Hyperglycémie

A.

Le diagnostic de diabète est posé en présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée) et d’une glycémie aléatoire de >200 mg/dl. Une glycémie à jeun de >126 mg/dl ou une glycémie de >200 mg/dl 2 heures après une charge de glucose de 75 g sont également diagnostiques. L’utilisation diagnostique de l’hémoglobine A1c (HbA1c) n’est pas recommandée.

B.

L’hyperglycémie qui n’est pas suffisante pour répondre aux critères diagnostiques du diabète (prédiabète) est catégorisée soit comme une altération de la glycémie à jeun, soit comme une altération de la tolérance au glucose. Le diabète peut être prévenu chez les patients atteints de l’une ou l’autre de ces affections s’ils perdent du poids et s’engagent dans un programme d’exercice. La metformine peut également être utilisée pour prévenir l’apparition du diabète chez ces patients à haut risque.

C.

Les causes secondaires du diabète doivent être prises en compte lors de l’évaluation de tout patient diabétique. Les médicaments qui causent le diabète tels que les glucocorticoïdes, les thiazides, le Dlantin et les inhibiteurs de protéase doivent voir leurs doses réduites ou remplacées par des agents alternatifs si possible. Les causes génétiques du diabète doivent être exclues en cas d’antécédents familiaux importants de diabète ou de phénotype (par exemple, syndromes de Down, de Turner, de Klinefelter). Les endocrinopathies telles que le syndrome de Cushing, l’acromégalie, le phéochromocytome, l’hyperthyroïdie et autres doivent être recherchées à partir de l’anamnèse et de l’examen. Les patients atteints de maladies qui affectent le pancréas exocrine, telles que l’hémochromatose, la pancréatite chronique, le pancréas, les tumeurs malignes ou la mucoviscidose, présentent un risque élevé de diabète ; le traitement de la maladie sous-jacente est souvent essentiel pour réduire le taux de progression vers la carence en insuline et pour gérer le diabète.

D.

Les patients atteints de diabète de type 1 nécessitent un traitement par insuline à vie. Généralement, on utilise une insuline basale avec des insulines à action ultra-courte administrées avant chaque repas ou collation. Les patients atteints de diabète de type 1 doivent apprendre à compter les glucides et à calculer les doses d’insuline de correction et prandiales. Ces patients doivent travailler avec une équipe de diabétologie et se voir proposer un traitement par pompe à insuline. Les directives relatives à la pression artérielle, aux lipides et aux soins des reins, des yeux et des pieds sont similaires à celles qui s’appliquent aux patients atteints de diabète de type 2.

E.

Les patients chez qui un diabète de type 2 vient d’être diagnostiqué doivent recevoir un glucomètre et des instructions de test et être orientés vers une éducation au diabète et une thérapie nutritionnelle médicale. L’arrêt du tabac et les avantages de l’exercice et de la perte de poids doivent être soulignés.

F.

Pour les patients nécessitant un traitement, la metformine reste l’agent de premier choix. Les patients doivent être avertis que les effets secondaires gastro-intestinaux précoces ne sont pas rares et doivent être tolérés si possible ; ils s’atténuent généralement en 2 semaines. L’utilisation de la metformine est associée à une réduction du risque cardiovasculaire mais ne peut être utilisée chez les patients dont la créatinine est >1,5 mg ou chez ceux qui souffrent de maladies chroniques graves. Les sulfonylurées sont ajoutées comme agents de deuxième intention parce qu’elles sont rentables. Les sulfonylurées à courte durée d’action, comme le glipizide, sont préférées en raison de leur demi-vie plus courte, surtout chez les patients âgés. Les thiazolidinediones telles que la pioglitazone sont utilisées en troisième intention ou chez les patients présentant des contre-indications aux médicaments de première et de deuxième intention ; cependant, leur efficacité est plus limitée et elles ont été associées à un risque cardiovasculaire et à une perte osseuse.

Les gliptines ont une efficacité limitée mais sont neutres en termes de poids et bien tolérées. L’exénatide a une incidence élevée d’effets secondaires gastro-intestinaux et une efficacité limitée mais peut entraîner une perte de poids.

G.

