@eddyjoemd : un intensiviste en pleine frénésie d’apprentissage

Lorsque vous obtenez un panel métabolique de base (BMP) ou un panel métabolique complet (CMP), vous obtenez les valeurs habituelles qui y sont reportées : Na, K, Cl, dioxyde de carbone (CO2), glucose, azote uréique sanguin, créatinine, etc. La valeur qui semble causer le plus de confusion est le « dioxyde de carbone ». La valeur qui semble causer le plus de confusion est le « dioxyde de carbone ». Cela se produit surtout lorsque j’enseigne pendant les tournées où mon esprit et ma langue passent du « dioxyde de carbone » au « bicarbonate sérique », aux « niveaux de bicarbonate » ou simplement au « bicarb ». Cela laisse définitivement perplexe les personnes moins expérimentées qui sont généralement trop timides pour me demander pourquoi j’ai agi ainsi. En fin de compte, les dérèglements acido-basiques sont de la plus haute importance chez les malades en phase critique. Nous sommes obsédés par les détails aux soins intensifs. Il est primordial de bien faire les choses et de comprendre ce que nous regardons.

Que recherchons-nous en évaluant le dioxyde de carbone sérique/bicarbonate sérique ?

L’examen du taux de dioxyde de carbone (alias bicarb sérique) est extrêmement utile pour identifier ce qui ne va pas chez votre patient. Comme beaucoup ne prêtent pas attention à cette valeur de laboratoire, on passe à côté de certaines choses. C’est probablement ma partie préférée du panel métabolique. C’est là que se trouvent les choses les plus intéressantes. Ce n’est pas l’objet de cet article que de revenir sur un long différentiel. Ce que je veux dire, c’est qu’une tendance à la baisse du taux de bicarbonate/dioxyde de carbone sérique est quelque chose qui ne doit pas être ignoré.
Vous n’avez AUCUNE idée du nombre de fois où des intensivistes comme moi reçoivent des consultations pour une tachypnée avec un bilan complet comprenant un scanner thoracique pour exclure une EP ou rechercher d’autres trucs funky, des radiographies, un scanner V/Q, etc. Tout ce que le clinicien devait faire était d’identifier qu’ils développaient une acidose métabolique (la tendance à la baisse du CO2) et de suivre cette voie. Cela permet d’économiser beaucoup d’argent et de réduire la morbidité de votre patient. Souvent, il s’agit d’une acidose métabolique hyperchlorémique secondaire à une solution saline. Ne vous inquiétez pas, je ne vais pas descendre dans cette voie.

Pourquoi le bicarbonate est-il appelé dioxyde de carbone sur les résultats du laboratoire ?

Les analyseurs du laboratoire mesurent la teneur totale en dioxyde de carbone (TCO2). Ils utilisent des méthodes enzymatiques. Des méthodes au-dessus de mes connaissances en laboratoire. Comme ils mesurent le TCO2, ces auto-analyseurs ne mesurent pas directement le bicarbonate (HCO3-). D’où le fait qu’il s’agisse de « dioxyde de carbone » plutôt que de « bicarbonate ». Je vous épargnerai le processus de chimie organique qui consiste à alcaliniser l’échantillon pour convertir le CO2 et l’acide carbonique en HCO3-.

Pourquoi personnellement je l’appelle bicarbonate sérique plutôt que dioxyde de carbone sérique ?

La raison pour laquelle nous utilisons le terme bicarbonate (HCO3-) plutôt que dioxyde de carbone (CO2) est que le TCO2 est composé d’environ 95% de bicarbonate (HCO3-). C’est assez proche, non ? Le reste du dioxyde de carbone total (TCO2) comprend du CO2 dissous, des ions carbonate et des composés carbamino. Ces composants représentent environ 5 % du reste. Dans mon livre, c’est assez proche. Mon opinion.
L’article cité de Bihari, et al. publié dans le Journal of Critical Care fait une plongée plus profonde dans ce concept.

Pourquoi les laboratoires ne sont-ils pas d’accord avec les cliniciens, ne changent-ils pas le nom et n’en parlons plus ?

Rappellez-vous que nous avons affaire à quelque chose qui a un précédent historique. Il est techniquement plus exact qu’il soit appelé dioxyde de carbone plutôt que bicarbonate. Au début, je voulais pousser à changer le nom, mais après m’être mieux renseigné, je suis d’accord avec la structure actuelle.

Quel est le taux normal de bicarbonate ?

Règle empirique : 24mEq/L. Les fourchettes dépendent du laboratoire. Mon atelier, par exemple, utilise 22-32.

Pourquoi les cliniciens vérifient-ils un gaz sanguin lorsque le bicarb sérique est bas ?

