Considérations pour la prise en charge des grossesses extra-utérines interstitielles : deux rapports de cas

Cas 1

Une femme blanche de 28 ans gravida 1 para 0 avec des antécédents médicaux significatifs pour le syndrome des ovaires polykystiques et des antécédents de pontage gastrique laparoscopique, s’est présentée à notre service d’urgence avec des saignements vaginaux. Elle a déclaré avoir utilisé du citrate de clomifène et était enceinte de 8 semaines et 6 jours lors de ses dernières menstruations. Elle a subi un examen pelvien bénin. Son taux de bêta-hCG était de 39 745 mIU/mL. Une échographie transvaginale a révélé un sac gestationnel situé de façon excentrée avec 3 mm de myomètre dans la cornu postérieure gauche. Un sac vitellin et un embryon d’une longueur couronne-croupe (LCC) de 6,2 mm ont également été vus, mais aucune activité cardiaque fœtale n’a été démontrée. Les diagnostics de perte de grossesse précoce probable (EPL) et de localisation interstitielle de la grossesse ont été expliqués à la patiente. Comme il s’agissait d’une grossesse très désirée, elle a refusé toute intervention et a opté pour une prise en charge ambulatoire. Une échographie de suivi 48 heures plus tard a montré un LCR de 7 mm sans activité cardiaque et 3 mm de myomètre dans la zone d’épaisseur, en arrière du sac. Le diagnostic d’EPL d’une grossesse interstitielle basé sur un LCR >7 mm sans activité cardiaque fœtale a été discuté avec elle. Elle a été conseillée sur toutes les options de traitement disponibles, y compris l’expectative et le traitement médical. Elle a choisi de procéder à une prise en charge chirurgicale et a donné son consentement pour les procédures potentielles suivantes : examen sous anesthésie, dilatation et curetage (D&C), laparoscopie diagnostique, éventuellement laparoscopie opératoire, éventuellement laparotomie exploratoire, éventuellement résection du coin cornual avec salpingectomie, et éventuellement hystérectomie. Elle a été informée que le D&C n’est pas la modalité de traitement standard pour les grossesses interstitielles. Cependant, après qu’un spécialiste du planning familial et un radiologue aient examiné ses images, il a été estimé que l’aspect inférieur du sac pourrait être accessible avec une canule inclinée vers la cornue. Puisqu’il s’agissait d’un LPE, le méthotrexate n’a pas été proposé avant l’intervention car il n’y avait aucune preuve indiquant qu’il faciliterait le retrait.

La confirmation laparoscopique de sa grossesse interstitielle a d’abord été effectuée pour s’assurer qu’aucune rupture interstitielle intermédiaire ne s’était produite. La laparoscopie a révélé que la corne gauche de son utérus était mince et tendue avec un sac gestationnel ; un grand vaisseau sanguin a été vu recouvrant la corne (Fig. 1). Le col de l’utérus a ensuite été dilaté à 7 mm et une canule flexible de 7 mm a été placée juste en dessous du sac gestationnel sous guidage échographique direct. Une aspiration manuelle a été effectuée et le POC a été retiré en deux passages. Ensuite, son utérus est apparu complètement normal sur la visualisation laparoscopique (Fig. 1). Elle a bien toléré la procédure et a été renvoyée chez elle le même jour sans autres complications. La pathologie était cohérente avec le POC. Les bêta hCG postopératoires ont été contrôlées chaque semaine jusqu’à ce qu’elles soient <5 mIU/mL.

