Comment se produit la transmission par aérosol ?
Un deuxième sujet de controverse consiste à savoir si les agents pathogènes peuvent être aérosolisés et transmis par inhalation. Le NIOSH définit les aérosols comme une suspension de minuscules particules ou gouttelettes dans l’air. La transmission par aérosol a été définie comme la transmission de personne à personne d’agents pathogènes par l’air au moyen de l’inhalation de particules infectieuses. Les particules d’une taille allant jusqu’à 100 μm sont considérées comme inhalables (inspirables). Ces particules aérosolisées sont suffisamment petites pour être inhalées dans l’oronasopharynx, les plus petites, de taille respirable (par exemple, < 10 μm) pénétrant plus profondément dans la trachée et le poumon (Figure). Les aérosols sont émis non seulement par les » procédures générant des aérosols « , mais peuvent également être transmis chaque fois qu’une personne infectée tousse, éternue, parle ou expire. Les agents pathogènes transmis par les aérosols respiratoires peuvent se déplacer à courte ou longue distance de la source en fonction de la taille et de la forme des particules, de la vitesse initiale (par exemple, toux vs expiration) et des conditions environnementales (par exemple, humidité, flux d’air).
Figure. Régions de dépôt de l’appareil respiratoire pour les différentes tailles de particules. D’après Roy CJ, Milton DK. N Engl J Med. 2004;350:1710-1712. Copyright Massachusetts Medical Society. Utilisé avec la permission.
La question de savoir si les virus de la grippe peuvent être transmis par les aérosols respiratoires a été une question centrale dans l’argument sur l’EPI approprié pour la grippe. Les preuves ne seront pas examinées dans ce commentaire ; cependant, le CDC, l’Institute of Medicine et d’autres chercheurs ont constaté que la grippe peut être transmise par l’inhalation d’aérosols infectieux.
Transmission par gouttelettes vs transmission par voie aérienne
La mise à jour 2007 du guide de prévention des infections du CDC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) définit la transmission par gouttelettes comme une forme de transmission par contact dans laquelle les gouttelettes respiratoires porteuses d’agents pathogènes infectieux transmettent l’infection lorsqu’elles se déplacent directement des voies respiratoires de l’individu infectieux vers des surfaces muqueuses sensibles (muqueuse nasale, conjonctives et, moins fréquemment, la bouche) d’un receveur, « généralement sur de courtes distances, nécessitant une protection faciale ». »
Pour les maladies classées comme étant transmises par la voie des gouttelettes, des masques chirurgicaux sont recommandés pour protéger la bouche et le nez. Le guide indique également que, bien que 5 µm ait traditionnellement été défini comme le point de rupture de la taille des particules distinguant les particules plus grandes (transmission par gouttelettes) des particules plus petites (transmission par voie aérienne), les observations de la dynamique des particules ont démontré qu’une gamme de tailles de gouttelettes, y compris celles dont le diamètre est de 30 μm ou plus, peut rester en suspension dans l’air. Le virus de la grippe est un exemple d’agent pathogène transmis par la voie des gouttelettes.
Les directives de l’HICPAC définissent la transmission par voie aérienne comme la dissémination soit de noyaux de gouttelettes en suspension dans l’air, soit de petites particules de taille respirable contenant des agents infectieux qui restent infectieux dans le temps et à distance. Il indique que les micro-organismes transportés de cette manière peuvent être dispersés sur de longues distances par les courants d’air et peuvent être inhalés par des personnes sensibles qui n’ont pas eu de contact direct avec (ou ne se sont pas trouvées dans la même pièce que) l’individu infectieux.
En outre, la prévention de la propagation des agents pathogènes par voie aérienne nécessite l’utilisation de systèmes spéciaux de traitement de l’air et de ventilation, tels que les chambres d’isolement des infections aéroportées (AIIR) pour contenir puis éliminer en toute sécurité les agents infectieux. En plus des chambres d’isolement des infections aéroportées, il est recommandé aux professionnels de la santé qui entrent dans une chambre d’isolement des infections aéroportées de porter une protection respiratoire de niveau N95 ou supérieur, certifiée par le NIOSH, afin de prévenir l’acquisition d’agents infectieux par voie aérienne. Mycobacterium tuberculosis est cité comme exemple d’agent pathogène transmis par voie aérienne.
En dépit de la distinction faite entre la transmission par gouttelettes et la transmission par voie aérienne, les connaissances actuelles sur les aérosols indiquent qu’il n’y a pas de ligne claire différenciant la transmission par gouttelettes et la transmission par voie aérienne, telles qu’elles sont actuellement définies, sur la base de la taille des particules. La toux, les éternuements, la parole, l’expiration et certaines procédures médicales génèrent des particules respiratoires de tailles très diverses — pas seulement de très grosses gouttelettes qui se projettent directement sur les surfaces muqueuses ou tombent sur le sol. En outre, les particules commencent à s’évaporer et deviennent plus petites immédiatement après leur émission, et les particules allant de très petites jusqu’à 100 μm peuvent être inhalées par les personnes se trouvant à proximité de la source (figure).
Dans le paradigme actuel de contrôle des infections, la transmission par voie aérienne est synonyme de transmission à longue distance d’agents pathogènes qui peuvent être inhalés et qui nécessitent un traitement spécial de l’air pour être contenus. Cela contraste avec la transmission par gouttelettes, dans laquelle on pense que les particules infectieuses sont déposées sur une muqueuse, ne sont pas inhalées et ne nécessitent pas de manipulation spéciale de l’air. Cependant, l’association entre l’exposition aux gouttelettes et l’infection est confondue avec l’exposition par inhalation, car le contact étroit avec des personnes infectieuses permet l’exposition aux gouttelettes mais maximise également l’exposition par inhalation. Par conséquent, il est incorrect de conclure que parce que la transmission à longue distance de l’infection n’est pas observée, un agent pathogène est transmis uniquement par la voie des gouttelettes.
L’absence de transmission à longue distance, comme cela a été démontré pour la tuberculose et la rougeole, ne signifie pas qu’un agent pathogène ne peut pas être transmis par inhalation. Tels qu’ils sont actuellement définis, les termes « gouttelette » et « transmission par voie aérienne » sont inadéquats pour décrire la transmission par inhalation d’aérosols à courte portée.