Des symptômes autres que la douleur thoracique peuvent être importants dans le diagnostic de « l’ischémie silencieuse », ou « les sons du silence »

Présentation du cas : En 2001, lors d’un test de routine, un homme de 58 ans ayant des antécédents familiaux de maladies cardiaques présentait un taux de cholestérol supérieur à la normale et une pression artérielle élevée. Sa recommandation médicale était de manger moins de fast-foods et de prendre des médicaments anticholestérol, qui ont été arrêtés lorsque son taux de cholestérol a baissé. Son problème de tension artérielle a été traité avec succès. Son test d’effort a été concluant et il a commencé à faire de l’exercice 2 à 3 fois par semaine, en plus d’adopter le régime South Beach. Le patient ne s’est pas plaint de douleurs thoraciques et aucun autre test de diagnostic cardiaque n’a été recommandé. Un essoufflement aigu et une légère douleur thoracique en 2004 ont conduit à une coronarographie, qui a nécessité un quadruple pontage chirurgical immédiat. Le patient a exprimé plus tard son opinion selon laquelle les personnes ayant des antécédents familiaux, un taux de cholestérol élevé et une pression artérielle élevée devraient envisager une angiographie même si elles ne présentent pas de symptômes.

Contexte

On estime qu’aux États-Unis aujourd’hui, entre 2 et 3 millions de personnes souffrant d’une maladie coronarienne (MC) stable présentent des signes d’ischémie asymptomatique. Il est admis que ≈20% des décès cardiaques non soudains et près de la moitié des décès cardiaques soudains surviennent en raison d’une coronaropathie préexistante mais non diagnostiquée.1 Un objectif important de la cardiologie clinique contemporaine devrait donc être la découverte de cette maladie silencieuse et donc insoupçonnée, dans l’espoir de réduire ainsi l’incidence des événements cardiovasculaires ou même le décès chez les personnes sensibles. C’est dans cet esprit que la conférence Prévention V de l’American Heart Association2 a proposé l’utilisation de tests en cabinet et de procédures non invasives supplémentaires chez des patients sélectionnés.

Il est désormais admis que la présence d’un ou plusieurs des facteurs de risque classiques de la maladie coronarienne, même sans douleur thoracique typique, et inversement, une douleur thoracique typique même sans facteurs de risque nécessite une évaluation cardiaque. On s’inquiète toutefois du sort des personnes relativement jeunes qui n’ont pas de facteurs de risque diagnostiqués et qui ne présentent pas de douleurs thoraciques. Existe-t-il d’autres manifestations subjectives qui peuvent ou pourraient être un symptôme d’athérosclérose coronaire subclinique induisant une ischémie myocardique ? Existe-t-il des expressions autres que la douleur qui doivent impérativement attirer l’attention du patient, du médecin traitant, et plus encore, du cardiologue clinicien sur la possibilité de la présence d’une ischémie myocardique silencieuse, nécessitant des examens complémentaires ?

Dyspnée

L’essoufflement est fréquemment considéré par un médecin comme n’étant pas un signe d’alerte sérieux ; il pourrait passer pour un effort physique excessif, une excitation émotionnelle, ou même comme le résultat d’une affection pulmonaire éventuellement induite par le tabagisme. Le lien direct entre la dyspnée et l’ischémie du myocarde n’est pas totalement reconnu et, le plus souvent, ce symptôme est considéré comme lié à une insuffisance cardiaque. La dyspnée seule, sans douleur thoracique, comme signe clair d’une épreuve d’effort positive a été décrite en 1968 par Phibbs et ses collègues,3 qui ont trouvé ce symptôme seul chez 25,6 % des patients au moment d’une épreuve d’effort positive à l’ECG, alors que la douleur angineuse classique n’était ressentie que par 17,3 % des sujets examinés. Dans une grande série de patients référés pour une évaluation de la dyspnée4, 42% présentant ce seul symptôme présentaient une ischémie à l’échocardiographie d’effort contre 19% qui présentaient une douleur thoracique. Au cours d’un suivi de 3 ans, le décès et l’infarctus non fatal sont survenus significativement plus souvent chez les patients souffrant de dyspnée que chez les autres. L’hyperventilation peut également être un « son du silence », car elle a été incluse parmi les symptômes atypiques évalués dans une population âgée pour la CAO angiographique et n’était pas différente de la douleur angineuse typique pour prédire la présence d’une CAO dans les deux sexes5.

