Garçon de 5 ans présentant des douleurs abdominales et de la fièvre

Numéro : Février 2008

Un garçon de 5 ans précédemment en bonne santé s’est présenté aux urgences avec une histoire de deux heures de douleurs abdominales et de fièvre à 103°F. Au réveil le matin même, il semblait bien se porter et ne se plaignait pas. Il a fait de la fièvre à l’école et a été renvoyé chez lui. Par la suite, il a présenté plusieurs épisodes de diarrhée et de vomissements non sanglants et non bilieux.

Le patient n’avait pas d’antécédents médicaux significatifs, sans antécédents d’hospitalisations ou de chirurgies antérieures. Il ne prenait aucun médicament et n’avait pas d’antécédents d’allergies. Le patient n’avait aucun contact malade connu. Il vivait à la maison avec ses parents et six frères et sœurs, tous en bonne santé. Il n’a pas été exposé à des animaux et n’a pas voyagé. Les antécédents familiaux n’étaient pas contributifs. Ses vaccins étaient à jour et son développement était approprié, sans retard. Un examen des systèmes était négatif pour toute autre plainte.

Le patient a développé des pétéchies sur son corps.

Source : Dawn Muench

À son arrivée aux urgences, son examen physique était le suivant : température de 103,5 °F, fréquence cardiaque de 151 battements par minute, fréquence respiratoire de 20 respirations par minute et saturation en oxygène de 98 % à l’air ambiant. Il était initialement alerte et ne présentait aucune détresse aiguë. Ses pupilles étaient rondes et réactives, ses conjonctives étaient claires et son cou était souple, sans signe de méningisme. Les poumons étaient clairs à l’auscultation bilatéralement. L’examen cardiaque était significatif d’une tachycardie, mais aucun souffle, frottement ou galop n’a été noté, et le remplissage capillaire était inférieur à deux secondes. Son abdomen n’était pas tendu, sans rebond ni garde. Aucune éruption ou lésion cutanée n’a été notée, et l’examen neurologique n’a démontré aucun déficit.

Les valeurs initiales de laboratoire étaient les suivantes : le nombre de globules blancs était de 24 200/mm3 (avec un différentiel de 80% de neutrophiles segmentés, 10% de bandes, 7% de lymphocytes et 3% de monocytes). L’hémoglobine était de 13,3 g/dL et le nombre de plaquettes était de 286 000/mm3. L’aspartate aminotransférase était légèrement élevée à 45 U/L (0-37), mais le reste des enzymes hépatiques, la bilirubine, les analyses chimiques sériques, les tests de la fonction rénale et les tests de coagulation étaient dans les limites normales. L’analyse d’urine était sans particularité.

Le patient a été observé aux urgences pendant plusieurs heures. Il a d’abord eu deux épisodes de vomissements non bilieux et non sanglants et a développé une fièvre à 104,8 °F. Au cours des heures suivantes, le patient a continué à paraître alerte et les signes vitaux sont restés stables. Cependant, la fièvre a persisté et il a continué à se plaindre de douleurs abdominales. Il a reçu de multiples bolus de liquide isotonique et de l’ondansétron pour les nausées. Une tomodensitométrie abdominale a été obtenue pour exclure une appendicite, qui était négative.

Peu de temps après, la mère du patient a informé de façon aiguë le personnel des urgences que son fils a eu un épisode soudain d’incontinence fécale et est devenu peu réactif aux stimuli verbaux. On a noté qu’il avait développé des pétéchies sur sa poitrine, qui n’étaient pas présentes quelques heures plus tôt. Après un bref apport d’oxygène supplémentaire, il est devenu plus réactif et s’est plaint d’un mal de tête. On lui a administré de la ceftriaxone par voie intraveineuse, de la dexaméthasone et des bolus de liquide supplémentaires. Une ponction lombaire a été effectuée, qui a révélé un liquide céphalo-rachidien d’une teneur en glucose de 54 mg/dL, en protéines de 29 mg/dL, en 112 cellules nucléées (97% PMNS) et en 220 globules rouges/mm3. Aucun organisme n’a été observé à la coloration de Gram du liquide céphalo-rachidien. La vancomycine a été ajoutée à son régime d’antibiotiques et il a été transféré à l’unité de soins intensifs pédiatriques. Sa tension artérielle a ensuite baissé à 69 mm Hg/33 mm Hg, et il était peu réactif. Le patient a été intubé, un cathéter veineux central a été inséré, et des agents inotropes ont été administrés.

