Structure et fonction
L’épicondylite est une lésion de surmenage des tendons extenseurs et fléchisseurs du poignet, notamment l’extensor carpi radialis brevis, le flexor carpi radialis et le pronator teres.
Ces muscles sont issus de l’humérus (figure 1) et traversent l’articulation du coude, mais leur action principale se situe au niveau du poignet. Ils agissent au niveau du poignet par une contraction concentrique (c’est-à-dire qu’ils se raccourcissent et modifient la position de l’articulation), mais ils sont également importants pour stabiliser la main, le poignet et les doigts, soit de manière isométrique (ne bougeant pas du tout), soit par une contraction excentrique (s’allongeant réellement tout en offrant une force de résistance). Ce sont ces contractions excentriques, définies comme une contraction musculaire dans une direction alors qu’une autre force allonge le muscle dans la direction opposée, qui sont susceptibles de provoquer des déchirures microscopiques au sein du tendon lui-même et de son origine.
L’épicondylite latérale est communément appelée « tennis elbow » car c’est une blessure courante subie par chez les joueurs de tennis frappant un revers décentré à un bras. Lors de la frappe de la balle, les extenseurs du poignet du joueur sont actifs, pour maintenir le poignet en position. Lorsque la balle de tennis frappe la raquette, elle applique une force sur le poignet dans le sens de la flexion. Cette force tire sur les muscles extenseurs qui se contractent et peut créer des déchirures microscopiques dans les fibres qui proviennent de l’épicondyle latéral.
Sur le côté latéral, le foyer principal des dommages se situe dans l’extensor carpi radialis brevis ; sur le côté médial, il se situe dans l’origine du flexor carpi radialis et du pronator teres.
L’histologie de l’épicondylite a été décrite comme une « hyperplasie angiofibroblastique » : à savoir, la présence de fibroblastes et de tissu vasculaire, ainsi que de fibres tendineuses dégénérées et déchirées. (Il convient de noter que les échantillons pathologiques sont obtenus au moment de la chirurgie, et que celle-ci n’est, bien entendu, réservée qu’aux cas graves. Ainsi, pour autant que nous le sachions, l' »hyperplasie angiofibroblastique » pourrait n’être présente qu’au stade terminal de la maladie.)
Présentation du patient
Les patients atteints d’épicondylite se plaignent principalement d’une douleur au coude du côté affecté, surtout à la préhension.
Les patients atteints d’épicondylite ont souvent des antécédents d’utilisation répétitive de l’avant-bras, y compris les sports impliquant des raquettes ou des battes, mais aussi des activités professionnelles telles que le travail avec des outils.
Dans les phases précoces de la maladie, les patients ressentent une douleur mineure après une activité intense. Au fur et à mesure que la maladie progresse, les signes et les symptômes de l’épicondylite sont non seulement plus sévères, mais peuvent également être présents sans activité récente.
La présence d’une douleur et d’une sensibilité épicondylienne focale qui s’aggrave avec la provocation (effort sur le poignet) est la clé du diagnostic physique de l’épicondylite.
Les patients atteints d’épicondylite se plaignent d’une douleur localisée au coude ; cependant, la meilleure manœuvre d’examen physique pour provoquer la douleur implique la manipulation du poignet, car les muscles affectés servent principalement à stabiliser le poignet. En effet, si les structures latérales (notamment l’extensor carpi radialis brevis) sont des extenseurs actifs du poignet, elles stabilisent également le poignet en résistant à la flexion du poignet (avec une contraction dite excentrique ou isométrique).
L’importance d’une force de stabilisation contre la flexion du poignet se voit de façon spectaculaire dans la mécanique d’un coup de revers au tennis. Cette action nécessite que le poignet soit maintenu, fixé, dans une position neutre malgré l’impulsion de la balle qui, sans opposition, fléchirait le poignet. Une force stabilisatrice similaire est employée de manière routinière dans la saisie quotidienne. Rappelons que les muscles de la flexion des doigts prennent naissance sur la surface palmaire de l’avant-bras et traversent le poignet pour se rendre aux phalanges. Si ces muscles ne sont pas contrés par une force d’extension du poignet, leur mise à feu fléchira le poignet ainsi que les doigts. En d’autres termes, pour pouvoir fléchir les doigts sans fléchir le poignet, les muscles extenseurs du poignet doivent agir. La préhension répétitive avec les doigts nécessite donc une utilisation répétitive des extenseurs du poignet, même si aucun mouvement du poignet n’est produit.
L’épicondylite latérale peut être causée par des tâches de préhension routinières parce qu’elles nécessitent l’utilisation des extenseurs du poignet.
Les symptômes d’épicondylite peuvent être provoqués à l’examen physique en demandant au patient de tenir sa main en extension maximale du poignet, l’examinateur agissant contre le patient pour fléchir le poignet (figure 2). La douleur à l’origine des muscles extenseurs à proximité de l’épicondyle est diagnostique. Notez que le point de sensibilité maximale n’est pas à l’épicondyle mais plutôt légèrement distal, dans le tendon lui-même.