L’essoufflement seul peut être le symptôme de présentation même pour le syndrome coronarien aigu et a été trouvé présent chez 26% des patients dans l’ensemble de données EuroHeart.6 Brieger et ses collègues7 ont constaté que parmi les 8,4% des patients qui se présentaient sans douleur thoracique, près de la moitié d’entre eux avaient seulement une dyspnée. Les patients présentant une dyspnée ou d’autres présentations indolores d’angine instable avaient une morbidité et une mortalité plus élevées. Nous8 avons montré que les manifestations atypiques du syndrome coronarien aigu, y compris la dyspnée, deviennent significativement plus fréquentes avec l’avancée en âge.

Dyspnée chez le patient diabétique

Les patients diabétiques dont l’essoufflement était le symptôme prédominant avaient un résultat significativement plus mauvais et une probabilité plus élevée d’anomalies ischémiques à la tomographie d’émission monophotonique de perfusion (TEMP) que ceux qui avaient une angine de poitrine typique ou qui étaient asymptomatiques9. Di Carli et Hachamovitch10 ont abordé le dilemme du dépistage de la coronaropathie occulte chez les patients diabétiques asymptomatiques et ont souligné l’excellent rendement des résultats anormaux de la TEMP en cas de dyspnée. La dyspnée d’effort est toutefois moins spécifique pour le diagnostic de l’ischémie chez les patients atteints de maladie rénale chronique, comme l’ont souligné Gupta et ses collègues11, car elle peut être secondaire à l’anémie, à la surcharge volumique et à plusieurs autres facteurs associés à l’insuffisance rénale.

Palpitations

La sensation subjective du patient de battements cardiaques rapides, parfois irréguliers, avec une sensation de tremblement dans la poitrine, éprouvant ce que nous appelons des palpitations, peut ne pas être reconnue par le médecin comme une indication d’ischémie myocardique. Et ce, malgré la notion bien connue que l’ischémie est un signe avant-coureur important d’arythmies cardiaques, principalement de type ventriculaire12, surtout si l’on soupçonne qu’un mécanisme vasospastique est à l’origine de l’ischémie myocardique silencieuse13. La surveillance ambulatoire de l’ECG a démontré une augmentation des arythmies au cours des épisodes ischémiques transitoires14,15 et également que l’accélération cardiaque précède généralement et se poursuit fréquemment au cours d’un épisode silencieux transitoire.16 Tresch et Aronow17 ont souligné que l’arythmie cardiaque peut être une manifestation de l’ischémie myocardique chez les patients âgés. Nous savons maintenant que des altérations structurelles se produisent dans le myocarde transitoirement ischémique.18 Une hypertrophie des fibres musculaires et une augmentation du tissu non musculaire interstitiel se développent, en particulier dans la couche endocardique, et les propriétés électrophysiologiques modifiées du myocarde créent un milieu propice aux arythmies avec un potentiel de mise en danger de la vie du patient. Wit et ses collègues19 ont démontré les influences marquées de l’ischémie myocardique sur les propriétés électrophysiologiques de la cellule myocardique. Bien que cette association entre l’ischémie et les arythmies semble évidente, rien ne prouve que la perception de battements cardiaques transitoires rapides ou irréguliers puisse être la seule expression d’un épisode ischémique par ailleurs silencieux.

