Abstract
Contexte. La pancréatite auto-immune (PIA) est une maladie inflammatoire chronique atypique du pancréas qui semble impliquer des mécanismes auto-immuns. Ces dernières années, la PIA s’est présentée comme une nouvelle entité clinique avec ses présentations pancréaticobiliaires et systémiques protéiformes. Sa pathologie unique, le chevauchement des caractéristiques cliniques et radiologiques et l’absence de marqueurs sérologiques favorisent la position unique de la maladie. Nous rapportons un cas de pancréatite auto-immune diffuse de type 1 avec ictère obstructif traité par sphinctérotomie biliaire, pose de stent et corticostéroïdes. Une femme caucasienne de 50 ans s’est présentée à notre hôpital avec des douleurs épigastriques, des nausées, des vomissements et un ictère. Le bilan a montré une élévation des tests de la fonction hépatique (TFH) suggérant un ictère obstructif, la MRCP a montré un pancréas anormal d’aspect diffus avec perte des contours lobulés normaux, et le taux d’anticorps IgG4 était de 765 mg/dL. L’EUS a révélé un parenchyme pancréatique diffus, hypoéchogène et arrondi avec une sténose du canal biliaire commun (CBD) distal et une dilatation du CBD proximal et du canal hépatique commun (CHD). La CPRE a montré un rétrécissement étroit du CBD moyen et distal qui a nécessité une dilatation, une sphinctérotomie et la mise en place d’une endoprothèse qui a conduit à une amélioration significative des symptômes et du taux de bilirubine. Sur la base des résultats cliniques, radiologiques et immunologiques, un diagnostic définitif de PIA a été posé. La patiente a été mise sous prednisone 40 mg/jour et elle a répondu cliniquement en 4 semaines.
1. Introduction
En 1961, Sarles et al. ont décrit pour la première fois une série de cas de pancréatite inhabituelle associée à un ictère obstructif et à une hyper-globulinémie. Cependant, ce n’est qu’en 1995 que Yoshida et al. ont parlé de pancréatite auto-immune pour décrire un cas de pancréas élargi de façon diffuse avec un canal pancréatique rétréci de façon irrégulière qui était associé sérologiquement à une hyper-g-globulinémie, à une positivité aux anticorps antinucléaires et à une sensibilité au traitement par stéroïdes.
Cliniquement, la PIA est caractérisée par des symptômes protéiformes qui ont de nombreuses caractéristiques en commun avec le cancer du pancréas. Ces symptômes comprennent des douleurs abdominales, un ictère obstructif, une perte de poids, une stéatorrhée, un diabète sucré (DS) d’apparition récente et des taux élevés de marqueurs tumoraux sériques. Hardacre et al. ont rapporté dans leur étude institutionnelle unique qu’environ 2,5 % des pancréatoduodénectomies ont été réalisées chez des patients atteints de PIA après un diagnostic erroné de cancer du pancréas. Comme le PIA répond extrêmement bien à la stéroïdothérapie, il est de la plus haute importance de le différencier du cancer du pancréas pour éviter une laparotomie ou une résection pancréatique inutile. Le PIA est fréquemment associé à d’autres maladies auto-immunes systémiques, comme la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, la sarcoïdose et les maladies inflammatoires de l’intestin.
Le diagnostic du PIA est un défi car il imite étroitement le cancer du pancréas. Nous rapportons également le cas d’une femme caucasienne de 50 ans qui a présenté des douleurs épigastriques, des nausées, des vomissements et un ictère. Le bilan ultérieur a révélé que le PIA était l’étiologie de ses symptômes, et elle a été traitée efficacement avec des stéroïdes.
