Imagerie de la perte précoce de grossesse (démise embryonnaire)

Si un embryon est identifié sur un scanner transabdominal et que l’activité cardiaque n’est pas visible, le pronostic est généralement mauvais. Il est important de réaliser qu’occasionnellement un très petit embryon peut être présent dans lequel l’activité cardiaque ne peut pas être confirmée.

Selon l’expérience d’un groupe de chercheurs qui ont utilisé une approche transabdominale, 21% du temps, une IUP normale manquait de mouvement cardiaque embryonnaire visible lorsque la longueur de la couronne de la croupe (LRC) embryonnaire était de 9 mm ou moins. Sur la base de leur expérience, ces chercheurs ont recommandé que, lors de l’utilisation d’une approche transabdominale, 9 mm soit considéré comme la longueur embryonnaire discriminatoire pour la détection du mouvement cardiaque. Utilisé de cette manière, le niveau discriminatoire indique la valeur numérique à laquelle un certain résultat devrait toujours être présent.

Compte tenu de sa résolution supérieure, il n’est pas surprenant que les échographies vaginales puissent détecter une activité cardiaque avec un LCR embryonnaire plus petit.

Un rapport a recommandé que, lorsqu’une approche transvaginale est utilisée, 4 mm devraient être considérés comme la longueur embryonnaire discriminatoire pour détecter un mouvement cardiaque. Selon les investigateurs, qui ont passé en revue l’utilisation de l’approche transvaginale dans l’imagerie ultrasonographique embryonnaire, dans 18 % des cas, une IUP normale ne présentait pas de mouvement cardiaque embryonnaire visible lorsque la LRC embryonnaire était de 4 mm ou moins. D’autres chercheurs ont suggéré 5 mm comme taille embryonnaire discriminante pour la détection du mouvement cardiaque.

(Voir les images ci-dessous.)

Démise embryonnaire. La scintigraphie vaginale a déterminé que la longueur de la croupe de la couronne embryonnaire était de 5,4 mm, ce qui correspond à un âge gestationnel de 6,4 semaines. L’activité cardiaque était présente à 121 battements par minute.

C’était une grossesse de 8 semaines par dates, le scan a montré un petit embryon avec un scintillement cardiaque absent et une membrane amniotique irrégulière.

C’était une grossesse de plus de 18 semaines par dates, l’échographie montre un fœtus beaucoup plus petit (environ 9 semaines par LCR) avec un œdème généralisé et une activité cardiaque absente.

Si un embryon dépasse la longueur discriminante et que l’activité cardiaque est absente, une gestation non viable doit être diagnostiquée. Parce que cette observation a des ramifications cliniques si importantes, cette observation doit être faite par 2 observateurs indépendants, et une prudence interprétative doit être exercée dans tout cas douteux. La documentation doit être disponible par imagerie en mode M et/ou par l’obtention d’une bande vidéo ou d’un clip vidéo.

Si la longueur de l’embryon est inférieure à la valeur discriminante, la patiente doit être prise en charge de manière expectative, et un nouvel examen échographique doit être réalisé lorsque le LCR embryonnaire attendu dépasse la valeur discriminante. Alternativement, ou en plus, le niveau de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) sérique peut être utile pour déterminer si un IUP normal est présent.

Visualisation d’un embryon vivant

Bien que cela semble être un paradoxe, il est bien connu que la détection de l’activité cardiaque lors de l’utilisation d’un transducteur vaginal ne garantit pas un résultat aussi favorable que la détection de l’activité cardiaque lors de l’utilisation d’un transducteur abdominal. Avec une approche transvaginale, des taux de mortalité de 20 à 30 % ont été rapportés chez des femmes menacées d’avortement chez lesquelles une activité cardiaque embryonnaire est documentée à 6 semaines d’AG.

Plusieurs facteurs expliquent ces statistiques moins favorables. Premièrement, l’approche vaginale détecte l’activité cardiaque plus tôt, lorsque l’incidence de la perte de grossesse est relativement plus élevée. En outre, un certain nombre d’autres observations importantes ont été faites, qui, lorsqu’elles sont observées avec un embryon vivant, sont prédictives d’un mauvais résultat.

