Comment gérer l’hypoglycémie

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Auteur

Jill Hill est une infirmière consultante en diabète, Birmingham Community Healthcare Trust.

L’hypoglycémie (faible taux de glucose dans le sang) ou « hypo » est un effet secondaire courant de l’insulinothérapie et de certains hypoglycémiants oraux. Elle est plus fréquente chez les personnes atteintes de diabète de type 1, qui ont, en moyenne, deux épisodes d’hypoglycémie légère par semaine ; 10 % d’entre elles ont un épisode d’hypoglycémie sévère par an (Cryer et al, 2003), contre moins de 5 % des personnes atteintes de diabète de type 2 utilisant l’insuline et moins de 1 % de celles utilisant des sulfonylurées.

Les données de l’essai Diabetes Control and Complications Trial chez les personnes atteintes de diabète de type 1 (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) et de l’étude UK Prospective Diabetes Study chez les personnes atteintes de diabète de type 2 (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) ont démontré une association entre le maintien d’une glycémie bien contrôlée et un risque moindre de complications du diabète. Un contrôle strict de la glycémie, basé sur ces preuves, est l’objectif thérapeutique pour la plupart des personnes diabétiques, mais il augmente le risque d’hypoglycémie pour ceux qui utilisent certains traitements.

Pour beaucoup, le coût de l’hypoglycémie peut être un prix trop élevé à payer pour réduire le risque d’éventuelles complications microvasculaires à long terme telles que la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie. L’hypoglycémie ou sa crainte peut constituer un obstacle à l’obtention d’une glycémie idéale (Alvarez Guisasola et al, 2008).

Qu’est-ce que l’hypoglycémie ?

Il n’y a pas de consensus concernant la définition de l’hypoglycémie mais, pour la pratique clinique quotidienne, « 4 est le plancher » et un taux de glucose inférieur à 4mmol/L chez une personne prenant de l’insuline ou des stimulateurs des cellules bêta (sulfonylurées et régulateurs prandiaux) est trop bas. Certaines personnes peuvent présenter des symptômes d’hypoglycémie lorsque leur glycémie est supérieure à 4 mmol/L ; cela se produit généralement chez les personnes dont le contrôle de la glycémie est mauvais, avec des taux à deux chiffres. Une chute vers la normoglycémie peut entraîner des symptômes d’hypoglycémie, mais il ne s’agit pas d’hypoglycémie.

Pourquoi cela se produit-il ?

Chez une personne non diabétique, la glycémie dominante est constamment surveillée par les cellules bêta productrices d’insuline du pancréas et une quantité appropriée d’insuline est produite. Ainsi, après un repas glucidique contenant des sucres et/ou des amidons, il y a une augmentation de la glycémie car ces aliments sont digérés et décomposés en glucose dans l’intestin et absorbés dans la circulation (Fig 1).

L’augmentation de la glycémie déclenche une réponse des cellules bêta qui produisent une « rafale » d’insuline pour transporter le glucose dans les cellules afin qu’il soit métabolisé en énergie ou dans le foie et les muscles pour qu’il soit transformé en glycogène. Pendant le jeûne, lorsque la glycémie se situe dans la partie inférieure de la fourchette normale, les cellules bêta sont moins stimulées et produisent un petit filet constant d’insuline, qui sert principalement à contrôler la quantité de glucose libérée par le foie. De faibles niveaux d’insuline favorisent la production de glucagon, une autre hormone produite par le pancréas à partir des cellules alpha, qui amène le foie à libérer du glucose.

Chez les personnes non diabétiques, il existe un équilibre entre la production de glucagon, qui provoque une augmentation de la glycémie, et l’insuline, qui abaisse la glycémie. Cela permet de maintenir la glycémie dans la fourchette normale et d’éviter l’hypoglycémie.

Chez une personne diabétique utilisant de l’insuline ou des traitements qui stimulent les cellules bêta à produire de l’insuline, cet équilibre est dépassé et la glycémie peut tomber en dessous de la normale, induisant des signes et des symptômes d’hypoglycémie.