2. Présentation du cas et gestion
Une femme caucasienne de 50 ans s’est présentée à notre hôpital avec une durée de 2 jours de douleur épigastrique, de nausées, de vomissements et d’ictère. Son examen physique était sans particularité à l’exception d’un ictère scléral. L’examen abdominal a révélé une sensibilité épigastrique sans rebond. Les analyses de laboratoire ont révélé un taux d’hémoglobine de 12,9 g/dl, un nombre de globules blancs de 9,6/μl, une lipase sérique de 109 U/l, une amylase sérique de 10 U/l et une bilirubine totale de 10,6 mg/dl (fractions directe et indirecte de 8 mg/dl et 2,6 mg/dl, respectivement). Ses enzymes hépatiques étaient élevées (aspartate aminotransférase 110 U/L, alanine aminotransférase 131 U/L et phosphatase alcaline 389 U/L). Les tests de dépistage de l’hépatite A, B et C sont négatifs et le patient présente un taux élevé d’immunoglobuline IgG Ab de 765 mg/dl. Compte tenu de ces résultats de laboratoire et de la présentation clinique, une MRCP a été demandée et a montré un pancréas anormal d’aspect diffus et élargi avec une perte des contours lobulés normaux. Le parenchyme pancréatique présente un hypo-rehaussement diffus, avec un hypo-rehaussement focal dans la tête, le corps distal et la queue du pancréas (Figure 1). Au vu de sa présentation clinique avec une jaunisse qui s’aggravait et des résultats de la MRCP, une échographie endoscopique (EUS) a été réalisée et a révélé un parenchyme pancréatique diffus, hypoéchogène et arrondi avec une sténose du canal biliaire commun (CBD) distal et une dilatation du CBD proximal et du canal hépatique commun (CHD) (Figure 2). La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) a montré une sténose étroite du CBD médian et distal qui a nécessité une dilatation, une sphinctérotomie et la mise en place d’une endoprothèse qui a considérablement amélioré ses symptômes cliniques et son taux de bilirubine (Figure 3). Elle a commencé à recevoir une dose progressive de 40 mg/jour de prednisone et 4 semaines après le traitement, elle s’est améliorée cliniquement et radiologiquement. Notre capacité à reconnaître le PIA et à le différencier de l’adénocarcinome pancréatique est aidée par l’utilisation de critères de consensus internationaux.
(a)
(b).
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(a)
(b)
(c)
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(a) Rétrécissement du canal cholédoque
(b) Rétrécissement du canal pancréatique principal
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(c) Endoprothèse dans le canal cholédoque
(d) Endoprothèse dans le canal pancréatique principal
(a) Rétrécissement du canal biliaire commun(b) Rétrécissement du canal pancréatique principal
(b) Rétrécissement du canal pancréatique principal
(c) Endoprothèse dans le canal biliaire commun(d) Endoprothèse dans le canal pancréatique principal
(d) Stent dans le canal pancréatique principal
3. Discussion
La pancréatite auto-immune est une maladie rare avec un taux d’incidence beaucoup plus faible que son principal diagnostic différentiel, le cancer du pancréas. L’incidence et la prévalence globales ne sont toujours pas claires en raison du manque d’études prospectives sur l’histoire naturelle. Des séries d’études japonaises ont rapporté que la prévalence de la pancréatite auto-immune se situait entre 5 et 6 % de tous les patients souffrant de pancréatite chronique, dont 6-8 % (0,82 pour 100 000) avaient subi une résection pancréatique pour un cancer présumé du pancréas. De plus, au cours des deux dernières décennies, le nombre de rapports de pancréatite auto-immune dans la littérature médicale a augmenté ; cependant, le nombre total de patients reste relativement faible. Bien que cette entité clinique ait été initialement bien décrite au Japon, une prise de conscience croissante de cette affection a conduit à des rapports dans le monde entier. Hamano et al. ont signalé que les taux sériques d’IgG4 étaient spécifiquement élevés chez les patients japonais atteints de PIA ; cependant, dans d’autres séries de cas rapportés par Hirano et al. et Pezzilli et Corinaldesi , une augmentation des taux d’IgG4 dans les cohortes de PIA a également été confirmée dans les pays occidentaux et orientaux. Bien que la pathogénie de la maladie soit inconnue, les données actuelles suggèrent fortement qu’un processus auto-immun a été impliqué. Contrairement à la plupart des maladies auto-immunes, la PIA a une prédominance masculine, avec un ratio homme/femme de 2/1. Le pic d’âge d’apparition se situe dans les sixième et septième décennies.