L’agent pathogène le plus probable associé à cette maladie évolutive grave est :

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Septicémie à Gram négatif avec une entérobactérie
4. Rickettsia rickettsii

Réponse

La coloration de Gram du sang a révélé des diplocoques à Gram négatif, et la culture du sang et du liquide céphalorachidien a cultivé Neisseria meningitidis de sérogroupe B dans les 24 heures.

Pendant les cinq premiers jours de son hospitalisation, le patient a nécessité une ventilation mécanique et a développé une coagulopathie sévère et une hypotension persistante. Il a été soutenu agressivement avec plusieurs agents inotropes, du plasma frais congelé et des transfusions sanguines et de la protéine C activée pendant 96 heures. Il a été maintenu sous antibiothérapie intraveineuse à base de ceftriaxone et de vancomycine. Après environ cinq jours, il a été extubé et est sorti en excellent état après 10 jours d’hospitalisation. Il est retourné à l’école peu de temps après et n’a présenté aucun signe de séquelles neurologiques ou autres.

La santé publique a été contactée après confirmation du diagnostic, et sa famille et ses camarades de classe ont été traités avec des antimicrobiens prophylactiques.

N. meningitidis est un organisme hautement pathogène qui peut provoquer une méningite, une septicémie fulminante due à une méningococcémie, ou les deux. Malgré une sensibilité exquise à de nombreux antibiotiques, un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels, car la réponse systémique de l’hôte peut entraîner une évolution rapide vers des séquelles potentiellement irréversibles ou la mort. N. meningitidis, Haemophilus influenzae type b et Streptococcus pneumoniae ont historiquement été les causes les plus fréquentes de méningite bactérienne chez les enfants, bien que dans les pays développés, les taux de ces deux derniers pathogènes aient diminué grâce à des vaccins infantiles efficaces. Comme pour notre patient, les symptômes n’orientent pas toujours initialement vers le diagnostic, mais l’état des enfants peut se détériorer rapidement et nécessiter une intervention immédiate.

N. meningitidis colonise l’épithélium respiratoire nasopharyngé d’environ 3% des humains. La transmission se fait par contact direct d’homme à homme ou par exposition à des gouttelettes respiratoires. On pense que les porteurs asymptomatiques sont la principale source de cas infectieux. La colonisation nasopharyngée est courante et contribue au développement de l’immunité de l’hôte. Dans une minorité de cas, la colonisation entraîne une maladie invasive. La période d’incubation de N. meningitidis est généralement inférieure à quatre jours mais varie de un à dix jours.

Les taux de méningococcie sont de un à trois sur 100 000 dans les pays développés et de 10 à 25 sur 100 000 dans les pays en développement. Environ 1 500 à 3 000 cas se produisent chaque année aux États-Unis. Les cas sont plus fréquents chez les enfants âgés de moins de 2 ans et chez les adolescents âgés de 15 à 18 ans. Les étudiants de première année qui vivent dans des dortoirs et les recrues militaires présentent un risque nettement plus élevé de contracter une méningococcie invasive. Les autres facteurs de risque sont l’exposition à une personne infectée (risque jusqu’à 500 fois plus élevé), le déficit en complément terminal (C5-C9) ou en properdine et l’asplénie.

Il existe au moins 13 sérogroupes dont les A, B, C, Y et W135 sont responsables d’environ 90% des maladies humaines. La répartition épidémiologique actuelle aux États-Unis est estimée à : B 30 %, C 28 % et Y 37 %. Le sérogroupe B, pour lequel il n’existe pas de vaccin efficace, prédomine chez les nourrissons, causant plus de 50% des cas de maladie chez les enfants âgés de moins de 2 ans.

La coloration de Gram du sang a révélé des diplocoques gram-négatifs, et la culture du sang et du liquide céphalo-rachidien a cultivé Neisseria meningitidis sérogroupe B dans les 24 heures.

Source : Katie Charnock

Manifestations cliniques

Les enfants présentent couramment des symptômes non spécifiques, notamment de la fièvre, des vomissements, une myalgie, une léthargie, une diarrhée et des douleurs abdominales.