Signes et symptômes

Ces derniers peuvent être classés en autonomes – la « réponse au stress » précoce – et neuroglycopéniques, où la fonction cérébrale et le comportement sont affectés par la diminution de la glycémie. Idéalement, les personnes à risque d’hypoglycémie devraient être capables de reconnaître les premiers symptômes et de se traiter rapidement et de manière appropriée avant que les fonctions cérébrales ne soient affectées. L’apparition des signes et des symptômes est généralement rapide, et les personnes peuvent rapidement perdre connaissance si elles ne sont pas traitées.

Les signes et les symptômes varient selon les individus. Certains ont une « inconscience de l’hypoglycémie » – ils ne présentent aucun symptôme et peuvent perdre conscience sans avertissement. Cela peut être dû à une neuropathie autonome (dommages causés à la circulation microvasculaire des nerfs autonomes par un diabète de longue date) ou à une situation temporaire provoquée par des hypoglycémies fréquentes ou un contrôle strict de la glycémie. Les conducteurs qui n’ont pas conscience de l’hypoglycémie doivent en informer la Driver and Vehicle Licensing Agency et ne pas conduire jusqu’à ce que le problème soit résolu et qu’ils soient suffisamment avertis de l’hypoglycémie imminente pour pouvoir la traiter rapidement. Les signes et symptômes de l’hypoglycémie sont résumés dans l’encadré 1.

Gestion de l’hypoglycémie

L’hypoglycémie est légère lorsque les personnes sont capables de s’auto-traiter et grave lorsqu’elles ont besoin de l’aide d’un tiers ( DCCTRG, 1993). Le but du traitement est de ramener rapidement la glycémie à la cible avant que les effets neuroglycopéniques ne se produisent, mais sans surcompenser et provoquer des glycémies élevées par la suite.

Il faut prendre environ 15 à 20 g de glucides à action rapide par voie orale. Des exemples sont énumérés dans l’encadré 2.

La glycémie doit être vérifiée après environ cinq minutes et le traitement à action rapide doit être répété toutes les 5 à 10 minutes.Le traitement à action rapide doit être répété toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à ce que la glycémie atteigne 4 mmol/L ou plus (ou, si aucun contrôle de la glycémie n’est disponible, jusqu’à ce que les symptômes aient disparu). La personne doit ensuite manger des glucides féculents si elle ne doit pas prendre un repas dans l’heure qui suit.

Si une personne n’est pas en mesure de s’auto-traiter de manière compétente, ces traitements peuvent être administrés par une autre personne. Cependant, si une personne est inconsciente ou incapable d’avaler en toute sécurité, le glucose ne doit pas être administré par voie orale (cela inclut la friction de gel de glucose ou de miel sur l’intérieur de la joue). La priorité n’est pas d’augmenter le taux de glucose dans le sang mais de maintenir des voies respiratoires perméables. Les patients doivent être mis en position de récupération et une assistance médicale ou paramédicale doit être demandée.

Un GlucaGen HypoKit peut être prescrit aux personnes utilisant de l’insuline qui présentent des épisodes fréquents d’hypoglycémie sévère ou qui sont à risque de le faire (Royal Pharmaceutical Society et British Medical Association, 2011). Ces kits contiennent une seringue remplie d’1ml d’eau stérile et un flacon contenant 1mg de glucagon séché. L’eau est insérée dans le flacon afin que le glucagon soit rapidement reconstitué et puisse être injecté par voie intramusculaire ou sous-cutanée par un membre de la famille ou un soignant formé.

Le glucagon a un effet opposé à celui de l’insuline – il augmente la glycémie en mobilisant le glycogène stocké dans le foie. Il faut environ 10 minutes pour qu’il soit efficace et les patients peuvent avoir des nausées et vomir pendant leur récupération. Un glucide à action rapide suivi de quelques glucides amylacés à action plus longue doit être consommé car le foie devra reconstituer ses réserves de glycogène, ce qui pourrait provoquer un autre épisode d’hypoglycémie dans un court laps de temps.

