Titre de l’article : Penser en dehors de la case : considérer le genre dans le syndrome de Klinefelter et 47, XXY
Auteurs : A.S. Herlihy, L. Gillam
Date de publication : Mars 2011
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
Journal international d’andrologie ｪ 2011 Académie européenne d’andrologie, 1-2
Une condition génétique commune affectant les hommes, le syndrome de Klinefelter (KS), est souvent décrit comme « le syndrome oublié ».Bien que la prévalence du KS ait été estimée à 1 sur 450 (Herlihy et al, sous presse), entre 50 et 70 % des hommes ne sont jamais diagnostiqués (Bojesen et al., 2003). Klinefelter et al., 1942, ont décrit pour la première fois le KS comme un syndrome chez l’homme, caractérisé par une grande taille avec des proportions corporelles eunucoïdes, une gynécomastie, de petits testicules, un hypogonadisme, une azoospermie et des taux de FSH élevés (Klinefelter et al., 1942). La cause de ce syndrome a été identifiée 17 ans plus tard comme étant un chromosome X supplémentaire chez les mâles, entraînant un caryotype 47, XXY (Jacobs & Strong,1959). Depuis lors, il y a eu de nombreuses avancées dans la recherche concernant les aspects biomédicaux du KS, en plus des caractéristiques cognitives et neuropsychologiques,permettant une meilleure compréhension de la variété de difficultés comportementales, d’apprentissage et psychologiques qui peuvent être présentes (Bojesen & Gravholt, 2007).
Nous avons récemment terminé une étude examinant l’impact psychosocial du KS (Herlihy et al, données non publiées).Le matériel de recrutement appelait les hommes adultes diagnostiqués avec le KS à tout âge, mais maintenant âgés de 18 ans et plus.Notre critère d’inclusion était tout individu qui avait un caryotype composé de plus d’un chromosome X et d’un seul chromosome Y (par exemple XXY, XXXY), y compris les variations en mosaïque (par exemple XY⁄ XXY) et ceux avec un trouble du développement sexuel testiculaire XX, mais excluant ceux avec une lignée cellulaire féminine (par exemple XX⁄ XXY). Cela semblait à l’époque constituer une sous-population clairement définie ; cependant, il est vite apparu que les choses n’étaient pas si simples.
Au cours de notre période de recrutement, de novembre 2008 à décembre 2009, un certain nombre de demandes de renseignements nous sont parvenues, certaines de la part de cliniciens, mais surtout du groupe de soutien Organisation Intersex International Australia Ltd. Recherchions-nous uniquement des participants masculins XXY ? Ou étions-nous également intéressés par des participants XXY de sexe féminin, intersexués ou du moins ne s’identifiant pas comme des hommes ? Cela a d’abord causé une certaine inquiétude au sein de l’équipe de recherche – nous n’avions certainement pas l’intention d’exclure toute personne ayant des chromosomes XXY, quelle que soit son identité de genre, et nous n’avions pas conscience de la possibilité que cela se produise, en supposant que tous les individus XXY sont des hommes.
Cependant, aucun des professionnels de la santé impliqués dans la planification de cette étude n’avait rencontré cela auparavant et cela n’avait donc pas été soulevé comme une possibilité. En outre, il y avait, et il y a toujours, très peu de preuves dans la littérature concernant la prévalence des individus non-mâles parmi ceux qui ont un caryotype XXY. Les informations disponibles concernent généralement un caryotype XXY associé à une variation génétique supplémentaire, telle qu’une mutation du gène du récepteur des androgènes (Girardin et al., 2009). Les études de suivi des individus XXY diagnostiqués dans le cadre d’enquêtes de dépistage néonatal suggèrent que la quasi-totalité de ces bébés seront phénotypiquement masculins et s’identifieront comme tels. Cependant, bien qu’il ne s’agisse probablement que d’une petite minorité, les personnes atteintes de XXY qui ne s’identifient pas comme étant de sexe masculin existent bel et bien, et un certain nombre d’organisations intersexes signalent plus d’une poignée de personnes s’identifiant comme étant de sexe féminin ou non de sexe masculin et ayant un caryotype XXY.En fin de compte, on ne sait toujours pas quelle proportion des personnes nées avec un caryotype XXY s’identifiera comme étant de sexe féminin, intersexe ou autre. Cela nous a poussés à examiner attentivement la définition de KS et de XXY, non seulement dans le cadre de notre propre recherche, mais aussi en termes de prestation de soins de santé pour ces personnes.