Les signes classiques de l’infection à méningocoque, tels que l’éruption pétéchiale ou hémorragique, les modifications de l’état mental et les signes de méningite (vomissements, céphalées, photophobie, raideur de la nuque, signe positif de Kernig ou de Brudzinski) peuvent ne pas être présents initialement mais se développent souvent de façon brutale 12 heures ou plus plus tard. L’absence de signes d’irritabilité méningée n’exclut pas le diagnostic. Les signes de choc peuvent inclure des douleurs aux jambes, des extrémités froides, une cyanose, un retard du remplissage capillaire et une oligurie. La perméabilité vasculaire peut également augmenter dans les poumons, entraînant une détresse respiratoire due à un œdème pulmonaire. La coagulation intravasculaire disséminée peut être mise en évidence par des hémorragies sous-cutanées, des saignements gastriques et/ou gingivaux et un suintement des sites de ponction veineuse.

Le purpura fulminans survient chez 15 à 25% des patients atteints de méningococcémie. Une intervention antibiotique précoce tout en assurant une perfusion adéquate peut prévenir cette complication. La protéine C activée s’est avérée capable de résoudre la coagulopathie et peut contribuer à diminuer la gravité des lésions. Un débridement et/ou une amputation peuvent être nécessaires dans les cas graves.

N. meningitidis est un diplocoque non mobile, aérobie, gram-négatif, qui est catalase- et oxydase-positif. Il se développe le mieux sur une plaque de gélose chocolat avec 5 à 7 % de dioxyde de carbone. Les hémocultures sont positives dans 40 à 75 % des cas, et les cultures de liquide céphalorachidien sont positives dans 50 à 90 % des cas chez les patients qui n’ont été exposés à aucun traitement antimicrobien. Tout traitement antibiotique préalable stérilise rapidement le liquide céphalo-rachidien et le sang, et les cultures peuvent être négatives après seulement une heure d’antibiothérapie. Cependant, il ne faut pas retarder la prise d’antibiotiques pour attendre une ponction lombaire malgré ces changements. D’autres fluides stériles peuvent être mis en culture.

Les tests d’agglutination au latex avec des anticorps contre les antigènes capsulaires du méningocoque peuvent être utilisés comme tests de diagnostic rapide sur des échantillons de liquide céphalorachidien, bien que la sensibilité et la spécificité soient considérablement plus faibles pour le sérogroupe B que pour A et C. Les tests PCR pour N. meningitidis dans le sang et le liquide céphalorachidien peuvent être utilisés pour une détection rapide mais ne sont pas actuellement disponibles dans la plupart des laboratoires cliniques.

La première étape de la prise en charge est la reconnaissance précoce, car une évolution vers un choc et une coagulation intravasculaire disséminée peut rapidement se développer, malgré des soins de soutien précoces agressifs. Des antibiotiques intraveineux doivent être administrés ; la ceftriaxone est la plus courante. Jusqu’à ce que le diagnostic de N. meningitidis soit définitivement posé, on ajoute couramment de la vancomycine en cas de S. pneumoniae hautement résistant. Il faut effectuer des tests de laboratoire, notamment une formule sanguine complète, des analyses chimiques du sérum et des enzymes hépatiques, des tests de coagulation, une numération cellulaire et des analyses chimiques du liquide céphalorachidien, ainsi que des cultures de sang et de liquide céphalorachidien. La grande majorité des isolats nord-américains de N. meningitidis restent sensibles à la pénicilline, ce qui en fait un choix thérapeutique acceptable ; cependant, dans la plupart des cas, une céphalosporine de troisième génération est administrée. Un traitement de cinq jours est suffisant.

La reconnaissance précoce et le traitement du choc et de la coagulation intravasculaire disséminée sont également cruciaux dans la gestion de la méningococcémie. Si des signes de choc sont présents, une réanimation liquidienne agressive et une thérapie inotrope peuvent être nécessaires. L’utilisation de stéroïdes pour le traitement du choc septique ou de la méningite à méningocoques chez l’enfant est controversée et son efficacité n’a pas été établie. Les essais portant sur l’utilisation de la protéine C activée ou de la drotrecogine alfa (Xigris, Eli Lilly) chez les patients atteints de septicémie grave sont prometteurs. La protéine C activée a des effets anticoagulants et anti-inflammatoires. Les résultats d’une étude ont montré que chez les enfants, l’incidence de la mortalité toutes causes confondues à 28 jours était diminuée, avec une incidence plus faible des événements hémorragiques graves tels que l’hémorragie intracrânienne.