Une dose initiale typique d’insuline est de 0,3 U/kg. La gestion de l’insuline doit inclure une insuline basale (insuline glargine ou protamine neutre Hagedorn ) avec des insulines à action plus courte ajoutées avant les repas de façon progressive. Les doses sont titrées en fonction des glucoses préprandiaux et postprandiaux. Les patients qui ont besoin d’un traitement à l’insuline doivent être avertis de vérifier leur glycémie avant de conduire. Les approches actuelles de la gestion de la glycémie comprennent l’utilisation d’analogues du glucagon-like-peptide (GLP)-1, d’inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 et d’analogues de l’amyline.

H.

Le contrôle de la pression artérielle est tout aussi important que le contrôle de la glycémie. Le traitement par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) est généralement utilisé en première intention, avec des inhibiteurs calciques et des diurétiques thiazidiques ajoutés si nécessaire. La plupart des patients ont besoin de deux à quatre agents antihypertenseurs pour atteindre une pression artérielle recommandée de <130/80 mm Hg.

I.

Les taux de microalbumine urinaire doivent être évalués chaque année. La présence de >30 mg de microalbumine par gramme de créatinine est un facteur de risque de néphropathie et de maladie cardiovasculaire. Les inhibiteurs de l’ECA et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) doivent être titrés jusqu’à ce que le taux de microalbumine soit supprimé en dessous de 30 mg/g de créatinine.

J.

L’hyperlipidémie dans le diabète se caractérise généralement par une hypertriglycéridémie et un faible taux de lipoprotéines de haute densité (HDL). Ces derniers peuvent être traités par des fibrates ou de la niacine. Les taux de lipoprotéines de basse densité (LDL) >100 mg/dl sont associés à un risque cardiovasculaire accru. Les statines doivent être proposées à ces patients.

K.

Le diabète gestationnel désigne tout diabète diagnostiqué pendant la grossesse. Le dépistage est réalisé de manière optimale entre la 24e et la 28e semaine de gestation ou plus tôt chez les femmes à haut risque (antécédents familiaux positifs, obésité, macrosomie antérieure). Le diagnostic est suggéré par une glycémie à jeun >126 mg/dl, une glycémie aléatoire >200 mg/dl, ou une glycémie >140 mg/dl 1 heure après une charge de glucose de 50 g. Le diagnostic pendant la grossesse est confirmé par un test de tolérance au glucose par voie orale (HGPO) de 3 heures avec une charge de 100 g de glucose. Les critères pour un test de tolérance au glucose de 3 heures positif comprennent une glycémie à jeun >95 mg/dl, un échantillon de 1 heure >180 mg/dl, un échantillon de 2 heures >155 mg/dl, ou un échantillon de 3 heures >140 mg/dl. Les patientes atteintes de diabète gestationnel doivent recevoir des conseils nutritionnels et un glucomètre. Les mesures de la glycémie à jeun doivent être maintenues à <90 mg/dl, et les niveaux postprandiaux d’une heure doivent être <120 mg/dl. Une minorité de femmes souffrant de diabète gestationnel aura besoin d’une insulinothérapie ; on utilise généralement l’insuline NPH et les insulines à action ultra-courte (lispro ou aspart). Les agents oraux ne sont pas utilisés de manière systématique pour gérer le diabète gestationnel. Les sulfonylurées sont contre-indiquées pendant la grossesse, et les données de sécurité pour l’utilisation de la metformine sont très limitées.

L.

L’hyperglycémie pendant l’hospitalisation est associée à une augmentation significative de la morbidité et de la mortalité. La normalisation du glucose s’est avérée bénéfique chez les patients des unités de soins intensifs médicaux et chirurgicaux. Dans les unités de soins intensifs, l’insuline doit être perfusée par voie intraveineuse si le taux de glucose est >120 mg/dl et titrée ensuite jusqu’à un taux de glucose <140 mg/dl. Le patient peut passer à l’insuline SC lorsqu’il est stable (par exemple, extubé, sans presseurs), qu’il mange ou non. Si le contrôle glycémique est conforme aux objectifs, de nombreux cliniciens commencent par une dose d’insuline correspondant à 80 % de l’utilisation quotidienne totale d’insuline de la journée précédente. Les ordonnances doivent être rédigées pour les doses basales, prandiales et de correction.