Bien que peu fréquente, la thrombocytopénie immunitaire (PTI) est une cause importante de thrombocytopénie chez les femmes enceintes, et peut survenir à tout moment de la gestation.
Ce qui peut être difficile, a déclaré Keith McCrae, MD, de l’Institut du cancer Taussig et du Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, c’est de distinguer le PTI de la thrombocytopénie « fortuite » ou gestationnelle, qui, selon le guide de pratique clinique 2013 de l’American Society of Hematology sur la thrombocytopénie pendant la grossesse, est responsable de jusqu’à 80 % des cas de thrombocytopénie chez la mère.
La thrombocytopénie gestationnelle entraîne généralement une diminution de 10% du nombre de plaquettes et se caractérise habituellement par des numérations supérieures à 70 000 plaquettes par microlitre de sang circulant. « Lorsque l’on commence à descendre en dessous de ce seuil, on s’inquiète davantage du PTI », a déclaré McCrae. « Mais, dans cette fourchette, il est très difficile de le distinguer d’un incident. »
Bien que le PTI puisse survenir à n’importe quel moment de la grossesse, si une femme développe une thrombocytopénie au cours du premier trimestre — en particulier s’il s’agit d’une thrombocytopénie isolée — « alors il s’agit très probablement d’un PTI », a souligné McCrae. « De plus, l’absence d’autres résultats cliniques, tels que l’hypertension ou l’hémolyse, contribuent tous à exclure d’autres troubles pouvant causer une thrombocytopénie pendant la grossesse.
Un diagnostic de PTI est généralement posé dans 1 à 4 % des cas de thrombocytopénie. Il est donc rare, mais ne devrait pas empêcher une femme d’accoucher en toute sécurité d’un bébé en bonne santé, a-t-il dit.
Pour les femmes ayant un diagnostic préexistant de PTI, « il serait très inhabituel pour nous de décourager la grossesse », a déclaré Andra James, MD, spécialiste des grossesses à haut risque à la Duke University School of Medicine. « Nous avons des moyens de gérer la thrombocytopénie, il serait donc rare que nous disions à une personne qu’elle ne doit pas tomber enceinte. »
Une exception pourrait être une femme dont le PTI ne répond à aucune option de traitement. « Dans ce cas, nous avons recommandé aux femmes de s’abstenir de tomber enceintes », a déclaré le Dr James. « Ou si elles ont échoué dans leur traitement et n’ont pas subi de splénectomie, nous suggérons , soit avant la grossesse, soit au cours du deuxième trimestre. »
James a déclaré qu’une fois qu’une femme est enceinte et que le PTI est diagnostiqué, le traitement n’est généralement pas nécessaire si la femme a un nombre de plaquettes supérieur à 30 000, à moins qu’elle ne présente des saignements ou des ecchymoses symptomatiques. Si les plaquettes chutent en dessous de 30 000, il est probable que cela soit associé à des saignements de l’utérus et un traitement sera recommandé — généralement de la prednisone ou de l’immunoglobuline intraveineuse (IVIg).
James a toutefois souligné que le nombre de plaquettes diminuera chez pratiquement toutes les femmes enceintes pendant la grossesse. « Nous devons donc nous assurer qu’une patiente ne développe pas une thrombocytopénie aiguë à partir d’une condition liée à la grossesse qui peut mettre la vie en danger, comme le syndrome HELLP , » a-t-elle déclaré.
Bien qu’il faille se rappeler que le PTI pendant la grossesse implique deux patients — la mère et le fœtus — l’utilisation de stéroïdes ou d’IVIg pour traiter le PTI ne devrait pas avoir beaucoup d’effet sur le fœtus, a noté McCrae.
« La prednisone ne traverse pas vraiment bien le placenta », a-t-il expliqué. « Et l’IVIg le fait probablement un peu, mais n’a pas vraiment d’effet sur le fœtus. »
D’autres médicaments pourraient potentiellement être problématiques. Par exemple, a-t-il dit, « le rituximab peut provoquer une lymphopénie fœtale, qui peut prendre 6 ou 9 mois pour se résorber. C’est donc quelque chose dont il faut être conscient. »
McCrae a également noté qu’il existe des rapports de cas d’utilisation sûre des agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine, mais qu’ils portent une classification de catégorie de grossesse C de la FDA.
« Si vous devez utiliser quelque chose sur lequel il n’y a pas beaucoup de données, remettez-le à plus tard dans la grossesse, après que de nombreux processus de développement aient eu lieu chez le fœtus », a suggéré McCrae.
« Au moment de l’accouchement, nous voulons maintenir une numération plaquettaire qui permet aux femmes de passer en toute sécurité par l’accouchement, ce qui signifie une numération plaquettaire d’au moins 50 000 », a déclaré James. « Et pour l’anesthésie régionale, les anesthésistes exigent un taux de plaquettes compris entre 70 000 et 100 000. Donc, alors que nous n’avons peut-être pas traité la numération plaquettaire d’une femme pendant la grossesse, à l’approche de l’accouchement, nous instituons une certaine thérapie. »
La numération plaquettaire va baisser chez pratiquement toutes les femmes enceintes pendant la grossesse, a noté James. « Nous devons donc nous assurer qu’une patiente ne développe pas une thrombocytopénie aiguë à partir d’une condition liée à la grossesse qui peut mettre la vie en danger, comme le syndrome HELLP. »
Le PTI d’une mère peut-il avoir un impact sur le fœtus ? « Le PTI peut provoquer une thrombocytopénie chez le fœtus », a déclaré Mme McCrae. « Les anticorps dirigés contre les plaquettes maternelles peuvent traverser le placenta et, dans certains cas, réagir avec les plaquettes fœtales. »
La principale préoccupation liée au PTI est celle de l’hémorragie intracrânienne, une complication rare mais grave de la thrombocytopénie sévère chez le fœtus. Ces préoccupations sont compliquées par le fait qu’il est très difficile de déterminer le risque de développement d’une thrombocytopénie chez le fœtus.
Comme l’explique Terry Gernsheimer, MD, dans cet article, il n’existe pas vraiment de moyens précis de prédire la numération plaquettaire fœtale, et la corrélation entre le matériel et la numération plaquettaire fœtale est « faible ». En outre, cette étude a suggéré que les antécédents de thrombocytopénie dans une fratrie précédemment affectée pourraient être le meilleur prédicteur de thrombocytopénie chez le fœtus.
Le seul moyen totalement fiable de déterminer une numération plaquettaire fœtale est de réaliser un prélèvement percutané de sang de cordon ombilical, a écrit Gernsheimer. « Mais le taux de complication de cette procédure est probablement au moins aussi élevé, sinon plus, que le risque d’hémorragie intracrânienne fœtale pendant l’accouchement. Donc, il n’y a aucune indication de le faire. »
McCrae a déclaré qu’une fois le bébé né, une numération plaquettaire du cordon ombilical devrait être effectuée afin de voir si un traitement est nécessaire. Il a ajouté que si nécessaire, les IgIV devraient réussir à faire disparaître la thrombocytopénie.