D’après notre expérience, tant dans la recherche que dans la pratique clinique, les deux termes – KS et XXY – sont presque toujours utilisés de manière interchangeable. Pourtant, les demandes d’étude que nous avons reçues ont mis en évidence une question intéressante : Faut-il faire une distinction entre XXY et KS ? Les hommes diagnostiqués KS ont généralement un caryotype XXY, ou une variation de celui-ci. Cependant, peut-être que toutes les personnes ayant un caryotype XXY ne devraient pas être diagnostiquées KS. Le KS définit des caractéristiques qui ne sont inhabituelles que si elles se retrouvent chez un homme. Les symptômes courants, tels qu’un faible taux de testostérone et le développement des seins, ne sont pas des caractéristiques (ou symptômes) inattendus s’ils sont identifiés chez une femme. Par conséquent, pour un individu avec un caryotype XXY qui ne s’identifie pas comme un homme, le KS peut ne pas être un diagnostic approprié.
Cette ligne de pensée peut même être étendue aux individus qui s’identifient comme des hommes, mais dont le concept de masculinité peut ne pas s’aligner sur celui de leur professionnel de santé ou sur les normes sociétales. Par exemple, prenons deux individus avec un caryotype XXY, l’un qui s’identifie clairement comme un homme, l’autre qui ne s’identifie pas comme une femme, mais qui considère son développement mammaire comme une partie de ce qu’il est, et non comme un symptôme. Dans ces exemples, le KS est un diagnostic approprié pour la première personne, mais peut ne pas l’être pour la seconde.
Pour fournir aux patients les soins et les traitements les plus appropriés, il est important de comprendre ces différences potentielles parmi les personnes diagnostiquées avec un caryotype XXY.Le rôle du traitement de remplacement de la testostérone dans le KS international présente de nombreux avantages, tant médicaux que psychosociaux (Simpson et al., 2003). Pour certains hommes, en particulier ceux qui ne se sont pas complètement virilisés à la puberté, il peut s’agir d’un traitement qui change la vie. Cependant, la réalité est qu’il peut ne pas convenir à tout le monde, et en particulier aux individus qui ne se considèrent pas comme des femmes, mais qui ne souhaitent pas non plus être plus « masculins ». Si l’on peut faire valoir que le choix de ne pas suivre un traitement à la testostérone pourrait avoir un certain nombre de conséquences médicales négatives à long terme (Bojesen& Gravholt, 2007 ; Maggi et al., 2007), ce n’est peut-être pas la considération la plus importante pour ceux qui ont l’impression qu’on leur administre des médicaments pour les changer en une personne qu’ils ne se sentent pas être.
Cette situation est peu susceptible de poser des problèmes majeurs aux spécialistes de la fertilité, qui voient généralement des hommes dans des relations hétérosexuelles qui cherchent des conseils en matière de reproduction. Cependant, il est possible que tous les individus, en particulier ceux qui sont diagnostiqués en dehors de ce contexte, ne s’identifient pas aux notions typiques de genre, d’identité sexuelle et donc, de masculinité(Noble, 2003). Au fur et à mesure que l’on prend conscience de la présence du KS et d’autres variations des chromosomes sexuels, il peut devenir plus important que ces distinctions soient claires, et que le spectre des variations humaines possibles soit reflété dans les informations médicales mises à la disposition des familles et du grand public. Il y a deux raisons à cela : la première est que les personnes atteintes de XXY qui ne s’identifient pas comme des hommes ne sont pas considérées comme « bizarres », et que la prise de décision éclairée concernant le régime de traitement le plus approprié pour elles est encouragée. La deuxième raison est que les hommes atteints de KS ne luttent pas constamment pour contester les croyances selon lesquelles ils sont intersexués, ou à moitié féminins, ce qui est un message commun parmi les rapports des médias, et peut être une source d’incertitude, de stress et de honte pour ces hommes (Herlihy et al., données non publiées).
