Doit-on traiter la pyrexie ? Et comment le faire ?

Cible de température

Différentes approches du traitement de la fièvre ont été proposées :

• Contrôle de la pyrexie lorsqu’elle survient : traitement administré lorsque la température dépasse un seuil prédéfini

• Evitement strict de la pyrexie : température maintenue en dessous du seuil de fièvre

• Maintien strict de la normothermie : TTM avec une plage de normothermie prédéfinie, par exemple 36-37 °C.

L’absence de consensus sur une définition de la fièvre, la multitude des situations cliniques et la rareté des essais empêchent de fixer des objectifs pour la pratique clinique en termes de moment du traitement, de rapidité de l’induction de la normothermie, de température cible et de durée du traitement.

Pour les patients victimes d’un OHCA, certaines données peuvent être tirées de l’étude TTM 33 versus 36 °C . Après la période de 4 heures pour atteindre la température cible, 95 % des patients du groupe 36 °C avaient une température corporelle centrale inférieure à 37,5 °C pendant les 24 premières heures. Le traitement de la pyrexie dans cette population peut donc correspondre à un maintien strict de la température corporelle en dessous de 37,5 °C. Il reste à vérifier si la normothermie stricte est supérieure à une stratégie visant à contrôler la pyrexie à >37,5 °C une fois qu’elle se produit.

Dans l’étude « Eurotherm », l’évolution de la température centrale du corps montre que, dans le groupe témoin, les patients étaient strictement maintenus à 37 °C, ce qui pourrait correspondre à une normothermie « standard » dans le TBI .

Dans le choc septique, le contrôle de la fièvre avec une TTM de 36,5-37 °C sur une période de 48 heures s’est avéré avantageux . Dans une analyse post hoc, l’association entre différents seuils de température et la mortalité a été testée . Le temps passé avec une température corporelle centrale inférieure à 38,4 °C au cours des 48 premières heures était le plus discriminant. Cela soulève la question de savoir si un évitement strict de la pyrexie pourrait être suffisant pour induire des bénéfices similaires.

Efficacité et risques des méthodes antipyrétiques

Des agents antipyrétiques, principalement le paracétamol et les AINS, et des méthodes de refroidissement physique peuvent être utilisés pour contrôler la pyrexie. Le refroidissement avec des dispositifs de surface est généralement préféré pour le contrôle de la fièvre, tandis que les méthodes endovasculaires sont plus souvent limitées à l’hypothermie thérapeutique. Les perfusions de liquides froids sont faciles à administrer et peu coûteuses, mais cette stratégie expose les patients à une expansion volumique inutile et ne permet pas un contrôle précis de la température.

Les agents antipyrétiques agissent sur le point de consigne hypothalamique. Pour être efficace, l’intégrité du système thermorégulateur doit être intacte. Cela explique pourquoi les agents antipyrétiques sont généralement inefficaces dans le contrôle de la pyrexie en cas de lésion cérébrale aiguë . Le refroidissement réduit la température en éliminant la chaleur sans diminuer le point de consigne, ce qui expose les patients à des frissons réflexes. Ces différents mécanismes ont des conséquences opposées sur la vasotonicité. La baisse du point de consigne de la température favorise la vasodilatation pour augmenter la perte de chaleur tandis que le refroidissement induit une vasoconstriction. Chez les patients atteints de sepsis, cela se traduit par une évolution différente de la pression artérielle moyenne.

Les méthodes de gestion de la température ont été principalement étudiées dans le contexte de l’induction de l’hypothermie et ont été largement revues ailleurs . Pour le traitement de la pyrexie, les choix entre les méthodes n’ont pas encore été déterminés sur la base de preuves robustes mais plutôt en fonction de critères cliniques (énumérés dans le tableau 2).

Méthodes pharmacologiques

Paracétamol

Le paracétamol est l’antipyrétique le plus couramment administré en pratique clinique . Par rapport au placebo ou à l’absence de traitement, la différence de température corporelle atteint généralement une signification statistique, bien qu’elle soit modeste avec une signification clinique incertaine. Chez les patients souffrant de lésions cérébrales, une dose standard (3 g/jour) de paracétamol est souvent considérée comme inefficace. Cela a justifié l’augmentation de la dose à 6 g/jour, c’est-à-dire au-dessus de la dose quotidienne maximale recommandée de 4 g. Il a été démontré que cette dose plus élevée réduisait la température corporelle de 0,3 °C en 4 heures par rapport au placebo . Dans l’essai « PAIS », l’administration de 6 g/jour de paracétamol par voie entérale chez des patients victimes d’un accident vasculaire cérébral a entraîné une température corporelle moyenne significativement plus basse qu’avec le placebo . Cette différence était limitée à 0,26 °C (IC à 95 % : 0,18-0,31) à 24 heures. Il est à noter que cette étude n’a pas trouvé d’amélioration du résultat avec le paracétamol. Récemment, une étude pilote sur le TBI n’a pas montré de réduction significative de la température corporelle centrale malgré l’utilisation de 6 g/jour de paracétamol par voie intraveineuse. L’association de 1 g de paracétamol et de 800 mg d’ibuprofène a été testée pour sa capacité à contrôler la fièvre chez 79 patients neurologiques en soins intensifs. L’abaissement de la température a été renforcé par le traitement combiné par rapport aux patients ayant reçu du paracétamol seul.

