Objectifs de traitement pour la thérapie par la lipoprotéine
Aucun essai clinique achevé n’a examiné l’effet de la mise en œuvre de différents objectifs de traitement des lipides, y compris la question de savoir quel objectif de cholestérol LDL devrait être utilisé et si l’utilisation d’une polychimiothérapie est plus efficace que la monothérapie pour les patients présentant des anomalies lipidiques complexes. Des essais en cours examinent ces questions.
En raison des modifications fréquentes du contrôle glycémique chez les patients diabétiques et des effets sur les taux de LDL, HDL, cholestérol total et triglycérides, les taux doivent être mesurés chaque année chez les patients adultes. Si les valeurs se situent à des niveaux à faible risque (LDL <100 mg/dl, triglycérides <150 mg/dl et HDL >50 mg/dl), l’évaluation peut être répétée tous les 2 ans.
Le risque d’événements cardiovasculaires associé aux lipides est gradué et continu. Les niveaux cibles de cholestérol LDL pour les adultes diabétiques sont <100 mg/dl (2,60 mmol/l) ; les niveaux de cholestérol HDL sont >40 mg/dl (1,02 mmol/l) ; et les niveaux de triglycérides sont <150 mg/dl (1,7 mmol/l). Chez les femmes, qui ont tendance à avoir des taux de cholestérol HDL plus élevés que les hommes, un objectif HDL supérieur de 10 mg/dl peut être approprié.
Les recommandations pour le traitement du cholestérol LDL élevé suivent généralement les directives du NCEP (8) et d’une conférence de développement de consensus de l’ADA (9), avec les réserves suivantes. Le traitement pharmacologique doit être initié après la mise en place d’une intervention sur le mode de vie. Cependant, chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire clinique et un LDL >100 mg/dl, le traitement pharmacologique doit être initié en même temps que l’intervention sur le mode de vie.
Pour les patients diabétiques sans MCV préexistante, les recommandations actuelles de l’ADA pour le début du traitement pharmacologique sont 1) un taux de cholestérol LDL de ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) et 2) un objectif de <100 mg/dl (2,60 mmol/l) pour le cholestérol LDL. Ces recommandations sont fondées non seulement sur l’incidence élevée des MCV chez les patients diabétiques (10), mais aussi sur le taux de létalité plus élevé de ces patients une fois qu’ils ont une MCV. Étant donné qu’une grande partie des patients diabétiques meurent avant d’arriver à l’hôpital, une stratégie préventive basée uniquement sur la prévention secondaire ne serait pas en mesure de « sauver » un grand nombre de ces patients diabétiques. Chez les patients dont le taux de LDL se situe entre 100 mg/dl (2,60 mmol/l) et 129 mg/dl (3,30 mmol/l), diverses stratégies de traitement sont disponibles, notamment un TNM plus agressif et un traitement pharmacologique par une statine.
Les résultats récents de l’étude Heart Protection Study (3), chez les personnes diabétiques de plus de 40 ans ayant un cholestérol total ≥135 mg/dl, suggèrent qu’un traitement par statine visant à obtenir une réduction du LDL de ∼30% indépendamment des niveaux de LDL de départ peut être approprié.
Le tableau 1 montre l’ordre des priorités pour le traitement de la dyslipidémie. Le traitement du cholestérol LDL est considéré comme la première priorité du traitement pharmacologique de la dyslipidémie pour un certain nombre de raisons (1).
L’hypertriglycéridémie peut être un facteur de risque de MCV chez les personnes diabétiques. Le traitement initial de l’hypertriglycéridémie est une intervention sur le mode de vie avec perte de poids, augmentation de l’activité physique, restriction de la consommation de graisses saturées, incorporation de graisses monoinsaturées, réduction de la consommation de glucides et réduction de la consommation d’alcool. En cas d’hypertriglycéridémie sévère (≥1 000 mg/dl ), une restriction sévère des graisses alimentaires (<10% des calories) en plus d’un traitement pharmacologique est nécessaire pour réduire le risque de pancréatite.
L’amélioration du contrôle glycémique peut être très efficace pour réduire les taux de triglycérides et doit être poursuivie de manière agressive. L’insulinothérapie (seule ou avec des sensibilisateurs à l’insuline) peut également être particulièrement efficace pour réduire les taux de triglycérides. Après l’obtention d’un contrôle glycémique optimal (ou au moins après l’obtention d’une amélioration aussi importante que possible), le médecin doit envisager d’ajouter un acide fibrique et/ou de la niacine.
La décision de commencer un traitement pharmacologique dépend du jugement du clinicien entre des taux de triglycérides de 200 mg/dl (2,30 mmol/l) et 400 mg/dl (4,50 mmol/l). Au-delà de 400 mg/dl (4,50 mmol/l), il faut envisager sérieusement un traitement pharmacologique de la triglycéridémie afin de minimiser le risque de pancréatite. Dans certaines études, les statines à dose plus élevée sont modérément efficaces pour réduire les taux de triglycérides chez les sujets nettement hypertriglycéridémiques (triglycérides ≥300 mg/dl ). Le gemfibrozil ne doit pas être initié seul chez les patients diabétiques qui présentent des taux indésirables à la fois de triglycérides et de cholestérol LDL. Le fénofibrate a des effets plus importants sur la réduction du LDL, est sans doute plus sûr en association avec un traitement par statine et peut être utile chez les patients diabétiques présentant une hyperlipidémie combinée.
Bien que le cholestérol HDL soit un puissant facteur prédictif de MCV chez les patients diabétiques, il est difficile d’augmenter les taux de cholestérol HDL sans intervention pharmacologique. L’acide nicotinique, qui doit être utilisé avec prudence chez les patients diabétiques, et les fibrates peuvent augmenter efficacement les taux de cholestérol HDL. De faibles doses d’acide nicotinique (≤2 g d’acide nicotinique/jour) peuvent ne pas avoir beaucoup d’effet néfaste sur le contrôle glycémique, et toute détérioration peut être facilement remédiée par un ajustement des médicaments hypoglycémiants. Les interventions comportementales (perte de poids, arrêt du tabac, augmentation de l’activité physique) peuvent augmenter le cholestérol HDL.
Dans certains cas, un traitement lipidique combiné peut être initié. Plusieurs options sont présentées dans le tableau 1. L’association des statines avec l’acide nicotinique, le fénofibrate et surtout le gemfibrozil a été associée à un risque accru de myosite, bien que le risque de myosite clinique (par opposition à l’élévation des taux de créatinine phosphokinase) semble faible. Cependant, le risque de myosite peut être augmenté lors de l’association du gemfibrozil et d’une statine ou chez les patients souffrant d’une maladie rénale. Les associations de statines avec l’acide nicotinique et les fibrates sont extrêmement efficaces pour modifier la dyslipidémie diabétique.