Histoire et utilisation actuelle de la greffe cardiaque hétérotopique
Entre 1974 et 1982, Barnard a réalisé 40 greffes cardiaques hétérotopiques . La survie à la première année, à la deuxième année et à cinq ans pour la transplantation cardiaque hétérotopique était de 61, 50 et 36%. Ces taux de survie se comparent bien à la survie des transplantations cardiaques orthotopiques de Stanford, qui est de 63 % à un an, 55 % à deux ans et 39 % à cinq ans. Le groupe Copeland de l’Université de l’Arizona, au cours de la même période, a démontré une survie à 1 et 2 ans de 72% avec la transplantation cardiaque orthotopique.
Bleasdale et al. ont publié l’utilisation de 42 transplantations cardiaques hétérotopiques adultes consécutives dans un seul centre de 1993 à 1999 et ont comparé les résultats à 303 transplantations cardiaques orthotopiques (OHT) consécutives au cours de la même période. Trente-trois (33 ; 79%) des receveurs de transplantations cardiaques hétérotopiques étaient des hommes ; et 26 receveurs avaient une cardiopathie ischémique (62%). Dans le groupe comparatif de receveurs de greffes cardiaques orthotopiques, 38 % avaient une cardiopathie ischémique et 43 % étaient des patients atteints de cardiomyopathie dilatée. Les raisons du recours à un THA chez ces receveurs étaient l’urgence et la nécessité d’une transplantation (36 %), l’hypertension pulmonaire du receveur (55 %), l’inadéquation de la taille du donneur et du receveur (62 %) et la possibilité de réparer le cœur natif (19 %). Les patients ont été suivis de 1 à 5 ans. Les transplantés cardiaques hétérotopiques étaient plus âgés, présentaient plus souvent un décalage de taille entre le donneur et le receveur et avaient un temps ischémique plus élevé. Le temps ischémique du groupe HHT était en moyenne de 191 minutes (165-241 minutes) contre 165 minutes (120-202 minutes) dans le groupe de transplantation cardiaque orthotopique, ce qui était statistiquement significatif (p = 0,001). Le groupe OHT avait une survie à 30 jours plus élevée de 87 % contre 76 % pour le groupe HHT. La survie à 1 an était plus élevée pour le groupe OHT 74 contre 59%. Les trois facteurs qui prédisaient l’échec de la greffe étaient les suivants : (1) la discordance de taille entre le donneur et le receveur, (2) l’âge du donneur et (3) la femme donneuse. Les donneurs du groupe HHT présentaient plus souvent une inadéquation de taille, étaient plus âgés et de sexe féminin. Il est à noter que dans le groupe HHT, ceux dont la taille était appariée avaient une survie à 1 an nettement améliorée 81 contre 45% (p = 0,02).
Dans l’ensemble, dans l’étude de Bleasdale et al. les receveurs HHT avaient une survie à 1 an réduite. Cette diminution de la survie concernait principalement les patients qui avaient reçu un cœur mal apparié donneur-receveur. La survie des patients dont la taille était appariée était comparable à celle des patients ayant reçu une transplantation cardiaque orthotopique. En outre, les patients souffrant d’hypertension pulmonaire sévère et/ou fixe ont bénéficié de la HHT ; lorsque, ces receveurs n’auraient pas pu avoir une OHT.
Newcomb et al. ont décrit l’utilisation de la transplantation cardiaque hétérotopique pour élargir le pool de donneurs en Australie. Pendant une période de 6 ans, de 1997 à 2003, le groupe a effectué 20 transplantations cardiaques hétérotopiques et 131 transplantations cardiaques orthotopiques. La transplantation cardiaque hétérotopique a été utilisée pour : (1) hypertension pulmonaire fixe (avec une résistance vasculaire pulmonaire supérieure ou égale à 3 unités Wood, et un gradient transpulmonaire (TPG) supérieur ou égal à 13 mmHg), (2) rapport de poids donneur/récepteur inférieur à 0,8, (3) temps d’ischémie anticipé supérieur à 6 heures, et (4) cœur de donneur marginal. Les donneurs marginaux ont été décrits comme ceux qui nécessitaient un soutien inotrope élevé, qui avaient des antécédents d’arrêt cardiaque ou d’arythmie, des anomalies du mouvement de la paroi à l’échocardiographie et/ou des modifications ischémiques à l’électrocardiogramme (ECG). Quatorze des cœurs de donneurs étaient marginaux et avaient été refusés par d’autres centres. La plupart des receveurs de HHT avaient plus d’une indication pour une HHT.
