Extraction de la cataracte avec phacoémulsification et lentille intraoculaire à chambre postérieure

Abstract

La cataracte est une cause majeure de cécité traitable dans le monde. Bien qu’il y ait une différence significative dans l’accès aux soins chirurgicaux dans les pays en développement par rapport aux pays industrialisés, la cataracte contribue de manière significative à la déficience visuelle dans les deux cas. Le diagnostic de la cataracte est établi par l’évaluation de l’acuité visuelle, de l’incapacité visuelle et de la biomicroscopie à lampe à fente. Les indications courantes de la chirurgie sont les suivantes : difficultés liées à l’éblouissement, conduite de nuit, diminution de la meilleure vision corrigée altérant la vision de loin et/ou de près, et altération de la vision de la rétine empêchant un traitement nécessaire. Aux États-Unis, la norme pour l’extraction de la cataracte est devenue la phacoémulsification. L’article démontre et passe en revue la technique d’extraction de la cataracte par phacoémulsification avec implantation de lentilles intraoculaires en utilisant la technique « diviser pour mieux régner ».

Vue d’ensemble du cas

Histoire ciblée

Les patients atteints d’une cataracte visuellement significative signaleront une sorte de déclin visuel ou de déclin fonctionnel dû à une perte d’acuité visuelle. Cela peut être aussi simple qu’une baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée de loin et/ou de près, ou il peut s’agir d’une perte de fonction plus subtile, comme le besoin de plus de lumière pour lire, la difficulté à conduire la nuit, l’augmentation de l’éblouissement avec les phares des véhicules venant en sens inverse, ou l’éblouissement solaire lors de la conduite lorsque le soleil est bas sur l’horizon. L’information critique ici réside dans la documentation d’une diminution ou d’une perte du fonctionnement quotidien. C’est l’indication d’une intervention chirurgicale.

Examen

Acuité visuelle

• Vérifier l’acuité visuelle du patient avec la correction actuelle.
• Le sténopé peut donner une référence rapide pour savoir si une réfraction peut être bénéfique ou non.
• Manifester la réfraction pour obtenir la meilleure acuité visuelle corrigée.

Test d’éblouissement

• Le test d’acuité de luminosité (BAT) est utilisé pour démontrer l’éblouissement.
• Ce test est utile pour documenter la déficience visuelle avec éblouissement chez les patients qui ont une bonne meilleure acuité visuelle corrigée.

Mètre d’acuité potentielle (PAM)

• Ce test est utile chez les patients ayant une maladie oculaire comorbide pour aider à conseiller les patients concernant le résultat potentiel de la vision après l’opération.

Les résultats de la lampe à lumière

• Les paupières et les annexes doivent être examinées pour détecter tout signe de blépharite, qui doit être traité en préopératoire. Cela donnera également des indices sur les problèmes anatomiques qui peuvent affecter l’exposition chirurgicale.
• La conjonctive doit être évaluée. Cela peut affecter la position de l’incision cornéenne, car il peut y avoir des modifications post-chirurgicales dues à une chirurgie du glaucome, ou un ptérygion qui peut limiter l’accès au limbe cornéen.
• L’examen de la cornée doit se concentrer sur les preuves d’une chirurgie cornéenne antérieure (chirurgie réfractive ou procédures de transplantation). Recherchez toute cicatrice ou opacité résultant d’une intervention chirurgicale, d’un traumatisme ou d’une infection qui pourrait nuire à la vision chirurgicale. Recherchez également tout signe de dystrophies qui peuvent affecter le résultat réfractif ainsi que prédisposer à une décompensation endothéliale postopératoire.
• La profondeur de la chambre antérieure peut vous donner une idée de l’espace dont vous disposerez pour travailler. Les yeux courts avec des chambres peu profondes auront une phacoémulsification faite légèrement plus postérieurement afin de limiter les dommages endothéliaux.
• L’iris doit être évalué pour la dilatation de la pupille, les défauts de transillumination et le matériel de pseudoexfoliation. Ces éléments sont importants pour évaluer l’exposition chirurgicale ainsi que la perte potentielle de stabilité du complexe capsulaire de la lentille. Le fait de noter tout signe de traumatisme, de compromission zonulaire et/ou de mauvaise dilatation aidera à la planification chirurgicale. Le chirurgien peut décider d’avoir des dispositifs spécialisés disponibles pour faciliter la chirurgie, y compris des crochets d’iris, des anneaux de malyugin, des crochets capsulaires, des anneaux de tension capsulaire et des segments.
• La lentille doit être évaluée pour l’opacité de la lentille. La capsule et le support zonulaire doivent également être évalués. Rechercher la centration du cristallin. Évaluer la stabilité du cristallin. Il faut se concentrer sur tout signe de violation ou de compromis capsulaire. Cela peut être congénital, traumatique ou iatrogène. Ceci est également vrai pour la perte zonulaire. La présence de l’un de ces facteurs peut affecter l’approche chirurgicale. Chez les patients présentant une perturbation importante, la lensectomie de la pars plana peut être l’approche la plus sûre.
• Un examen dilaté doit être effectué. Cela permettra de faciliter l’évaluation du cristallin. L’évaluation de la rétine et du nerf optique est également importante. Cela aidera à déterminer si d’autres maladies affectent la vision et si une chirurgie de la cataracte serait bénéfique ou si un autre traitement peut être nécessaire.