Cas 2

Une femme de 33 ans gravida 3 para 1021 (une grossesse à terme, aucune grossesse prématurée, une grossesse extra-utérine et une fausse couche spontanée, Une femme hispanique de 33 ans, gravida 3 para 1021 (une grossesse à terme, pas de grossesse prématurée, une grossesse extra-utérine, une fausse couche spontanée et un enfant vivant), ayant des antécédents de grossesse extra-utérine cornu précédemment diagnostiquée dans un utérus unicornu, s’est présentée pour une évaluation et un traitement d’une POC persistante suspectée dans le cornu gauche d’un utérus unicornu. Ses antécédents de grossesse sont remarquables : elle a accouché par voie vaginale à terme sans complication et a déjà fait une fausse couche au début du premier trimestre, qui a été prise en charge par une méthode d’expectative. Elle n’avait pas d’autres antécédents médicaux ou chirurgicaux significatifs. On lui a diagnostiqué une grossesse interstitielle gauche et elle a été traitée par méthotrexate systémique, avec un total de quatre doses. Étant donné son désir de concevoir à nouveau, elle a subi une échographie gynécologique, qui a révélé la persistance d’un sac gestationnel et d’un pôle fœtal dans la corne gauche, malgré de multiples valeurs de confirmation de l’hCG <5. Elle était asymptomatique mais a été orientée vers le service d’endocrinologie de la reproduction pour la gestion de cette masse résiduelle étant donné son désir d’essayer de concevoir à nouveau et la possibilité d’utiliser la technologie de reproduction assistée dans les cycles futurs. L’échographie a révélé un sac gestationnel dans le cornu gauche mesurant 10×7 mm avec une échogénicité musculaire réactive généralisée entourant le sac et un pôle fœtal mesurant 6,2 mm (Fig. 2). Les résultats échographiques suggéraient que ces POC persistants seraient accessibles par aspiration D&C sur la base de sa continuité avec la bande endométriale à l’échographie.

On lui a conseillé les options suivantes : poursuite de l’expectative avec surveillance échographique en série étant donné qu’il n’y a pas de preuve connue que la persistance du POC puisse entraîner une rupture utérine, et chirurgie. Elle a choisi de procéder à un traitement chirurgical définitif étant donné son désir de concevoir et la nature potentiellement catastrophique d’une rupture utérine dans son utérus unicornu. L’échographie transvaginale et transabdominale peropératoire a de nouveau confirmé la persistance d’une grossesse interstitielle gauche avec POC dans l’endomètre décidualisé environnant. Un spécialiste du planning familial a été consulté pour ce cas. Une aspiration D&C a d’abord été tentée. Une canule flexible de 7 mm a été insérée dans le fundus sous guidage échographique transvaginal. Il n’a pas été possible d’accéder à la cornu gauche malgré de multiples tentatives avec guidage échographique transabdominal et transvaginal. L’hystéroscopie a ensuite été réalisée à l’aide d’un hystéroscope opératoire Karl Storz de 5 mm avec une lentille de 2,9 mm à 30°, une gaine de 5 mm et un port opératoire de 5 Fr avec une solution saline normale comme milieu de distension. Lors de l’entrée de l’hystéroscope dans son utérus, un ostium tubaire a été identifié. Cependant, aucun POC brut n’a été visualisé dans sa cavité utérine. Ensuite, un dispositif de canulation cornu Novy™ (Cook Medical) a été passé par hystéroscopie dans la région cornuale gauche sous guidage hystéroscopique et échographique (Fig. 3). Bien que le dispositif ait été canulé avec succès dans le cornu gauche, aucun tissu n’a pu être aspiré (Fig. 4). En tant qu’alternative destinée à saisir et à retirer le POC, une pince de préhension Tricep™ extra-forte à dents crochues (Boston Scientific) avec une gaine de 3.0-Fr et une longueur utile de 120-cm (panier de récupération de calculs urologiques) a été suggérée sur la base de procédures cornuales antérieures avec un dispositif similaire . Ce dispositif a été placé dans le cornu gauche sous guidage hystéroscopique et échographique (Fig. 3) ; il a été ouvert et fermé dans la région du cornu à plusieurs reprises. Les tissus fibreux denses ont été saisis et retirés avec un POC visible. Cette opération a été répétée plusieurs fois de manière similaire. Des pinces hystéroscopiques Karl Storz 5-Fr ont également été utilisées pour saisir les tissus sortant de cette cornue à plusieurs reprises (Fig. 5). À la fin du cas, l’échographie a révélé la résolution de la réaction déciduale myométriale avec le retrait du POC persistant (Fig. 2). La sécurité a été assurée pendant le cas avec une visualisation hystéroscopique constante ; l’échographie transabdominale a également été utilisée pour assurer une excellente visualisation à tout moment. La laparoscopie n’a pas été nécessaire dans ce cas en raison de la visualisation combinée par hystéroscopie et échographie pendant le traitement. La patiente a été informée que la résolution de la persistance du POC à l’échographie et à l’hystéroscopie diminuait le risque de rupture utérine, mais elle a été mise en garde contre le risque continu de rupture. L’examen pathologique a révélé des fragments de villosités choriales et de caduque nécrosés. Elle a été renvoyée chez elle le même jour et a eu une évolution postopératoire sans complication. La bêta hCG postopératoire a été mesurée à nouveau et était <5 mIU/mL.

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