Dans l’étude de Newcomb et al, les receveurs de greffe cardiaque hétérotopique étaient significativement plus âgés (moyenne de 58 ans contre 47,1 ans pour l’OHT) ; les donneurs étaient également significativement plus âgés (âge moyen de 45,2 ans contre 34,5 ans pour l’OHT). Le temps d’ischémie était également beaucoup plus élevé pour les receveurs de HHT : 366 minutes contre 258 minutes pour l’OHT. L’unité de soins intensifs et la durée totale du séjour à l’hôpital étaient plus élevées pour les receveurs de HHT, bien que cela ne soit pas statistiquement significatif. L’étude a montré que le taux de survie des receveurs de greffe cardiaque hétérotopique était inférieur à celui des receveurs de greffe cardiaque orthotopique au cours de la même période ; toutefois, l’avantage en termes de survie pour les receveurs de greffe OHT a disparu lorsqu’une analyse de sous-groupe a été effectuée pour les receveurs qui présentaient des pressions artérielles pulmonaires élevées. L’étude démontre le succès de l’utilisation de la transplantation cardiaque hétérotopique. La survie des receveurs de HHT n’était pas aussi bonne que celle des receveurs de OHT parce que la technique de HHT était plus souvent utilisée chez les donneurs marginaux et les receveurs à haut risque. Les cœurs des donneurs marginaux n’ont peut-être pas donné d’aussi bons résultats chez les receveurs OHT. En outre, les receveurs à haut risque ont des attentes de survie réduites, en particulier avec l’utilisation d’un cœur de donneur marginal.
Boffini et al. ont décrit leur expérience de centre unique avec la transplantation cardiaque hétérotopique ; et, ont trouvé le HHT comparable à l’OHT. Le HHT a été utilisé entre 1985-2003, chez 12 patients. La survie à 1 an et à 5 ans était de 92 et 64% respectivement. Ces résultats ont démontré que lorsque la technique de HHT est utilisée chez les patients à risque habituel, les résultats peuvent être efficaces et acceptables pour les receveurs. La technique de HHT a été utilisée en cas d’inadéquation de la taille du corps chez 11 patients et 1 receveur pour un cœur de donneur marginal.
En plus de l’inadéquation de la taille du donneur et du receveur, une résistance vasculaire pulmonaire (RVP) élevée, et, une hypertension pulmonaire fixe sont également des indications pour le HHT. Vassileva et al. ont examiné 18 receveurs présentant une résistance vasculaire pulmonaire fixe qui ont reçu une HHT avec l’artère pulmonaire du donneur anastomosée à l’oreillette droite du receveur. Les indications étaient (1) RVP > 6 unités/m2, (2) gradient transpulmonaire (TPG) > 15 mmHg, ou, (3) pression systolique de l’artère pulmonaire (AP) > 60 mmHg. Tous les receveurs présentaient un certain degré d’hypertension pulmonaire, et 8 des patients présentaient une cardiomyopathie restrictive. Douze des patients étaient de classe III ou IV selon la New York Heart Association ; les six autres étaient hospitalisés avec un soutien inotrope continu et un était intubé. Le temps moyen de clampage aortique était de 58 minutes et le temps ischémique moyen de 122 minutes. Les cathétérismes de suivi du cœur droit ont démontré une diminution progressive des pressions de l’artère pulmonaire après la transplantation, avec une pression systolique moyenne de l’artère pulmonaire de 29 mmHg, une TPG de 10 mmHg et un PVR de 3,7 unités/m2. Le groupe a conclu que la technique HHT était une option valable pour les patients présentant des pressions artérielles pulmonaires élevées et/ou fixes, et une résistance vasculaire pulmonaire élevée.