Fasciite nécrosante (maladie mangeuse de chair)

Définition/Description:

La fasciite nécrosante est une infection bactérienne potentiellement mortelle qui consiste en une nécrose à progression rapide du fascia et de la graisse sous-cutanée qui finit par entraîner une nécrose de la peau et du muscle sus-jacents. Le type de fasciite nécrosante qui progresse le plus rapidement est l’infection à streptocoques du groupe A, également connue sous le nom de bactérie mangeuse de chair. Les fasciites nécrosantes peuvent également impliquer des infections microbiennes avec une seule bactérie (monomicrobienne) ou une combinaison de bactéries (polymicrobienne). La fasciite nécrosante peut survenir pour plusieurs raisons (traumatiques et non traumatiques) et chez diverses populations de patients. On a constaté que certaines conditions prédisposent les patients au risque d’infection. La plupart de ces conditions provoquent une immunosuppression et comprennent le diabète, les tumeurs malignes, l’abus de drogues et les maladies rénales chroniques.

La progression de l’infection commence par l’introduction de bactéries sur le site et résulte généralement d’un traumatisme de la peau, cependant, le traumatisme n’est pas une composante nécessaire. Une fois l’infection ensemencée localement, la bactérie se propage dans les plans fasciaux profonds, provoquant des lésions tissulaires étendues et une infection. La propagation des bactéries peut provoquer une ischémie de la zone en raison de la thrombose qui se produit dans les vaisseaux sanguins, ce qui peut éventuellement entraîner une gangrène.

Epidémiologie et étiologie:

Epidémiologie:

Le nombre de cas déclarés de fasciite nécrosante chez les adultes est de 0,40 cas pour 100 000 personnes/an alors que l’incidence chez les enfants est nettement plus élevée avec 0,08 cas pour 100 000 personnes/an. La fasciite nécrosante est considérée comme une affection rare, mais le taux de mortalité reste élevé. Des données probantes ont estimé que le taux de mortalité se situe entre 20 et 40 %, et qu’il augmente avec le retard du diagnostic initial. Selon le Center for Disease Control, on estime que 9 000 à 11 500 cas de fasciite nécrosante se produisent chaque année aux États-Unis, entraînant 1 000 à 1 800 décès par an . Bien que la fasciite nécrosante soit souvent mortelle chez les adultes, son taux de létalité semble être plus faible chez les enfants. Une présentation clinique très variable rend le diagnostic difficile, ce qui entraîne souvent des erreurs de diagnostic et un retard dans le traitement.

Etiologie:

La fasciite nécrosante est causée par des bactéries. La bactérie la plus fréquemment associée à la fasciite nécrosante après un traumatisme mineur est le streptocoque du groupe A. Lorsque la fasciite nécrosante se développe après une intervention chirurgicale, il s’agit probablement d’un mélange de bactéries. En pénétrant dans l’organisme, elle se reproduit rapidement et émet des toxines/enzymes qui endommagent le fascia et les tissus mous. La bactérie va se protéger du système immunitaire du corps, ce qui accélère la prolifération le long des plans tissulaires.

Toute condition qui perturbe les caractéristiques de la peau peut entraîner une infection. Certaines de ces conditions comprennent les traumatismes cutanés, les aiguilles infectées (c’est-à-dire les toxicomanes par voie intraveineuse), le psoriasis, les escarres, la varicelle et les piqûres d’insectes. La fasciite nécrosante survient généralement à la suite d’un type de traumatisme cutané, mais des causes non traumatiques ont également été signalées. Le facteur causal peut être aussi anodin qu’une égratignure ou une piqûre d’insecte. On a également rapporté des cas de fasciite nécrosante survenant après un traitement d’acupuncture et des aspirations articulaires.

Caractéristiques/présentation clinique

Signes et symptômes :

Le patient peut initialement présenter :

• une douleur croissante,
• une sensibilité à la palpation à la zone locale et à la péri-lésion,
• un purpura, un érythème, un gonflement.
• , crépitation, drainage purulent et généralement une histoire d’un certain type de traumatisme.
• Les plaintes de symptômes grippaux (nausées, vomissements, fièvre, malaise, etc.) sont également fréquentes.
• Les patients peuvent présenter des symptômes de septicémie qui incluent la fièvre, la tachycardie, l’altération de l’état mental et l’acidocétose diabétique qui accompagne généralement un traumatisme de la peau.
• Les symptômes progressifs comprennent les saignements sous-cutanés, la gangrène et la nécrose, qui peuvent conduire au syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), au choc septique et même au décès.