Dans l’essai « HEAT » réalisé dans le sepsis, l’efficacité du paracétamol intraveineux à 4 g/jour a été décevante par rapport au placebo . Bien que statistiquement significative au cours des trois premiers jours de traitement, la différence maximale entre les températures moyennes quotidiennes a été enregistrée le premier jour, avec une différence entre les groupes de 0,48 °C (95 % CI -0,59 à -0,36), seulement. Cette différence modeste peut être liée au manque d’efficacité du paracétamol ou à la normalisation spontanée rapide de la température dans le groupe placebo. Le résultat négatif de cette étude pourrait s’expliquer par une différence insuffisante des températures. En plus de ses propriétés antipyrétiques, le paracétamol est un antioxydant. Dans un essai de phase II contrôlé par placebo incluant 40 patients atteints de sepsis sévère, une réduction du stress oxydatif lié à l’hémoglobine sans cellules a été trouvée avec le paracétamol . Tous ces essais récents montrent que le paracétamol est bien toléré lorsque les patients présentant un dysfonctionnement hépatique sont exclus. La sécurité du paracétamol reste à évaluer chez les patients présentant un risque plus élevé d’insuffisance hépatique ischémique et avec hypotension.

Agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS sont régulièrement utilisés dans les unités de soins intensifs malgré le manque d’évaluation adéquate de la sécurité. Les AINS ont un profil d’effets secondaires bien connu, notamment l’hypotension, l’altération des fonctions hépatique et rénale, la rétention de sodium et d’eau, les saignements gastro-intestinaux et le dysfonctionnement plaquettaire. Pour tenter d’éviter certains de ces effets, la perfusion continue à faible dose de diclofénac a été proposée. Dans un petit ECR, une perfusion à faible dose était suffisante pour contrôler la fièvre chez les patients souffrant de lésions cérébrales, avec moins d’épisodes de pyrexie que dans le groupe recevant la dose standard en bolus. Dans un ECR incluant 79 patients neurologiques en soins intensifs, un profil de température similaire a été trouvé après une dose unique d’ibuprofène par rapport au paracétamol . En cas de septicémie, les AINS ont été testés pour leur capacité à moduler la réponse inflammatoire. Bien que la fièvre ne soit pas un critère d’inclusion, un effet antipyrétique a été observé par rapport au placebo. Chez 40 patients traités par loraxicam, la différence maximale de température entre les groupes était de ≈0,6 °C après 24 h de traitement . Dans l’étude de référence sur l’ibuprofène, un AINS a permis une diminution plus rapide de la température avec une différence maximale entre les groupes de ≈0,9 °C . Des résultats et des effets indésirables similaires ont été observés avec les AINS et le placebo. Néanmoins, l’utilisation des AINS doit être déconseillée en cas de septicémie jusqu’à ce que des évaluations de sécurité supplémentaires aient été réalisées. Les AINS constituent clairement un risque d’aggravation de l’évolution des infections graves .

Méthodes non pharmacologiques

Divers dispositifs de refroidissement automatique de surface et endovasculaires permettant un contrôle étroit de la température sont désormais disponibles . Lorsqu’ils sont utilisés dans le but d’induire et de maintenir une normothermie, le principal avantage des dispositifs automatiques est d’éviter l’hypothermie. Les dispositifs automatiques sont plus coûteux mais réduisent la charge de travail des infirmières.

Dispositifs de refroidissement de surface

Trois principaux types de dispositifs de refroidissement de surface sont disponibles : les couvertures à circulation d’air, les couvertures à circulation d’eau et les coussins à circulation d’eau recouverts d’hydrogel . Il n’y a pas de preuves pour soutenir l’utilisation de ventilateurs pour le contrôle de la température. Les ventilateurs sont généralement considérés comme contribuant au confort du patient, mais ils peuvent induire des frissons.

Chez les patients fébriles en soins intensifs, les couvertures à circulation d’air semblent moins efficaces pour l’induction de la normothermie par rapport aux autres dispositifs de refroidissement de surface . Pour le maintien de la normothermie, tous les dispositifs de refroidissement de surface étaient équivalents . Des résultats opposés montrant un meilleur contrôle avec les couvertures à circulation d’air ont été trouvés dans deux études plus petites. Dans un ECR incluant 53 patients neurologiques en soins intensifs, les coussins à circulation d’eau ont démontré une induction significativement plus rapide de la normothermie avec un meilleur contrôle par rapport aux couvertures de refroidissement à l’eau conventionnelles. Les frissons étaient plus fréquents avec les coussins (39 % contre 8 %). La tolérance de tous les dispositifs de refroidissement de surface semble être acceptable avec très peu de complications de lésions cutanées rapportées.

