Deux articles et un éditorial dans le numéro de cette semaine des Archives of Internal Medicine devraient nous faire réfléchir au risque potentiel d’augmentation des cas de cancer et des décès causés par l’utilisation excessive et inappropriée des scanners.
Selon cette recherche, il est possible que 1 à 2% des décès par cancer chaque année à l’avenir soient dus à un cancer causé par un scanner réalisé des années auparavant. En outre, les chercheurs ont constaté que la quantité de rayonnement par tomodensitométrie différait considérablement pour le même type de scan effectué sur différentes machines dans le même établissement ou dans d’autres.
Pour moi, il ne s’agit pas d’une discussion abstraite. Il y a deux ans, j’ai dû décider entre passer plusieurs scanners recommandés par un radiologue ou éviter les scanners et prendre le risque d’avoir une maladie grave qui pourrait progresser sans être détectée. J’ai décidé de ne pas faire de scanner pour les mêmes raisons que celles mentionnées par ces chercheurs.
Avec le recul, c’était clairement la bonne décision.
Dans la première étude telle que rapportée dans les Archives, les auteurs ont déterminé le nombre de scanners effectués actuellement aux États-Unis. Puis, ils ont estimé le nombre de cancers qui pourraient éventuellement résulter de ces scanners.
Ils ont estimé que 72 millions de scanners ont été réalisés dans ce pays en 2007. Les risques de cancer les plus élevés concernaient l’angiographie par tomodensitométrie thoracique ou abdominale (une étude portant sur les vaisseaux sanguins du cœur ou de l’aorte, qui est un gros vaisseau sanguin dans la poitrine et l’abdomen), et les scanners du corps entier.
Les chercheurs ont également noté que le risque de cancer causé par les scanners diminuait avec l’âge des patients.
Ils sont arrivés à la conclusion qu’environ 29 000 cancers futurs pourraient être liés aux scanners effectués en 2007. La plupart de ce risque proviendrait des scanners effectués le plus souvent, à savoir les scanners de la poitrine, de l’abdomen et du bassin et de la tête, ainsi que l’angiographie par tomodensitométrie de la poitrine qui recherche les maladies coronariennes.
1/3 de ces cancers projetés proviendraient de scanners effectués chez des personnes âgées de 35 à 54 ans, tandis que 15% supplémentaires provenaient de scanners effectués avant l’âge de 18 ans. Les cancers les plus fréquents étaient le cancer du poumon, suivi du cancer du côlon et de la leucémie.
Le deuxième article des Archives a examiné de près la quantité réelle de radiations reçues par les patients qui ont subi des scanners dans quatre hôpitaux de la région de San Francisco.
Ce qui était troublant dans cette étude, c’est que les auteurs n’ont trouvé essentiellement aucune normalisation pour la façon dont les scanners étaient effectués, ce qui a entraîné des doses de rayonnement très différentes pour les différents types de scanners effectués et selon l’endroit où ils étaient effectués.
Par exemple, la dose de rayonnement pour un angiogramme CT du cœur était presque 3 fois plus élevée que pour un scanner de routine de la poitrine. La dose de rayonnement était 7 fois plus importante pour un patient qui avait subi un CT scan de la tête pour rechercher comme un accident vasculaire cérébral par rapport à un CT scan de routine de la tête pour d’autres causes.
Les chercheurs ont également trouvé une variation moyenne de 13 fois entre les expositions au rayonnement les plus élevées et les plus faibles pour chaque type d’étude CT qu’ils ont examiné. Cette différence s’est produite non seulement entre différents hôpitaux, mais aussi au sein d’un même hôpital.
Puis se pose la question de savoir combien d’examens tomodensitométriques il faudrait pour qu’un cancer supplémentaire se développe dans le futur.
Pour les femmes de 40 ans qui ont subi des angiographies par scanner, ce nombre est de 270. Pour ces mêmes femmes de 40 ans qui ont subi un scanner de la tête, il y aurait un cancer supplémentaire causé à un moment donné dans le futur pour chaque 8105 femmes qui ont subi un scanner. Les auteurs estiment également que pour une femme de 20 ans qui avait besoin d’un scanner pour une éventuelle embolie pulmonaire (caillot de sang dans le poumon), d’une coronarographie par tomodensitométrie ou d’un scanner de l’abdomen et du bassin, le risque de développer un cancer dans le futur à la suite du scanner pourrait être de 1 sur 80.