La présentation clinique de la fasciite nécrosante varie et peut typiquement être confondue avec d’autres pathologies, telles que la cellulite et les infections cutanées superficielles. Il est essentiel de connaître la présentation clinique de la fasciite nécrosante en raison de la progression rapide de la maladie. Il a été démontré qu’il est difficile de poser un diagnostic précis, seuls 15 à 34 % des patients atteints de fasciite nécrosante ayant reçu le diagnostic d’admission approprié. Les erreurs de diagnostic sont souvent dues aux symptômes vagues qui peuvent être présents (c’est-à-dire érythème, fièvre, douleur), ou à leur absence.

Types:

La fasciite nécrosante peut être classée en 2 types :

1. Type 1 : est définie comme une fasciite nécrosante causée par des bactéries aérobies et anaérobies,
2. Tpe 2 :est causée par le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A et le staphylocoque doré.

Implication systémique:

Il existe de multiples systèmes qui sont compromis à la suite d’une fasciite nécrosante. Si elle n’est pas traitée, la fasciite nécrosante peut entraîner une défaillance multisystémique des organes. Les systèmes spécifiques impliqués comprennent :

• Système tégumentaire : Décomposition tissulaire engendrée par l’infection
• Système cardiovasculaire : Impliqué à partir de l’hypotension qui se produit comme un signe de la fasciite nécrosante. En outre, une insuffisance cardiaque peut résulter de l’avancement de l’affection.
• Système pulmonaire : Peut être compromis par une éventuelle insuffisance respiratoire qui peut survenir à des stades plus avancés
• Système gastro-intestinal : Signe commun de nausées et de vomissements
• Système génito-urinaire : Peut conduire à une insuffisance rénale
• Système immunologique : Signe courant de fièvre

Facteurs de risque :

• Diabète (accosté à 70.3% des patients dans une étude de 2003)
• Maladie chronique
• Immunosuppression
• Utilisation de médicaments par voie intraveineuse
• Maladie vasculaire périphérique
• Insuffisance rénale
• Malignité sous-jacente

Procédures de diagnostic :

• Tomodensitométrie : Un épaississement fascial profond, un rehaussement, du liquide et du gaz dans les plans de tissus mous dans et autour du fascia superficiel sont des indicateurs de faciite nécrosante.

• Échographie : Épaississement et distorsion du fascia profond, et des collections de liquide le long du fascia profond sont dénotés
• IRM : Épaississement du fascia profond, collections de liquide le long du fascia profond et signal T2W hyperintense dans les muscles
  • Sujet controversé car certains auteurs affirment que le rehaussement du fascia est un indicateur, tandis que d’autres auteurs affirment que l’absence de rehaussement du fascia est un résultat positif.

• Tests de laboratoire : (les mêmes que ceux utilisés pour les infections graves des tissus mous)
  • Numération globulaire complète
  • Electrolytes
  • Vitesse de sédimentation des érythrocytes
  • Protéine C-réactive

• Biopsie en coupe congelée : Limitée en raison des coûts élevés impliqués

Une feuille de score numérique, appelée indicateur de risque de laboratoire pour la fasciite nécrosante (LRINEC), a été conçue à partir des paramètres de laboratoire comme un outil d’indication possible pour la détection de la fasciite nécrosante. Un score de ≥6 a une valeur prédictive positive de 92% et une valeur prédictive négative de 96%.

Un score du LRINEC inférieur à 5 indique un risque faible de <50% ; un score de 6-7 d’un risque intermédiaire et un score de 8 et plus indique un risque élevé de plus de 75%. La notation est basée sur les critères suivants :

Paramètre	Etendue	Score
Hb (g/dl)	>13,5 11,0 – 13.5 <11	0
Les globules blancs (10^9/L)	<15 15 -. 25 >25	0
Sodium (mmlo/L)	<135	2
Créatinine (μmol/L)	>141	2
Glucose	>10	1
C-protéine réactive	>150	4

En outre, des cultures de sang et de pus pourront être examinées et une exploration chirurgicale pourra être indiquée pour confirmer le diagnostic de faciite nécrosante. . Cependant, le système de notation LRINEC manquait de sensibilité diagnostique. Un lactate sérique élevé a été soutenu comme indicateur diagnostique et pronostique

Diagnostic différentiel :

• Cellulite
• Infections cutanées superficielles
• Epididymite aiguë
• Gangrène gazeuse

.