Fatigue

Un patient peut se plaindre d’une limitation soudaine de sa capacité à marcher et de se sentir « soudainement faible ». Braunwald20 considère que la fatigue est « l’un des symptômes les plus courants chez les patients dont la fonction cardiovasculaire est altérée » et aussi « l’un des symptômes les moins spécifiques. » Il mentionne toutefois que la fatigue peut être un symptôme « possible » qui peut précéder ou accompagner un infarctus aigu du myocarde. Thadani21 souligne que la détérioration de la distance de marche d’un patient doit attirer l’attention du médecin sur l’ischémie si elle est associée à une douleur thoracique ; en l’absence de douleur, toutefois, cette plainte oriente généralement vers le diagnostic d’insuffisance cardiaque. La fatigue chez les patients diabétiques qui sont par ailleurs asymptomatiques nécessite des tests supplémentaires de dépistage de la coronaropathie, conformément aux recommandations de l’American Diabetes Association22. Malgré le fait que la limitation du flux sanguin coronaire qui entraîne une ischémie myocardique soit évidemment une bonne raison de se sentir  » faible « , les textes faisant autorité ne mentionnent pas la fatigue comme une expression possible d’un épisode ischémique transitoire.

Dysfonctionnement érectile

Ce symptôme peut être un marqueur potentiel pour identifier les patients diabétiques qui devraient être dépistés pour une CAO silencieuse ; les auteurs d’une étude sur ce sujet23 suggèrent également que si une CAO silencieuse est suspectée chez des patients diabétiques, en particulier si des facteurs de risque cardiovasculaires supplémentaires sont présents, il est nécessaire de réaliser un ECG d’effort avant de commencer le traitement de la dysfonction érectile.

Génétique

Un autre « son » important de l’hébergement d’une CAO prématurée peut être perçu en écoutant attentivement l’histoire familiale d’une personne. Un signal d’alarme fort peut être entendu à partir des antécédents médicaux des parents d’un patient, et l’avertissement est encore plus fort si le médecin écoute les antécédents médicaux des frères et sœurs du patient. Nasir et ses collègues24 ont étudié près de 10 000 personnes asymptomatiques et la présence d’une maladie coronarienne prématurée chez un parent était associée chez les hommes à une prévalence de 64 % de la maladie coronarienne et à une prévalence encore plus élevée (78 %) si un frère ou une sœur était atteint de la maladie prématurée. Les chiffres correspondants chez les femmes étaient de 36 % et 56 %, respectivement. Ces informations et d’autres récemment acquises pourraient constituer des instruments supplémentaires pour le score de risque familial, applicable au dépistage de la population pour identifier les familles à risque qui peuvent éventuellement faire l’objet d’une intervention25. On ne peut qu’être d’accord avec O’Donnell26 sur le fait que même si des tests à l’échelle du génome sont bientôt disponibles pour le génotypage ou le séquençage afin d’identifier les variantes génétiques associées à la maladie, une histoire familiale précise aura probablement encore un rôle important dans la pratique clinique pour la prédiction du risque et la prévention.

Guide pour le clinicien

Comme l’a souligné la conférence Prevention V,2 l’évaluation du risque commence dans le cabinet du médecin. Alors qu’un patient peut se méprendre sur la cause et la signification d’une sensation cardiaque vague ou ambiguë27, l’oreille du médecin ne doit pas manquer ces « sons » d’ischémie, car cette affection, si elle n’est pas diagnostiquée, prolongera certainement la période occulte de la maladie, pouvant entraîner de graves conséquences pour le patient. Étant donné que de nombreuses nouvelles procédures diagnostiques sont disponibles aujourd’hui pour diagnostiquer la coronaropathie, elles devraient être appliquées à un patient même en l’absence de douleur précordiale si d’autres symptômes sont potentiellement évocateurs d’une ischémie. Ces « sons du silence » doivent être entendus par nous, même s’ils ne sont que « murmurés ». Nous ne devons pas manquer d’utiliser nos possibilités diagnostiques et thérapeutiques avancées et ne devons pas laisser l’ischémie silencieuse « se développer comme un cancer ».

Notes de bas de page