13f : 17 jours après le traitement au laser CO2. Copyright by Seiler Skin

C’est le patient quatre ans après la chirurgie plastique initiale. Une assez bonne quantité de tissu naevique est visible. La biopsie a confirmé qu’il s’agissait d’un naevus congénital, donc c’était quelque chose de sûr pour le clinicien du laser CO2 à enlever avec l’ablation. Puis un traitement au laser CO2 beaucoup plus agressif a été effectué. Techniquement, le laser n’était pas fractionné, car le clinicien a augmenté la densité à fond et effectué plusieurs passages. Il s’agissait davantage d’un type de CO2 qui aurait été utilisé en salle d’opération par le passé. Lorsqu’un passage complet est effectué, un débridement complet est réalisé, puis le clinicien recommence jusqu’à ce qu’il estime que le traitement est suffisamment profond. Il n’est pas possible de savoir exactement quelle est la profondeur du tissu naevus dans les différentes zones, donc le clinicien ne sait pas quelle résolution il est possible d’obtenir avec un tel cas.

Une simple anesthésie topique a été faite pour le patient, pendant environ une heure et demie pour vraiment permettre au faisceau laser de pénétrer profondément sans trop d’inconfort. Le clinicien a utilisé une petite seringue à insuline avec quelques injections de lidocaïne, et la patiente n’a ressenti aucune douleur ou gêne pendant la procédure.

La patiente était enthousiaste à l’idée de subir un traitement au laser CO2 pour se débarrasser de son nævus. Et elle était très réaliste. Elle ne voulait pas que le nævus disparaisse complètement mais a dit qu’elle serait heureuse de l’éclaircir un peu. Donc, vous pouvez voir – un temps d’arrêt assez important. Son oeil était gonflé et fermé pendant les deux premiers jours. Elle a pu l’ouvrir le troisième jour.

Et voici la semaine dernière. Elle va beaucoup mieux. Toujours un peu d’érythème, mais une grande résolution dans le pigment. J’ai fait trois passages complets, donc on a littéralement frotté le naevus. Je veux dire que c’est vraiment cool cliniquement de le voir faire. Mais je pense qu’elle aura un bon résultat. Je pense qu’il restera un peu de pigment, sur sa paupière inférieure, et peut-être un peu sur sa paupière supérieure, mais j’espère vraiment qu’elle va être pleinement satisfaite de cela.

Dégâts solaires et mélasma Traitement laser Fraxel non ablatif

Voici une photo avant et après d’une patiente plus jeune. Avant son traitement, elle présentait des dommages solaires importants et du mélasma.

Figure 14 : Avant et après le traitement laser des dommages solaires et du mélasma. Copyright by Seiler Skin

Traitement des problèmes de pigmentation et de vascularisation

Dans la pratique actuelle, la pigmentation est beaucoup plus facile à traiter qu’auparavant, notamment avec les appareils à lumière pulsée intense (IPL). L’IPL est un appareil qui utilise une lampe flash au lieu d’un laser, ce n’est donc pas un véritable laser. L’IPL se situe dans la gamme de longueurs d’onde de 400 à 1400 nanomètres. Les appareils les plus sophistiqués sont équipés de différents filtres de coupure. Par exemple, pour aller plus en profondeur avec les plus grandes longueurs d’onde, ou pour cibler des lésions plus vasculaires, plutôt que des pigments plus superficiels, une couleur de lumière différente est utilisée pour cibler différents types de pigments. Il est essentiel de comprendre la roue des couleurs. Par exemple, pour cibler le brun, le clinicien utilise une longueur d’onde dans la gamme du jaune au vert ; pour cibler le rouge, il faut utiliser une lumière jaune ou quelque chose de plus sombre, dans la gamme du proche infrarouge. Les appareils IPL les plus sophistiqués sont équipés de filtres qui coupent les longueurs d’onde les plus courtes et permettent au clinicien d’utiliser des longueurs d’onde plus longues pour traiter différents types de pigments à différentes profondeurs. Un appareil IPL peut traiter de nombreuses pathologies. Par exemple, l’IPL est excellent pour les dommages causés par le soleil, avec un temps d’arrêt minimal. Les patients peuvent se maquiller le soir de leur traitement IPL. L’IPL permet de traiter le corps entier (contrairement aux anciens appareils, qui ne permettaient pas de traiter à la fois le visage et le corps). L’IPL n’élimine pas les tissus, elle n’est donc pas utilisée pour les lésions en relief ou palpables. L’IPL peut être supérieur aujourd’hui à ce qui était traditionnellement la norme, à savoir le laser à colorant pulsé. Les lasers à colorant pulsé ont une longueur d’onde comprise entre 585 et 595 nm ; ils entraînent un temps d’arrêt beaucoup plus long que le traitement IPL et produisent beaucoup de purpura. Les appareils à colorant pulsé présentent généralement une quantité notable de saignements. En revanche, la lumière pulsée peut nécessiter un traitement supplémentaire, mais elle est très sûre et n’entraîne qu’un temps d’arrêt minime. Il existe de nombreuses autres longueurs d’onde qui vont cibler le pigment.

Traitement IPL

Avant et après un seul traitement IPL. Une belle réduction du pigment est perceptible. Ce patient peut se maquiller le soir du traitement, ce qui prouve qu’il n’y a pratiquement pas eu de temps d’arrêt.

Figure 15 : Avant et après un traitement IPL. Copyright by Seiler Skin

Traitement au laser de la vascularisation du visage

Patient traité pour une vascularisation importante du visage (traitement unique).

Figure 16 : Avant et après traitement de la vascularisation du visage. Copyright by Seiler Skin

Avis de non-responsabilité : cet article est destiné à des fins d’information uniquement, et ne remplace pas la nécessité de consultations individuelles avec un médecin. L’American Laser Study Club (ALSC) ne s’engage pas dans la pratique de la médecine, ne cautionne aucun produit commercial particulier, aucun médecin, chirurgien, médicament, traitement ou technique. Les opinions exprimées dans cet article sont celles du Dr Seiler et ne reflètent pas nécessairement les opinions de l’ALSC.

1. Vitruk P. Spectres d’efficacité ablative et coagulative du laser pour tissus mous oraux. Implant Practice US. 2014;7(6):19.

A propos de l’auteur

Warren B. Seiler, III, MD, DABLSFaculté de l’American Laser Study ClubMembre honoraire de l’American Laser Study Club

Chirurgien cosmétique
Seiler Skin Cosmetic Laser & Aesthetics Center
Birmingham, AL, US

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