Auteurs : Cassandra Mackey, MD (médecin résident EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) et Christine Kulstad, MD (médecin titulaire EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Édité par : Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) et Brit Long, MD (@long_brit)
Bienvenue au Coin de la qualité, une série emDocs évaluant les cas difficiles et les domaines potentiels d’amélioration. Les cas décrits ci-dessous sont basés sur les rebonds des urgences, avec tous les détails d’identification retirés, et sont limités à ce qui a été documenté dans le dossier médical.
Cas 1 – Abcès périanal/péridional
Un homme de 45 ans ayant des antécédents médicaux de diabète s’est présenté avec une rougeur, un gonflement et une douleur autour de son rectum. Il n’avait pas de symptômes systémiques tels que fièvre, nausées ou malaise, et ses signes vitaux étaient dans les limites normales. L’examen physique était normal, à l’exception d’un abcès de la taille d’une balle de golf près du rectum. Ses analyses de laboratoire étaient normales. Le service de chirurgie générale a été consulté et a drainé l’abcès au chevet du patient. Ils ont recommandé un suivi en clinique dans une semaine et de laisser sortir le patient avec des antibiotiques.
Le patient revient quelques jours plus tard avec une aggravation de la douleur et un drainage du site. Il avait une plus grande zone de gonflement, et la peau sus-jacente était maintenant pâteuse. L’examen de sa première visite a montré qu’en raison d’une mauvaise communication lors de la signature, le patient avait été déchargé sans antibiotiques. La chirurgie générale a de nouveau été consultée et le patient a été conduit au bloc opératoire. Il a été revu pour des abcès récurrents dus à la formation d’une fistule.
Discussion du cas
Ce cas met en évidence les dangers des handoffs, avec un raté pour la prescription d’antibiotiques. Mais je laisserai cette discussion approfondie pour une autre fois et je me concentrerai plutôt sur les abcès périanaux et périrectaux. Discuter de leur prise en charge semble simple, mais lorsque vous avez un patient en face de vous, ça l’est moins.
Les abcès périanaux commencent par une infection de la glande de la crypte anale, généralement polymicrobienne. Un abcès périanal survient lorsque cette infection se propage jusqu’à la peau périanale, se manifestant par une masse superficielle et sensible près de l’anus. Lorsque l’infection se propage dans un autre espace – intersphinctérien, ischiorectal ou supralésionnel – il en résulte un abcès périrectal1. C’est l’une des rares situations où le toucher rectal est essentiel, car un abcès intersphinctérien ou supralévatorien peut avoir peu ou pas de signes extérieurs mais être palpable au toucher rectal. L’abcès périanal isolé est le seul type d’abcès qui peut être traité de manière adéquate au service d’urgence 2. L’orientation chirurgicale est importante en raison de la formation fréquente de fistules. En effet, il est recommandé de faire l’incision le plus près possible de l’anus afin que si une fistule se forme, elle soit la plus courte possible3. Les abcès périrectaux doivent être drainés par les chirurgiens au bloc opératoire. Comment savoir s’il y en a un ? En général, ces abcès sont associés à des symptômes plus systémiques. L’intersphinctérien et le supralévatorien ne sont pas visibles de l’extérieur, l’imagerie est donc essentielle à la fois pour le diagnostic et pour déterminer l’étendue de l’infection.
Et les antibiotiques ?
Les antibiotiques ne sont pas nécessaires pour les abcès périanaux simples chez les patients en bonne santé. Le bourrage de la cavité de l’abcès n’a pas non plus fait la preuve de son utilité3. Les antibiotiques doivent être administrés aux patients présentant un risque élevé de complications, tels que les patients âgés, les patients diabétiques, les patients immunodéprimés, les cellulites importantes entourant le site et ceux présentant des symptômes systémiques. En fait, certains auteurs préconisent l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse, une consultation chirurgicale et l’admission pour ce groupe2. Est-ce plausible pour tous les patients ? L’imagerie, généralement un CT avec contraste IV, doit être réalisée chez la plupart de ces patients pour déterminer si un abcès périrectal est présent, auquel cas l’admission et le drainage au bloc opératoire sont indiqués. Un patient diabétique ou âgé ne présentant pas de signes systémiques de maladie et bénéficiant d’un bon suivi pourrait sortir de l’hôpital avec des antibiotiques oraux, tels que l’amoxicilline-clavulanate ou la ciprofloxacine/métronidazole1, et des instructions claires pour revenir en cas d’aggravation.