En fin de compte, nous avons décidé que le but de notre recherche était d’examiner le KS en tant que condition génétique affectant les hommes, et pas seulement le caryotype XXY, qui peut se manifester de différentes manières pour un petit nombre de personnes. En raison du peu de preuves dans la littérature pour guider les cliniciens quant aux profils de genre des personnes atteintes de XXY, la meilleure pratique consiste à aborder chaque patient avec un esprit ouvert (Gillam et al.,2010). Toutefois, cette question mérite d’être approfondie : Les personnes ayant un caryotype XXY qui ne s’identifient pas comme étant de sexe masculin devraient-elles être considérées comme ayant un syndrome de KS ? En outre, comment les personnes ayant un caryotype XXY qui s’identifient comme étant de sexe masculin, mais qui ne souhaitent pas devenir plus masculines, devraient-elles être informées des conséquences possibles d’une déficience en testostérone à vie, tout en respectant le choix du patient ? Il s’agit d’un domaine de l’endocrinologie qui bénéficierait d’une discussion plus approfondie et d’un recueil de l’expérience clinique. Des recherches sur la gamme de caryotypes et leurs éventuels phénotypes correspondants, en plus des difficultés actuelles rencontrées par ces personnes, seraient bénéfiques.
Source de financement et déclaration de divulgation A. S. Herlihy est soutenu par un financement du National Health and Medical Research Council of Australia. L. Gillamest soutenu par un financement de la Fondation de l’hôpital royal des enfants. Les auteurs n’ont rien à divulguer.A. S. Herlihy* et L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic.,Australia,Department of Obstetrics & Gynaecology,Monash University, Clayton, Vic., Australia,Andrology Australia, Clayton, Vic.., Australie, Institut de recherche médicale Prince Henry, Clayton, Vic., Australie, -Centre de santé &société, Université de Melbourne, Parkville,Vic., Australie et **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Australie
Bojesen A & Gravholt CH. (2007) Le syndrome de Klinefelter dans la pratique clinique. Nat Clin Pract Urol 4, 192-204.
Bojesen A, Juul S & Gravholt CH. (2003) Prévalence prénatale et postnatale du syndrome de Klinefelter : une étude de registre national. J Clin Endocrinol Metab 88, 622-626.
Gillam L, Hewitt J & Warne G. (2010) Principes éthiques pour la gestion des nourrissons présentant des troubles du développement sexuel.
Horm Res Paediatr 2010 ; doi : 10.1159/000316940.Girardin CM, Deal C, Lemyre E, Paquette J, Lumbroso R, Beitel LK,Trifiro MA & Van Vliet G. (2009) Études moléculaires d’un patient présentant une insensibilité complète aux androgènes et un caryotype 47, XXY.
J Pediatr 155, 439-443.
Herlihy AS, McLachlan R, Cock M & Halliday J. (2010) La prévalence et les taux de diagnostic du syndrome de Klinefelter : une comparaison australienne.Sous presse.
Jacobs PA & Strong JA. (1959) Un cas d’intersexualité humaine ayant un mécanisme possible de détermination du sexe XXY. Nature 183, 302-303.
Klinefelter H, Reifenstein E &Albright F. (1942) Syndrome caractérisé par une gynécomastie, une aspermatogenèse sans a-leydigsme et une sécrétion accrue de l’hormone folliculo-stimulante. J Clin EndocrinolMetab 2, 8
Maggi M, Schulman C, Quinton R, Langham S & Uhl-Hochgraeber K.(2007) Le fardeau du syndrome de déficience en testostérone chez les hommes adultes : impact économique et qualité de vie. J Sex Med 4, 1056-1069.
Noble M (2003) Représentations du syndrome de Klinefelter (révisé2010). Accessible à partir de http://oiiaustralia.com/media/articles/representations-klinefelter-syndrome/.
Simpson JL, De La Cruz F, Swerdloff RS, Samango-Sprouse C, SkakkebaekNE, Graham JM Jr et al. (2003) Syndrome de Klinefelter : expansion du phénotype et identification de nouvelles directions de recherche. GenetMed 5, 460-468.