Etudes d’imagerie

• Topographie cornéenne- Elle est utile pour l’évaluation de l’astigmatisme cornéen préopératoire. La planification chirurgicale de la gestion de l’astigmatisme est basée sur ces images.
• Biométrie (IOL master)- La kératométrie, la profondeur de la chambre antérieure, le blanc à blanc et la longueur axiale sont mesurés, et les puissances des lentilles intraoculaires sont calculées.
• B-scan- Dans les cas de cataracte mature qui altère la vue de la rétine. Cela permet une évaluation brute de l’anatomie de la rétine. Un décollement ou une masse rétinienne sont-ils présents ?
• Microscopie spéculaire- Peut être réalisée en cas de dysfonctionnement endothélial pour évaluer l’endothélium avant la chirurgie.

Dans ce cas, il y a moins de 1 dioptrie d’astigmatisme cornéen oblique dans les deux yeux. Cela corrobore bien avec la kératométrie de la biométrie. Dans ce cas, des incisions de relaxation cornéenne pourraient être utilisées pour gérer l’astigmatisme. Le patient a choisi de renoncer au traitement de l’astigmatisme.

Histoire naturelle

• Si elle n’est pas traitée, la cataracte entraînera une perte de vision progressive et la cécité.

Options de traitement

• Si la cataracte est visuellement significative, les options de traitement sont limitées. Une intervention chirurgicale est nécessaire afin de restaurer la vision.

Raison d’être du traitement dans ce cas

• La phacoémulsification par division et conquête a l’avantage d’être une technique universelle qui peut être utilisée pour tous les degrés et types de cataracte.
• Une attention particulière doit être portée aux cas de sclérose nucléaire dense et mature, de zonulopathie, de subluxation du cristallin, ou tous les cas avec une vue limitée du segment antérieur.

Topographies cornéennes

(Cliquez pour agrandir)

Complications postopératoires potentielles

Les complications postopératoires potentielles comprennent les conditions suivantes :

• Oedème cornéen
• Décollement de la membrane de Descemet
• Astigmatisme induit
• Brûlure de la plaie cornéenne
• Fuite de la plaie
• Epithelial. épithéliale
• Syndrome toxique du segment antérieur (TASS)
• Syndrome de l’iris flottant peropératoire (IFIS)
• Iridodialyse
• Cyclodialyse
• Syndrome d’Urrets-Zavalia
• Pression intraoculaire élevée
• Glaucome malin
• Matériau de lentille retenu
• Rupture capsulaire
• Prolapsus vitré
• Complications de la LIO (décentration et dislocation, capture pupillaire, syndrome du bloc capsulaire, syndrome uvéite-glaucome-hyphéma, kératopathie bulleuse pseudophaque, puissance incorrecte de la LIO, éblouissement de la LIO, opacification de la LIO)
• Fibrose capsulaire antérieure et phimosis
• Opacification capsulaire postérieure
• Hémorragie (hémorragie rétrobulbaire-complication pour anesthésie rétrobulbaire, épanchement suprachoroïdien, hémorragie suprachoroïdienne expulsive, hyphema)
• Uvéite chronique postopératoire
• Endophtalmie
• Oedème maculaire cystoïde
• Toxicité lumineuse rétinienne
• Infarctus maculaire
• Décollement rétinien
• Décollement maculaire
• . détachement

Discussion

La chirurgie de la cataracte a connu des progrès considérables au cours des dernières décennies qui ont amélioré la sécurité et l’efficacité de la procédure. Ceci a été conduit par un mouvement progressif vers la diminution du traumatisme chirurgical de l’œil. La chirurgie moderne de la cataracte a progressé, passant de techniques à grande incision, comme l’extraction intracapsulaire de la cataracte, à l’extraction extracapsulaire de la cataracte, et maintenant à la phacoémulsification à petite incision.1 La chirurgie de la cataracte est devenue une procédure chirurgicale exceptionnellement sûre et réussie. De multiples études de grande envergure ont montré une acuité visuelle postopératoire mieux corrigée de 20/40 ou mieux chez 85,5 à 89 % de tous les patients, et 94,7 à 96 % des patients sans comorbidités oculaires préopératoires. 95 % des patients étaient satisfaits du résultat de leur chirurgie.2-4 Cependant, des défis subsistent concernant la reproductibilité de la capsulotomie, l’utilisation des ultrasons et leurs effets sur l’endothélium cornéen, ainsi que les complications capsulaires. Alors que le risque de complications peropératoires importantes a été réduit, les attentes en matière de résultats visuels ont continué à augmenter. La chirurgie de la cataracte et la chirurgie réfractive sont de plus en plus liées, car les résultats sont déterminés par l’attente d’emmétropie.