Mortalité et séquelles

Malgré l’amélioration de l’intervention chez ces patients, la mortalité reste de l’ordre de 8 à 10%. Les taux de mortalité sont les plus élevés chez les adolescents, avec des taux pouvant atteindre 20%. Des séquelles surviennent chez environ 11 % à 19 % des patients, généralement dans un délai de quatre à dix jours après le début de la maladie systémique. Les symptômes médiés par le complexe immunitaire, le plus souvent l’arthrite, surviennent chez environ 15 % des enfants. Les autres complications comprennent la perte de doigts ou de membres, une péricardite avec une évolution possible vers une tamponnade, un dysfonctionnement des nerfs crâniens VI, VII et/ou VIII, une perte auditive permanente, un retard mental, une méningococcémie musculo-squelettique disséminée (lésions cutanées, atteinte articulaire et ténosynovite) et une pneumonie. Les séquelles neurologiques sont moins fréquentes dans les méningites à méningocoques que dans celles à H. influenzae et S. pneumoniae.

Le Comité consultatif sur les pratiques de vaccination du CDC recommande le vaccin antiméningococcique pour les personnes à haut risque, notamment les étudiants de première année de collège vivant dans des dortoirs, les recrues militaires, les microbiologistes et les professionnels de la santé régulièrement exposés à N. meningitidis, ainsi que les personnes souffrant d’un déficit terminal en complément ou d’une asplénie réelle ou fonctionnelle. Toute personne voyageant dans une région où le taux de méningococcie est élevé, notamment en Afrique subsaharienne, devrait être vaccinée.

Un vaccin polysaccharidique tétravalent contre N. meningitidis types A, C, Y, W135 connu sous le nom de MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur) a été approuvé en 1981 et a été recommandé aux patients à haut risque âgés de plus de 2 ans. Le nouveau vaccin conjugué connu sous le nom de MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur) a été approuvé en 2005 et offre une immunité améliorée et plus durable contre les quatre mêmes sérotypes. Actuellement, Menactra n’est autorisé que pour les patients âgés de 11 à 55 ans. Depuis 2006, la vaccination universelle recommandée par l’ACIP de tous les enfants âgés de 11 à 12 ans fait partie du calendrier de vaccination systématique.

Une chimioprophylaxie doit être administrée dans les 24 heures aux contacts étroits d’une personne atteinte de cette maladie. Dans les écoles ou les garderies, les enfants, les soignants et les enseignants qui se trouvent dans la même classe ou la même salle de garde doivent recevoir une prophylaxie. Des antibiotiques prophylactiques sont recommandés pour les travailleurs de la santé pratiquant la réanimation bouche à bouche, l’intubation endotrachéale et l’aspiration. Le traitement approuvé comprend la rifampine ou la ceftriaxone chez les enfants et la ciprofloxacine chez les adultes.

Pour plus d’informations :

• Katie Charnock, MSIV est un Second Lt, USAF, MC à l’école de médecine de l’Université de Georgetown et Deena E. Sutter, MD est un Maj, USAF, MC et sur le personnel du Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, Texas.
• Prévention et contrôle des maladies à méningocoques : recommandations pour l’utilisation des vaccins contre le méningocoque chez les patients pédiatriques. . Pediatrics. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alpha (activé) chez les patients atteints de sepsis sévère présentant un purpura fulminans, une méningite ou une maladie méningococcique : une analyse rétrospective des patients inscrits dans des études cliniques récentes. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Pathophysiologie, traitement et résultat de la méningococcémie : revue et expérience récente. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Livre rouge : rapport 2006 du comité des maladies infectieuses. 27e éd. Elk Grove Village, IL : American Academy of Pediatrics ; 2006.
• Gold R. Neisseria meningitidis. In : Long S, ed. Principes et pratique des maladies infectieuses pédiatriques. 2nd ed. New York : Churchill Livingstone ; 2002.
• Javid MH. Meningococcemia. Site web d’Emedicine. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Mis à jour le 26 novembre 2007. Consulté le 11 janvier 2008.
• Hart C, Thomson A. La méningococcie et sa prise en charge chez l’enfant. BMJ. 2006;333:685-690.