Le glucagon peut ne pas être efficace, en particulier chez les patients atteints d’une maladie du foie ou si l’hypoglycémie est associée à une consommation excessive d’alcool. Si les patients ne se sont pas rétablis au bout de 10 minutes, il faudra administrer 50 ml de glucose à 20 % en perfusion IV dans une grosse veine à l’aide d’une aiguille de gros calibre. Une fois qu’une personne a repris conscience et qu’elle est capable de manger ou de boire un peu de glucides, il n’est généralement pas nécessaire qu’elle soit admise à l’hôpital, sauf si l’hypoglycémie est causée par une sulfonylurée.

Un épisode d’hypoglycémie sévère est susceptible d’affecter considérablement la confiance des personnes dans leur traitement du diabète. Les normes de qualité pour le diabète du National Institute for Health and Clinical Excellence recommandent que toutes les personnes atteintes de cette maladie soient orientées vers une équipe de spécialistes du diabète après un épisode d’hypoglycémie sévère afin de bénéficier de conseils, d’un examen de la médication et d’une éducation (NICE, 2011).

Après avoir traité un épisode d’hypoglycémie, posez la question suivante : pourquoi cela s’est-il produit ? La cause est la quantité d’insuline injectée ou l’effet des hypoglycémiants oraux qui sont plus importants que ceux nécessaires pour la glycémie dominante. Les causes possibles de l’hypoglycémie sont énumérées dans l’encadré 3.

Malheureusement, l’hypoglycémie peut survenir à la suite d’erreurs commises par des professionnels de la santé qui administrent la mauvaise dose. L’Agence nationale pour la sécurité des patients (2010) a publié une alerte et un kit d’apprentissage en ligne sur l’utilisation sûre de l’insuline pour souligner les erreurs courantes commises par une prescription incorrecte de la dose d’insuline. Par exemple, l’utilisation de « u » au lieu de « unités » a donné lieu à un cas où une personne s’est vu injecter 40 unités alors que la dose était écrite comme 4u. L’apprentissage en ligne sur l’utilisation sûre de l’insuline est accessible à l’adresse www.tinyurl.com/safe-use-insulin.

Prévention

Toute personne utilisant un traitement pouvant provoquer une hypoglycémie doit être avertie de ce risque et des circonstances dans lesquelles il peut survenir. Il faut l’informer des signes et des symptômes, lui conseiller d’avoir du glucose sur elle à tout moment et lui donner des instructions sur les traitements permettant d’atténuer l’hypoglycémie. Les personnes doivent être interrogées sur leur compréhension de l’hypoglycémie dans le cadre de leur examen annuel du diabète, et des informations doivent être obtenues concernant tout épisode, par exemple, de vertiges ou de transpiration qui pourrait être une hypoglycémie non reconnue.

Il existe plusieurs traitements oraux et injectables pour le contrôle de la glycémie qui ne stimulent pas la production d’insuline comme le font les sulfoylurées et, par conséquent, ont un faible risque d’induire une hypoglycémie. Il s’agit notamment de la pioglitazone, des inhibiteurs de la DPP1V et des mimétiques du GLP-1. Ces agents alternatifs peuvent être préférables, notamment chez les personnes qui conduisent régulièrement ou les personnes âgées chez qui un épisode d’hypoglycémie peut avoir des effets particulièrement dévastateurs.

Conclusion

L’hypoglycémie est fréquente et peut survenir chez les personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 qui utilisent de l’insuline ou des médicaments oraux qui stimulent la production d’insuline. Les infirmières peuvent contribuer à la prise en charge de cette affection en veillant à ce que les personnes à risque soient conscientes des symptômes, qu’elles aient toujours du glucose sur elles et qu’elles sachent comment traiter rapidement l’hypoglycémie avant que l’hypoglycémie n’affecte les fonctions cérébrales.

Des directives nationales utiles pour les circonstances spécifiques de la prise en charge hospitalière sont disponibles dans NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, accessible à l’adresse www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.