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L’incidence à vie des hernies abdominales spontanées est d’environ 5% dans la population mondiale . Environ 80% des hernies de la paroi abdominale sont des hernies inguinales et 5% des hernies fémorales . Les 15 % restants comprennent les hernies incisionnelles, ombilicales, épigastriques et une multitude de types de hernies diverses. Une prédominance masculine d’environ 7:1 est observée pour les hernies inguinales, tandis qu’une prédominance féminine d’environ 1,8:1 est observée pour les hernies fémorales. Les hernies fémorales affectent plus souvent le côté droit (2:1). Les résultats de cette enquête sont en accord avec ceux des rapports précédents. Dans notre examen des hernies de l’aine, le rapport de la prévalence des hernies fémorales aux hernies inguinales était d’environ 1:17. Les hernies inguinales avaient une prédominance masculine d’environ 7:1, alors que les hernies fémorales avaient une prédominance féminine d’environ 1,2:1 dans notre étude. Une prédominance du côté droit d’environ 1,8:1 a été observée avec les hernies fémorales dans cette revue.
La hernie inguinale se réduit souvent lorsque le patient s’allonge, comme mentionné par Richards et al… . Dans notre revue des hernies de l’aine, plus de la moitié des hernies inguinales se réduisaient lorsque le scanner était effectué. Pour les hernies inguinales, les complications majeures, telles que l’incarcération, l’obstruction ou la strangulation, sont rares. Un rapport précédent a montré que les risques de strangulation de la hernie inguinale au cours de la vie sont de 0,272 et 0,034 pour un homme de 18 ans et un homme de 75 ans, respectivement . Quant à l’approche appropriée pour les patients asymptomatiques ou peu symptomatiques atteints d’une hernie inguinale, les chirurgiens ont deux opinions : la réparation chirurgicale et l’attente vigilante . Dans un essai clinique randomisé, Fitzgibbons et al. ont conclu que l’attente vigilante était une option acceptable pour les hommes souffrant de hernies inguinales asymptomatiques ou peu symptomatiques. D’autre part, environ 40 % des hernies fémorales présentent une incarcération ou un étranglement. L’incidence élevée d’incarcération ou d’étranglement est une raison suffisante pour recommander une intervention chirurgicale, qui doit être réalisée rapidement après le diagnostic. Par conséquent, la différenciation préopératoire d’une hernie fémorale d’une hernie inguinale est importante sur le plan clinique, surtout dans un cas non incarcéré.
Le diagnostic préopératoire d’une hernie fémorale n’est pas facile chez un patient asymptomatique car la palpation du sac est difficile . Même chez un patient présentant un renflement dans l’aine, une hernie fémorale peut ressembler à une hernie inguinale . Outre la hernie inguinale, le diagnostic différentiel d’une hernie fémorale basé sur les résultats cliniques comprend une lymphadénopathie inguinale, un lipome, un anévrisme de l’artère fémorale, un abcès du psoas, une hydrocèle et des lésions cutanées. Le scanner est utile pour distinguer ces conditions d’une hernie de l’aine.
Les chirurgiens différencient une hernie fémorale d’une hernie inguinale en vérifiant la relation du col du sac avec l’extrémité médiale du ligament inguinal et le tubercule pubien . Le col du sac herniaire se trouve en dessous et à côté de l’extrémité médiale du ligament inguinal dans le cas d’une hernie fémorale et au-dessus et en dedans du ligament dans le cas d’une hernie inguinale . Par conséquent, Wechsler et al. ont suggéré qu’une hernie fémorale pourrait être distinguée d’une hernie inguinale sur la base de la relation entre le sac herniaire et le tubercule pubien sur les images CT. Les données actuelles des hernies inguinales incarcérées sont conformes à cette suggestion. Les sacs s’étendaient médialement aux tubercules pubiens dans toutes les hernies inguinales incarcérées, alors que les sacs étaient localisés latéralement aux tubercules pubiens dans toutes les hernies fémorales incarcérées. Cependant, 37,9% (33/87) des hernies inguinales non incarcérées dans notre enquête avaient des sacs localisés. Distinguer les hernies fémorales des hernies inguinales uniquement par la relation entre le sac herniaire et la tubérosité pubienne est difficile, surtout dans les cas non incarcérés.