La chirurgie de la cataracte continue d’évoluer en s’éloignant de la chirurgie manuelle au profit de techniques axées sur la technologie. Un grand bond en avant a été l’avènement de la phacoémulsification par Charles Kelman, MD dans les années 1960. Dans les années 1990, la phacoémulsification était devenue la norme pour la chirurgie de la cataracte dans les pays développés. Les perfectionnements apportés à la phacoémulsification ont continué à améliorer les résultats et à réduire les complications. La chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde est la toute dernière technologie à être intégrée à la chirurgie de la cataracte. Les avantages potentiels de la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde comprennent la capsulotomie reproductible, la réduction du temps d’échographie et la reproductibilité des incisions cornéennes. Une réduction significative du temps d’échographie a été démontrée. Les lasers femtoseconde ont également permis d’améliorer la précision et la reproductibilité de la capsulotomie et des incisions cornéennes. La reproductibilité des incisions cornéennes est particulièrement précieuse dans le contexte du contrôle de l’astigmatisme.5-8 Les avantages attendus de ces caractéristiques sont d’améliorer le temps de récupération du patient, de réduire les complications et d’aider à obtenir de meilleurs résultats réfractifs.

A mesure que les techniques de la cataracte se sont améliorées, l’attente d’une récupération postopératoire rapide, ainsi que de résultats réfractifs immédiats, s’est également améliorée. L’amélioration de la biométrie a augmenté la prévisibilité des résultats post-chirurgie de la cataracte. L’aberrométrie peropératoire a été un atout considérable pour aider à la précision de la sélection des LIO, en particulier dans les yeux ayant déjà subi une chirurgie kératoréfractive.9 Cette prévisibilité est essentielle lorsqu’on considère les attentes en matière de réfraction à la fois des patients ayant subi une chirurgie réfractive de la cataracte et des patients ayant subi une chirurgie combinée réfractive-cataracte qui attendent des résultats immédiats.

L’œil emmétrope avec adaptation à la presbytie est devenu l’objectif de nombreux patients. Bien qu’il y ait encore de la place pour que cette technologie arrive à maturité, la technologie actuelle est capable d’y parvenir pour de nombreux patients. L’astigmatisme peut être pris en charge au moment de l’intervention chirurgicale par une chirurgie sur l’axe, des incisions de relaxation cornéenne ou des lentilles intraoculaires toriques.10-13 La presbytie peut être prise en charge par des LIO monovision, multifocales ou accommodantes.14-15 Ces lentilles intraoculaires avancées ont donné aux patients la possibilité de fonctionner avec une plus grande liberté sans avoir recours à la correction par lunettes pour la majorité de leurs tâches quotidiennes. Les progrès de la technologie des LIO continueront d’alimenter le désir d’indépendance vis-à-vis des lunettes en postopératoire.

Équipement

• Topographe cornéen- Zeiss Atlas 9000
• Biométrie- Zeiss IOL Master
• Phacoémulsificateur- Alcon Infiniti Vision System

Réglages

• Sculpt : Irrigation : 95 cm, Torsion : 100 (linéaire), Vide : 90 mmHg (linéaire), Aspiration : 22 cc/min (fixe)
• Quadrant : Irrigation : 100 cm, Torsion : 100 (Linéaire), Vide : 350 mmHg (Fixe), Aspiration : 40 cc/min (linéaire)
• Epinucléus : Irrigation : 95 cm, Torsion : 95 (linéaire), Vide : 300 mmHg (linéaire), Aspiration 30 cc/min (linéaire)
• Cortex : Irrigation : 100 cm, Vide 500 mmHg (Linéaire), Aspiration : 35 cc/min (Linéaire)
• Polissage : Irrigation : 95 cm, Vide 10 mmHg (Linéaire), Aspiration : 6 cc/min (Linéaire)
• Viscoelastic : Irrigation : 95 cm, Vide 600 mmHg (Linéaire), Aspiration : 40 cc/min (fixe)

• Microscope chirurgical- Leica
• Lentille intraoculaire- AMO Tecnis ZCB00 Lentille intraoculaire

Disclosions

L’auteur n’a aucune relation financière avec les produits ou équipements mentionnés dans cet article.

Déclaration de consentement

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et les images seront publiées en ligne.

Citations

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