• Hernies
• Orchite
• Torsion testiculaire
• Syndrome de choc toxique

Gestion médicale :

Une forme agressive de traitement de la fasciite nécrosante est nécessaire en raison de la progression rapide de l’infection une fois contractée. La prise en charge typique comprend des antibiotiques intraveineux à large spectre et un débridement chirurgical précoce afin d’éliminer les tissus nécrosés. Tant que le débridement chirurgical n’a pas eu lieu, l’hypoxie des tissus limite l’efficacité des antibiotiques intraveineux. Un régime antibiotique à haute dose est essentiel dans le traitement de l’infection afin de limiter l’étendue des dommages tissulaires qui peuvent survenir. L’inflammation associée à l’infection provoque une douleur et un inconfort intenses qui ne sont pas soulagés par les médicaments analgésiques. Ces deux signes cliniques présents dans la fasciite nécrosante permettent de la différencier de la cellulite. Une reconnaissance précoce est essentielle pour un traitement réussi. Si elle est détectée pendant les premiers stades, le débridement chirurgical peut être mineur et plus localisé à l’épiderme infecté, aux tissus sous-cutanés et adipeux.

Les soins de la plaie sont de la plus haute importance après le débridement chirurgical. Selon l’étendue de la pathologie, un débridement extensif peut être nécessaire, entraînant de grandes plaies opératoires. Il en résulte un risque d’infections ultérieures de la plaie, et un soin optimal de la plaie est de la plus haute importance. Les pansements sous vide ou la thérapie par pression négative peuvent être utilisés pour faciliter le processus de cicatrisation, en améliorant la perfusion sanguine et en favorisant le tissu de granulation, en particulier dans la profondeur de la plaie. Cela permet d’éliminer l’exsudat, ce qui diminue les médiateurs inhibiteurs et les métalloprotéinases matricielles qui interfèrent avec le processus de cicatrisation.

Aux stades ultérieurs de la fasciite nécrosante, un choc systémique peut survenir, entraînant la défaillance de nombreux systèmes organiques. Une insuffisance respiratoire, une insuffisance cardiaque, une hypotension artérielle et une insuffisance rénale peuvent survenir à ce stade. L’amputation des membres est nécessaire lorsque l’infection commence à se propager à d’autres systèmes organiques.

L’oxygénothérapie hyperbare a été proposée comme thérapie d’appoint pour le traitement de la fasciite nécrosante. Cependant, les preuves ont trouvé des résultats contradictoires sur l’efficacité de ce traitement. Les principaux avantages de l’oxygénothérapie hyperbare en complément des régimes standard sont la préservation des tissus et la diminution de la mortalité. Dans une autre étude menée par Golger et al, il a été constaté que l’ajout de l’oxygénothérapie hyperbare ne montrait aucune amélioration du taux de mortalité. Il est nécessaire de mener des recherches de plus haut niveau pour obtenir des résultats plus concluants.

Gestion de la physiothérapie:

La gestion de la physiothérapie interviendra principalement après le débridement chirurgical, et se concentrera principalement sur le maintien, la prévention et la gestion des complications secondaires. La physiothérapie ne joue pas de rôle dans la prise en charge curative de cette pathologie. Les patients atteints de fasciite nécrosante ont un risque accru de perte d’endurance et de force.

• Prévention :
  • Kinésithérapie thoracique prophylactique pour prévenir les atélectasies, car ces patients passent souvent la plupart de leur temps au lit
  • Perte de la puissance musculaire et de l’amplitude des mouvements : En intégrant un programme d’exercices
  • Perte de fonction : Programme de mobilité
  • Plaies de pression : Positionnement et mobilisation
• Maintien : Du thorax, de la fonction et de l’amplitude des mouvements
• Prise en charge des complications secondaires :
  • Pneumonie/infections thoraciques/insuffisance respiratoire avec incorporation de la physiothérapie thoracique
  • Effets de l’immobilité – Programme d’exercices de renforcement gradué ; entraînement au transfert ; rééducation de la démarche ; amélioration de l’indépendance ; prise en compte des limitations fonctionnelles
  • Escarres : Positionnement et mobilisation
  • Réadaptation en cas d’amputation

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