Dispositifs de refroidissement endovasculaire

Plusieurs dispositifs de cathéter d’échange thermique intraveineux sont disponibles pour la gestion de la température . Le refroidissement endovasculaire a été initialement évalué pour l’hypothermie thérapeutique. Certaines études contrôlées sont maintenant disponibles chez des patients souffrant de lésions cérébrales aiguës et traités par normothermie contrôlée. L’inconvénient évident est les risques associés, qui sont probablement similaires à ceux associés à l’accès vasculaire central invasif.

Dans 296 patients neurologiques en soins intensifs randomisés pour recevoir un traitement de la fièvre soit par cathéter d’échange thermique, soit par paracétamol plus couverture de refroidissement, le poids de la fièvre a été significativement réduit avec l’utilisation du refroidissement endovasculaire sans plus d’événements indésirables . Les frissons étaient rares (3,7 %) mais il faut noter que tous les patients étaient ventilés et sous sédatifs. Un ECR incluant 102 patients atteints d’une maladie cérébrovasculaire a également démontré une réduction significative de la fièvre avec le refroidissement endovasculaire comparé à un AINS plus une couverture à circulation d’eau. L’incidence globale de l’infection était significativement plus élevée avec le refroidissement endovasculaire qu’avec un antipyrétique et un refroidissement de surface. Il convient d’étudier plus avant si cela était lié au dispositif invasif ou, finalement, à un meilleur contrôle de la pyrexie avec une diminution des défenses de l’hôte.

Les traitements de substitution rénale ne sont généralement pas indiqués pour le contrôle de la température mais, chez les patients nécessitant une assistance rénale, ils contribuent à la perte de chaleur et participent au contrôle de la pyrexie. Un bilan thermique négatif peut améliorer la tolérance hémodynamique par un meilleur tonus vasculaire . Les traitements de substitution rénale peuvent représenter un facteur de confusion dans les essais comparatifs sur le contrôle de la température.

Tolérance thermique au refroidissement

Toute diminution de la température centrale et/ou périphérique entraîne une vasoconstriction suivie de frissons. Dans des conditions normales et fébriles, les frissons commencent à une température centrale du corps de ≈1,5 °C sous le point de consigne hypothalamique . La température de la peau représente environ 20 % de la thermorégulation et le stress dû au froid peut favoriser les frissons alors que la température centrale reste constante . Certaines études rapportent moins de frissons avec le refroidissement endovasculaire, mais les résultats sont incohérents .

Refroidir les patients avec un point de consigne de température élevé va favoriser le réflexe de frisson pour produire de la chaleur et contrer la baisse de la température centrale. Non seulement les frissons empêchent le contrôle thermique, mais leur coût métabolique est important. Le refroidissement des patients septiques éveillés augmente la VO2 jusqu’à 60 %. Le frisson favorise également la réponse au stress cardiovasculaire et respiratoire et augmente le stress métabolique cérébral. La prévention des frissons est donc un élément crucial de la procédure de refroidissement. L’administration d’un agent antipyrétique pour réduire le point de consigne de la température avant le début du refroidissement est une pratique courante mais semble être inefficace.

La gestion pharmacologique et non pharmacologique des frissons a été proposée. Étant donné l’indication du refroidissement, beaucoup de ces processus pathologiques se produisent chez des patients qui reçoivent déjà une certaine forme de sédation. Une légère anesthésie diminue le seuil de frisson et représente le moyen le plus efficace de le prévenir et d’atteindre l’objectif de réduction de la VO2 et du stress cardiovasculaire . Chez les patients éveillés, le bénéfice du traitement de la pyrexie par le refroidissement doit être clairement évalué par rapport au risque de stress métabolique et cérébral induit par les frissons, d’autant plus que les frissons peuvent survenir sans aucune manifestation clinique et ne peuvent être détectés que par la surveillance de la VO2 .

Méthodes pharmacologiques versus non pharmacologiques

Une méta-analyse de 11 essais a examiné les traitements antipyrétiques pharmacologiques versus non pharmacologiques, les mesures des résultats étant la température ciblée et les effets hémodynamiques . Elle a constaté que le refroidissement intravasculaire, par opposition au refroidissement de surface, donnait de meilleurs résultats en termes de température cible, bien qu’il y ait une tendance non significative à une mortalité plus élevée. Seules trois petites études consistaient en une comparaison directe de méthodes pharmacologiques et non pharmacologiques, pour lesquelles l’analyse n’était pas concluante.

Dans le sepsis, les trois plus grands ECR ont comparé l’ibuprofène, le paracétamol et le refroidissement de surface à un placebo ou à l’absence de traitement. Les différences maximales de température entre les groupes rapportées étaient respectivement de 0,6 °C au jour 1, 0,9 °C à 10 h et 1,6 °C à 12 h. Bien que non concluantes, ces données peuvent suggérer que le contrôle de la fièvre par le refroidissement de surface est plus efficace que par les agents antipyrétiques.