Les résultats histopathologiques caractéristiques chez les patients atteints de PIA comprennent une infiltration dense de lymphocytes T, de plasmocytes IgG4-positifs, une fibrose storiforme et une phlébite oblitérante dans le pancréas ; cette forme est appelée pancréatite sclérosante lymphoplasmatique (LPSP). Dernièrement, des études récentes ont fourni des preuves qu’il existe un autre sous-type de PIA avec des résultats histologiques différents, appelé pancréatite idiopathique ductocentrique (PIDC), qui est plus répandu en Europe et aux États-Unis. Des études récentes ont montré un consensus sur le fait que le LPSP et l’IDCP sont considérés comme deux sous-types distincts de PIA, et il a été proposé que le LPSP soit appelé « PIA de type 1 » et l’IDCP « PIA de type 2 » .
En 2011, un groupe international d’experts s’est réuni lors du 14e Congrès de l’Association internationale de pancréatologie qui s’est tenu à Fukuoka, au Japon, et un critère de diagnostic de consensus international pour le PIA a été proposé . Selon ces critères, le PIA est classé en types 1 et 2. Cinq caractéristiques cardinales du PIA sont utilisées : l’imagerie du parenchyme et des canaux pancréatiques, la sérologie, l’atteinte d’autres organes, l’histologie du pancréas et un critère facultatif de réponse à la corticothérapie. Chaque caractéristique est classée comme une découverte de niveau 1 ou 2, selon la fiabilité du diagnostic (comme indiqué dans le tableau 1).
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| Reproduit avec la permission de 2012 Kamisawa, Tabata, Hara, Kuruma, Chiba, Kanno, Masamune et Shimosegawa. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le PIA doit toujours être inclus dans le diagnostic différentiel, en particulier chez les personnes âgées présentant un ictère obstructif et une masse pancréatique. Avant d’initier un traitement, il est primordial de différencier le PIA du cancer du pancréas. Diverses stratégies permettent de différencier les présentations cliniques, immunologiques et radiologiques entre le PIA et le cancer du pancréas. L’ictère obstructif induit par la sténose des voies biliaires secondaire au cancer du pancréas progresse généralement de manière régulière, alors que l’ictère de la PIA dans la maladie sclérosante liée aux IgG4 fluctue parfois ou, dans de rares cas, s’améliore spontanément . Des taux sériques élevés d’IgG4 (>135 mg/dL) sont observés chez plus de 90% des patients atteints de PIA . C’est le test de diagnostic le plus sensible et le plus spécifique pour le PIA de type I, avec une sensibilité de 95 %, une spécificité de 97 % et une précision de 97 % pour la discrimination du cancer du pancréas. Ghazale et al dans leur série d’étude de patients atteints de cancer du pancréas 13/135 (10%) ont noté que l’élévation des taux sériques d’IgG4 ne peut pas à elle seule exclure le cancer du pancréas, car seulement 1% des patients ci-dessus avaient des taux élevés d’IgG4 >280 mg/dL, par rapport à 53% des patients AIP. La présence d’autres atteintes d’organes telles qu’un gonflement bilatéral des glandes salivaires, une fibrose rétropéritonéale et une cholangite sclérosante hilaire ou intrahépatique est fortement suggestive d’un PIA plutôt que d’un cancer du pancréas.
Les études radiologiques aident à la différenciation en se basant sur les éléments caractéristiques de la tomodensitométrie (CT) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) qui comprennent une hypertrophie pancréatique diffuse ou focale, un rebord ressemblant à la capsule péripancréatique, un rehaussement à la phase tardive des images avec prise de contraste et une intensité de signal anormale à l’IRM. L’hypertrophie diffuse du pancréas et l’effacement du contour lobulaire du pancréas, l’aspect dit » en saucisse « , sont des observations typiques du PIA et sont rarement observées dans le cancer du pancréas. Sur la phase retardée du CT dynamique et de l’IRM, le rehaussement d’un pancréas élargi est caractéristique du PIA. Comme les changements fibro-inflammatoires impliquent le tissu adipeux péripancréatique, une bordure en forme de capsule entourant le pancréas est spécifiquement détectée chez certains patients atteints de PIA. Le rôle de l’échographie transabdominale dans le diagnostic de la pancréatite auto-immune n’est pas bien établi. Les images ultrasonographiques du pancréas, obtenues par voie transabdominale, sont rarement diagnostiques de la pancréatite auto-immune. En outre, les résultats de l’échographie peuvent être similaires pour la pancréatite auto-immune et pour d’autres formes de pancréatite aiguë et chronique.