Dans notre étude, la compression de la veine fémorale a été observée dans les 11 hernies fémorales (revue des hernies de l’aine) et dans 42 (93,3%) des 45 hernies fémorales visibles (revue des hernies fémorales), contre seulement 10 (10,9%) des 92 hernies inguinales visibles (revue des hernies de l’aine). Comme le canal fémoral est étroit, la veine fémorale peut facilement être comprimée par le contenu de la hernie. En revanche, l’orifice de la hernie inguinale est large, et le ligament inguinal se trouve entre le sac herniaire et la veine fémorale. Par conséquent, la compression veineuse est rarement observée dans une hernie inguinale.
Certains points doivent être considérés lorsque le signe de compression veineuse est utilisé pour l’évaluation des hernies de l’aine. Le signe de compression n’a pas été observé dans deux des trois cas de hernies fémorales de type Richter. Dans ce type, la compression de la veine fémorale ne se produit pas car le volume du contenu de la hernie est faible. Une hernie inguinale dont le contenu est important peut comprimer la veine fémorale par effet de masse. Cependant, le sac d’une hernie inguinale de grande taille dépasse le canal inguinal et s’étend en médial jusqu’à la tubérosité pubienne, alors que celui d’une hernie fémorale est localisé latéralement à la tubérosité pubienne. Par conséquent, la combinaison du signe de compression veineuse et de l’étendue du sac basée sur la relation entre le fond de la hernie et le tubercule pubien est utile pour différencier une hernie fémorale d’une hernie inguinale sur les images CT. Ces résultats peuvent être évalués avec une grande concordance, même sur des images CT non améliorées de 10 mm d’épaisseur.
Lors de l’interprétation d’un CT scan chez un patient suspecté d’avoir une hernie inguinale, on peut utiliser l’algorithme suivant : Lorsque le sac herniaire s’étend médialement à la tubérosité pubienne, le diagnostic de hernie inguinale peut être posé avec confiance. Si le sac herniaire est situé latéralement au tubercule pubien, la présence d’une compression veineuse suggère le diagnostic de hernie fémorale avec une forte probabilité. On s’attend à ce que le diagnostic par tomodensitométrie ait une reproductibilité et une objectivité élevées, car une concordance inter-observateur presque parfaite a été obtenue pour ces résultats de tomodensitométrie.
Comme mentionné précédemment, la différenciation préopératoire d’une hernie fémorale d’une hernie inguinale est importante sur le plan clinique, surtout dans un cas non incarcéré, car elle peut affecter l’indication de la chirurgie. Les 12 hernies fémorales visibles non incarcérées avaient toutes des sacs localisés avec une compression veineuse (revue des hernies fémorales). En revanche, une seule des 81 hernies inguinales visibles non incarcérées présentait un sac localisé avec une compression veineuse (revue des hernies de l’aine). Par conséquent, ces résultats de tomodensitométrie sont utiles pour différencier les hernies fémorales des hernies inguinales dans les cas non incarcérés.
Notre étude présente certaines limites. Premièrement, la sélection des patients dans la comparaison entre les hernies fémorales et inguinales pourrait avoir un biais. Parmi 296 patients consécutifs qui ont été opérés pour des hernies inguinales, 201 ont subi un scanner abdominal et seuls ces 201 ont été sélectionnés pour cette enquête. Deuxièmement, aucune tentative n’a été faite pour identifier directement le type de hernies par l’identification de l’orifice herniaire sur les images CT. L’épaisseur et l’intervalle des coupes influent sur la difficulté d’identifier l’orifice de la hernie. Les images CT avec une épaisseur de coupe plus fine sur MDCT peuvent permettre l’identification directe du type de hernie en fonction de son orifice. Les reconstructions coronales et sagittales pourraient être utiles à l’avenir pour différencier les hernies de l’aine. Troisièmement, il est difficile d’évaluer la compression veineuse chez les patients qui ont des veines fémorales collabées préexistantes ou des veines fémorales avec une latéralité dans le diamètre ou une déformation de la ceinture pelvienne.
En conclusion, l’étendue du sac basée sur la relation entre le sac herniaire et le tubercule pubien et la compression de la veine fémorale sur les images CT sont les clés de la différenciation des hernies fémorales des hernies inguinales.