En général, c’est pour évaluer directement l’état acide/base. En d’autres termes, s’assurer que les poumons tentent de compenser le dérèglement métabolique. Par exemple, si un patient a une acidose métabolique, la réponse normale devrait être la tachypnée. Évacuez le CO2. Si le patient a une alcalose métabolique, il devrait essayer de retenir un peu de CO2. Encore une fois, mon explication est assez rudimentaire. Je suis conscient de cela.

Les taux de bicarbonate sur un gaz du sang artériel ou veineux : sont-ils des taux réels ?

Savez-vous tous qu’il s’agit d’une valeur calculée par opposition à une valeur directement mesurée ? Ne vous sentez pas mal car la plupart ne le savent pas. Cela inclut de nombreux inhalothérapeutes. Lorsque nous demandons un gaz du sang, la machine mesure la pCO2 et le pH. Remarquez que je n’ai pas écrit HCO3-. La technologie utilisée pour cela est la méthode potententiométrique. Encore une fois, je vous renvoie à l’article de Bihari et al. pour plus de détails. Une fois qu’ils ont la pCO2 et le pH, ils peuvent les insérer dans l’équation de Henderson-Hasselbalch. Je sais que ces mots vous font dresser les cheveux sur la tête. Il y a certaines parties de l’enseignement de premier et de deuxième cycle dont nous ne voulons pas nous souvenir. Rishi Kumar, MD, a couvert l’équation de Henderson-Hasselbalch sur son post ICI.
pH = pKa + log(/)
pH= 6,1 + log(/(0,03x pCO2)
Notre analyseur de gaz du sang a la capacité de détecter le pH et la pCO2. En utilisant des mathématiques fantaisistes, il est capable de calculer le bicarb. Si la pCO2 est trop élevée, comme le reflète la deuxième image, alors il ne peut pas calculer le bicarb et vous vous retrouvez avec une valeur vide.

Les taux de bicarbonate provenant des gaz du sang sont-ils précis et peuvent-ils être utilisés de manière interchangeable avec les résultats de laboratoire ?

La réponse courte est oui, à mon avis. En fin de compte, vous recherchez des valeurs pour vous aider à prendre soin de votre patient. Le nombre exact étant décalé de 1 ou 2 ne va pas changer votre gestion. Il existe cependant certains scénarios dans lesquels le laboratoire peut se tromper et nous donner des valeurs basses alors que le bicarbonate sérique n’est pas réellement bas. Selon Bihari et al, il s’agit de l’hyperlipidémie et de la paraprotéinémie. Je ne peux pas dire que j’ai vu cela dans la pratique. Je ne peux pas me prononcer sur les valeurs d’hyperlipidémie qui devraient susciter l’inquiétude. Nous pouvons observer des valeurs faussement élevées chez les patients présentant une lactate déshydrogénase (LDH) élevée. Comme le bicarb du gaz du sang est calculé via une équation, ces résultats fallacieux ne seront pas vus.

Cas 1 : Acidose métabolique

Ce premier cas était une consultation pour un patient (hypothétique) qui avait récemment l’air mal en point et qui présentait un risque élevé de s’écraser. À ce moment-là, il était encore stable sur le plan hémodynamique. Les signes vitaux sont bons. Cliniquement, ils n’avaient pas l’air trop mal, juste tachypnéiques. En fin de compte, le patient était une bombe à retardement. Pendant toute la durée de l’hospitalisation, le taux de bicarbonate de soude a baissé de 24, 20, 16, 15 pour finalement atteindre ce chiffre. Si cette tendance à la baisse avait été identifiée plus tôt, nous aurions peut-être pu intervenir.
Si vous voulez lire mon guide ultime pour l’acidose lactique, cliquez ici.
Pardonnez-moi d’être bref sur les antécédents médicaux et les détails cliniques. Il y a beaucoup plus de nuances que ce que je vais aborder au cours de ce post.

Cas 2

Ici, le patient (hypothétique) présente une alcalose métabolique. Je ne vais pas entrer dans le différentiel étendu de ce cas. Dans l’unité de soins intensifs, la majorité des patients qui ont un taux élevé de bicarbonate sérique sont dus à une compensation métabolique de l’acidose respiratoire. Il s’agit par exemple de la rétention chronique de CO2 dans le cas de la BPCO, de l’apnée obstructive du sommeil (AOS) ou du syndrome d’hypoventilation lié à l’obésité (SHO). Nous observons également ce phénomène chez les personnes qui suivent un traitement diurétique agressif au furosémide et qui remarquent ce que nous appelons une « alcalose de contraction ».

Regardons le dioxyde de carbone/bicarbonate : Envelopper le tout

N’ignorez pas le sérum bicarb/dioxyde de carbone. Beaucoup de bonnes choses vivent là-dedans.

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Citations:

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