Il y a un commentaire dans l’article qui, à mon avis, mérite d’être souligné :
« On considère généralement que la tomodensitométrie a un profil risque/bénéfice très favorable chez les patients symptomatiques. Cependant, le seuil d’utilisation de la TDM a baissé de sorte qu’elle n’est plus utilisée uniquement chez les patients très malades, mais aussi chez ceux qui présentent des maladies légères et autolimitées et qui sont par ailleurs en bonne santé. Chez ces patients, la valeur du scanner doit être mise en balance avec le risque, faible mais réel, de cancérogenèse résultant de son utilisation. Ni les médecins ni les patients ne sont généralement conscients des radiations associées au CT, de son risque de carcinogenèse, ou de l’importance de limiter l’exposition chez les jeunes patients, Il est important de faire prendre conscience aux médecins et aux patients que ce risque existe. » (C’est moi qui souligne)
Ces chercheurs appellent également la profession à adopter et à mettre en place des normes similaires à celles développées par la Food and Drug Administration pour contrôler les performances des appareils de mammographie afin de garantir aux patients et aux médecins que les doses utilisées sont en fait la dose correcte et la plus faible nécessaire pour le scanner. À l’heure actuelle, la FDA ne réglemente pas les tomodensitogrammes « sur le terrain ».
Dans l’éditorial qui accompagne ces articles, l’auteur souligne que chaque jour, 19 500 tomodensitogrammes sont effectués aux États-Unis, ce qui soumet les patients à une dose de rayonnement équivalente à 30 à 442 radiographies pulmonaires. En outre, 70 % des adultes de ce pays (moi y compris) ont subi un scanner entre 2005 et 2007. 2 % de ces patients ont reçu des doses élevées à très élevées de rayonnement lors de leur tomodensitométrie.
L’éditorialiste poursuit en écrivant :
« Un paradigme actuel populaire pour les soins de santé présume que plus d’informations, plus de tests et plus de technologie conduisent inévitablement à de meilleurs soins. (Ces études) conseillent un réexamen de ce paradigme pour l’imagerie nucléaire. En outre, il est certain qu’un nombre important de tomodensitogrammes ne sont pas appropriés. Un récent rapport du Government Accountability Office sur l’imagerie médicale, par exemple, a constaté une variation de 8 fois entre les États sur les dépenses pour l’imagerie médicale en cabinet ; étant donné le manque de données indiquant que les patients se portent mieux dans les États où il y a plus d’imagerie et étant donné la nature hautement rentable de l’imagerie diagnostique, la grande variation suggère qu’il peut y avoir une surutilisation significative dans certaines parties du pays. »
Je me souviens d’un jour où les tomodensitogrammes étaient en fait difficiles à obtenir. Maintenant, tout le monde en a un – y compris de nombreux médecins et cabinets dans leurs propres bureaux privés.
Les scanners CT sont devenus la nouvelle radiographie pulmonaire. Ils ont remplacé l’historique et l’examen physique. Ils sont devenus la « médecine défensive de repli », puisque les médecins me disent fréquemment qu’ils doivent obtenir le scanner pour se protéger de la possibilité très extérieure que – par exemple – le patient qui a un mal de tête puisse avoir une tumeur au cerveau, ou que la pneumonie soit causée par un cancer.
Et puis il y a eu ma propre expérience de l' »équation » avantages/risques de passer un scanner.
Il y a deux ans – à l’insistance de ma femme (qui est médecin) et de mon médecin – j’ai passé un scanner thoracique pour examiner la quantité de calcium dans mes artères coronaires. Étant donné mes problèmes médicaux sous-jacents, qui comprennent l’hypertension et un taux de cholestérol élevé, ainsi qu’un travail raisonnablement stressant (que j’aime, d’ailleurs – c’est le voyage qui devient parfois un peu trop), ils ont pensé que, même si je n’avais aucun symptôme de maladie cardiaque et que j’étais en assez bonne forme physique, je devais faire vérifier mes artères. (Le scanner était bon marché, d’ailleurs – il coûtait environ 150 $. L’hôpital avait récemment réduit le prix par rapport au devis initial de 200 $, ce qui était considérablement moins que les 1400 $ qu’ils m’ont ensuite facturés pour un scanner thoracique de suivi de routine.)