Points à retenir
- Les abcès périanaux simples peuvent être drainés aux urgences avec orientation vers la chirurgie.
- L’inquiétude concernant l’abcès périrectal justifie une imagerie, généralement un scanner avec contraste IV.
- Les abcès périrectaux doivent être drainés au bloc opératoire.
- Donnez des antibiotiques aux patients qui présentent un risque élevé de complications.
Cas 2 – Pneumomédiastin
Une femme de 50 ans atteinte d’une HPM d’un cancer avec métastases pulmonaires s’est présentée avec une douleur thoracique et une dyspnée. Sa fréquence cardiaque était de 112, mais elle avait des signes vitaux autrement normaux, y compris la saturation en oxygène. L’examen physique était sans particularité, à l’exception de la tachycardie, qui était également présente sur l’ECG sous forme de tachycardie sinusale. Elle prenait du rivaroxaban comme prescrit. La CMC, la BMP et la troponine étaient inchangées par rapport à ses valeurs de base. Une CXR a été obtenue en raison de douleurs thoraciques et de dyspnée, et la lecture préliminaire par le résident en radiologie était inchangée par rapport à la CXR précédente, il y a deux semaines. Elle a reçu des médicaments supplémentaires contre la douleur et a été renvoyée chez elle avec un diagnostic de douleur thoracique due à des lésions métastatiques.
Douze heures plus tard, la patiente a été rappelée pour un CXR anormal, à savoir pour la présence d’un pneumomédiastin. Ses signes vitaux et son examen étaient similaires, avec une histoire supplémentaire d’aggravation de la toux obtenue. Des tests ou un traitement supplémentaires doivent-ils être prescrits ? Quelle devrait être la disposition du patient à ce stade ?
Discussion du cas
C’est un autre rappel de regarder toutes vos propres radiographies ! Pour ceux qui sont dans des centres universitaires, vous pouvez avoir plus d’expérience dans la lecture des CXR que le résident de l’équipe de nuit. Le pneumomédiastin peut être spontané ou secondaire à une maladie pulmonaire sous-jacente (p. ex. asthme, MPOC), à un traumatisme, à une tumeur maligne, à une toux prolongée ou à un étouffement, ou à une blessure iatrogène4. Les symptômes typiques sont la douleur thoracique et l’essoufflement, comme en témoigne notre patient, mais l’affection peut également se manifester par des changements de la voix, de l’air sous-cutané et l’insaisissable signe de Hamman – un bruit de craquement lors du cycle cardiaque. Le patient très malchanceux peut présenter des symptômes similaires à ceux d’une tamponnade, car l’air peut comprimer le retour veineux vers le cœur, mais la plupart des patients sont hémodynamiquement stables4.
La lecture radiologique finale suggère une tomographie thoracique si elle est cliniquement indiquée. Est-ce le cas ? Pour cette patiente avec une cause probable de son pneumomédiastin – antécédents de tumeur maligne avec toux fréquente – il est peu probable que des examens supplémentaires soient utiles. Pour un patient dont la cause est traumatique ou dont l’étiologie n’est pas entièrement définie, le scanner aiderait à écarter d’autres problèmes nécessitant une intervention, comme une lésion de l’œsophage5. Si le diagnostic ou la cause n’est pas claire, le CT thoracique peut être utile6.
Le traitement est conservateur. Des analgésiques doivent être fournis pour traiter la douleur, et la suppression de la toux doit être tentée. De plus, il faut conseiller au patient d’éviter les manœuvres de Valsalva. L’oxygénothérapie est souvent administrée pour accélérer l’absorption de l’air médiastinal4. Il n’existe pas de recommandations claires fondées sur des preuves concernant le traitement. Les patients qui ont subi un traumatisme seront probablement admis en observation. Les patients instables nécessitent une consultation en chirurgie thoracique pour une éventuelle VATS, et les patients victimes d’un accident peuvent même nécessiter une thoracotomie4. Spontané, et d’autres patients non traumatiques, peuvent être renvoyés à la maison s’ils sont stables Ceci est une autre occasion pour la prise de décision partagée.
Take Home Points
- Lisez vos propres radiographies.
- Un traitement conservateur est recommandé pour les patients hémodynamiquement stables atteints de pneumomédiastin.
- Envisagez un scanner thoracique en cas de blessure traumatique causant un pneumomédiastin.
Références/lectures complémentaires:
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