La découverte caractéristique de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) chez les patients atteints de pancréatite auto-immune est une atténuation diffuse ou segmentaire du canal pancréatique principal (MPD), contrairement aux sténoses segmentaires souvent rencontrées avec l’adénocarcinome pancréatique. Les autres résultats courants sont le rétrécissement de la portion intrapancréatique du canal biliaire commun, le rétrécissement irrégulier des canaux biliaires extra-hépatiques et, moins fréquemment, l’élargissement des canaux biliaires intra-hépatiques. Il est primordial de distinguer de manière fiable la PIA de la CSP, car un diagnostic fiable est essentiel en raison de la réponse souvent spectaculaire des sténoses biliaires liées à la PIA à la corticothérapie, contrairement à la réponse équivoque observée dans la cholangite sclérosante primaire (CSP) et le cholangiocarcinome. La présence d’une longue sténose monomorphe du canal biliaire intrapancréatique est évocatrice d’une PIA, tandis que les sténoses en bande, les perles ou l’aspect en arbre à pruneaux sont le plus souvent observés dans la CSP. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) est devenue populaire en tant que méthode non invasive et elle est en train de devenir préférable à la CPRE diagnostique. Cependant, le MPD le plus étroit vu sur l’ERCP ne peut pas être visualisé par MRCP en raison de la résolution inférieure de MRCP par rapport à l’ERCP, donc la distinction entre le rétrécissement du MPD dans AIP et la sténose du MPD dans le cancer du pancréas n’est pas possible.
L’échographie endoscopique (EUS) a émergé comme un outil d’imagerie pancréatique particulièrement important en raison de sa capacité à fournir une imagerie à haute résolution ainsi que de courtes distances de travail pour les interventions pancréatiques transluminales. Bien que non spécifique, la découverte la plus fréquente à l’EUS est un élargissement pancréatique diffus ou focal, un échogramme inhomogène, des strings et des calcifications. L’aspiration à l’aiguille fine ou la biopsie du pancréas guidée par l’EUS peut aider au diagnostic cytologique ou histologique ; cependant, cette approche de l’acquisition des tissus s’est généralement avérée inadéquate pour fournir un diagnostic définitif du PIA en raison de la petite taille de l’échantillon et du manque d’architecture tissulaire préservée et n’a pas été évaluée dans des essais plus importants .
4. Conclusion
En résumé, nous rapportons un autre cas d’AIP qui souligne à nouveau l’importance et les diverses stratégies pour le distinguer de l’adénocarcinome pancréatique afin d’éviter une intervention chirurgicale inutile. Le concept de « grand imitateur » peut être invoqué et une vigilance accrue du PIA dans le diagnostic différentiel doit être soulignée. Comme il est parfois difficile d’obtenir un matériel de biopsie adéquat du pancréas, le PIA est actuellement diagnostiqué sur la base d’un examen attentif d’une combinaison de caractéristiques cliniques, sérologiques, morphologiques et histopathologiques. Une utilisation plus répandue de la biopsie pancréatique facilitera le diagnostic de la pancréatite auto-immune et fournira une base sûre pour le traitement par corticostéroïdes. Combiné à un manque de critères cliniques validés prospectivement qui établissent le diagnostic de manière fiable, on s’attend à ce que l’endoscopiste continue à jouer un rôle central dans le diagnostic et la gestion du PIA à l’avenir.
Abréviations
| AIP: | Pancréatite auto-immune |
| MPD: | Conduit pancréatique principal |
| CBD : | Canal biliaire commun |
| CHD: | Canal hépatique commun |
| LPSP: | Pancréatite sclérosante lymphoplasmocytaire |
| IDCP : | Pancréatite idiopathique ductocentrique |
| CT: | Tomographie par ordinateur |
| IMR: | Imagerie par résonance magnétique |
| PCRM : | Cholangiopancréatographie par résonance magnétique |
| ERCP: | Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique |
| EUS: | Ponction à l’aiguille fine guidée par échographie endoscopique. |
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Contribution des auteurs
Satya Allaparthi, Mohammed Sageer et Mark J. Sterling ont revu, conçu, édité et organisé le rapport ; Mark J. Sterling a été le médecin traitant du patient et a effectué la CPRE ; Satya Allaparthi a effectué l’analyse documentaire et a rédigé l’article.