La bonne nouvelle était qu’il n’y avait pas de calcium dans les artères. Mais il y avait une très petite lésion dans ma poitrine qui n’avait pas de calcium, et qui aurait pu être un cancer du poumon très précoce.
Peu importe que la littérature médicale suggère que ces types de lésions sont très fréquents chez les gens comme moi, en particulier ceux qui vivent dans le Sud. Peu importe que, lorsqu’elles sont vues sur un scanner thoracique de routine chez un non-fumeur, elles constituent rarement, voire jamais, un cancer.
Tout cela n’avait aucune importance. Le radiologue a recommandé des tomographies en série avec contraste intraveineux tous les 6 mois pendant deux ans. J’ai effectivement passé le premier scanner de suivi à six mois – sans le contraste – et tout était stable.
J’ai finalement pris ma propre santé en main et j’ai dit « ça suffit ! » Je connaissais les données de la recherche, je connaissais les recommandations des experts et j’ai eu des discussions avec d’autres radiologues qui connaissaient bien la littérature. J’ai conclu que mon risque d’avoir un cancer à cause des scanners était plus grand que le risque d’avoir un cancer du poumon dans ce nodule.
Deux ans plus tard, et toujours aucun problème.
Je suppose que le message de ma propre expérience est que j’ai pris la responsabilité de ma santé. Mais regardons un peu la réalité en face : Je suis un médecin qui travaille avec des experts qui connaissent ces choses. Il était difficile de battre le fait d’avoir accès au « meilleur du monde » lorsqu’il s’agissait de prendre cette décision.
Mon problème est que trop souvent, les médecins ne connaissent pas leurs patients, n’ont pas le temps d’avoir une conversation sur les avantages, les indications et les risques d’un scanner particulier, et pensent qu’ils seront poursuivis même s’ils manquent quelque chose – même si la probabilité de ce « quelque chose » est minime au mieux. Ils n’ont ni le temps ni l’envie d’avoir une conversation qui pourrait présenter une voie alternative conforme à un jugement médical raisonnable (comme « voici les choses que vous devez savoir et faire si ceci ou cela se produit après que vous ayez quitté mon cabinet »). C’est beaucoup plus simple d’aller de l’avant et de demander un scanner. (Et, s’il se trouve qu’ils possèdent la machine et peuvent être payés par la compagnie d’assurance, la décision devient encore plus facile.)
Trop de tomodensitogrammes ne sont pas médicalement nécessaires et n’auront pas d’impact sur le cours du traitement du patient. Trop de tomodensitogrammes remplacent l’anamnèse, l’examen physique et la discussion avec le patient. Trop de tomodensitogrammes sont effectués parce que les médecins ont peur d’être poursuivis en justice s’ils ne les font pas et que quelque chose de rare apparaît plus tard. Trop de tomodensitogrammes sont effectués parce que les patients ne sont pas prêts à assumer une certaine responsabilité pour leur santé et à participer au processus de prise de décision.
Tout cet « évitement », malheureusement, a maintenant été montré par cette recherche et d’autres rapports similaires pour avoir un coût très réel, qui n’est pas seulement financier. Il pourrait être la cause d’un futur cancer ou même d’un décès.
Les médecins doivent montrer la voie en réduisant les risques de ces problèmes liés au scanner.
Ils doivent être certains que le scanner est vraiment nécessaire. Ils doivent être certains que les appareils de tomodensitométrie sont surveillés de près pour la quantité de radiation qu’ils produisent. Ils doivent adhérer à des normes pour être certains que la dose de radiation utilisée est la moins nécessaire pour obtenir une étude adéquate.
Mes amis, c’est un problème sérieux. La sensibilisation des médecins et des patients à ce problème n’a que trop tardé.
Notre technologie peut être formidable et peut sauver des vies, mais seulement si elle est utilisée correctement et soigneusement. Il est essentiel que nous soyons certains que les tomodensitométries que nous recommandons et celles que nous subissons ne soient faites que pour des conditions et des circonstances appropriées, où les avantages l’emportent clairement sur les risques.