Bradycardie

À 5-6 semaines d’AG, la fréquence cardiaque embryonnaire moyenne est de 101 battements par minute (bpm). Cette fréquence augmente à 143 bpm vers 8-9 semaines d’AG et se stabilise ensuite à environ 140 bpm. Il n’est donc pas inhabituel que la fréquence cardiaque embryonnaire initialement détectée soit un peu plus lente que la fréquence cardiaque fœtale enregistrée plus tard dans la grossesse. Une fréquence cardiaque anormalement lente est source d’inquiétude. Dans une étude, tous les embryons de 5+ à 8+ semaines d’AG chez lesquels la fréquence cardiaque était inférieure à 85 bpm ont entraîné une fausse couche spontanée.

(Voir l’image ci-dessous.)

À 5,5 semaines d’âge gestationnel, le rythme cardiaque embryonnaire était de 92 battements par minute. Le scanner de suivi a révélé une mort embryonnaire.

Hémorragie sous-chorionique

Jusqu’à 18% des femmes présentant des saignements vaginaux pendant la première moitié de la grossesse ont des preuves échographiques d’une hémorragie sous-chorionique (affichée dans l’image ci-dessous) comme étiologie de leurs saignements. La signification clinique de ce type d’hémorragie est controversée, certains chercheurs rapportant une incidence accrue d’avortement spontané, et d’autres concluant que cette condition n’a pas d’effet négatif sur l’issue de la grossesse. Plusieurs autorités ont suggéré que la taille du caillot sanguin peut être utilisée pour prédire l’issue ; ceci n’a pas été universellement accepté.

Une large hémorragie sous-chorionique est présente supérieure au sac gestationnel (flèche blanche). Le scanner de suivi a révélé une mort embryonnaire.

Sac vitellin/amnios anormaux

Le sac vitellin se forme normalement vers 28 jours menstruels et est la première structure visible dans le sac gestationnel. Normalement, il devrait être vu sur un scanner transabdominal lorsque le diamètre moyen du sac (DMS) est de 20 mm ou plus. Cela correspond à un AG de 7 semaines. Les transducteurs transvaginaux peuvent détecter uniformément le sac vitellin lorsque le DMS est de 8 mm ou plus. Cela correspond à un AG de 5,5 semaines. L’impossibilité de visualiser un sac vitellin lorsque l’AG a atteint ces valeurs discriminantes indique que la grossesse ne progresse pas normalement. Un sac vitellin d’apparence normale à 5,5 semaines d’AG est représenté sur l’image ci-dessous.

Démission embryonnaire. Un sac vitellin d’apparence normale (flèche) est visible sur cette échographie transvaginale, réalisée à 5,5 semaines d’âge gestationnel. Le diamètre est de 3 mm.

Un sac vitellin d’apparence anormale peut également prédire un décès embryonnaire ultérieur. Les caractéristiques anormales comprennent une grande taille (diamètre supérieur à 6 mm, comme on le voit sur l’image ci-dessous), une calcification ou un matériel échogène à l’intérieur du sac vitellin, et un aspect double au sac vitellin.

Les très grandes, ainsi que les très petites vésicules vitellines échogènes suggèrent une issue défavorable, ce patient a eu une mort embryonnaire sans pulsation cardiaque vue sur l’échelle de gris ou le Doppler. Le sac vitellin est dense, effondré et très échogène.

Démission embryonnaire. Un sac vitellin anormalement grand est présent (flèche) dans ce sac gestationnel. Le diamètre mesuré est de 10 mm. L’imagerie de suivi a confirmé l’échec de la grossesse.

L’amnios se développe un peu plus tôt que le sac vitellin, mais comme cette membrane est très fine, elle est plus difficile à visualiser que le sac vitellin. Normalement, l’amnios est visible sur les scanners transabdominaux vers la fin de la période embryonnaire. Si l’amnios est facilement visible, il est probablement trop épais et très probablement anormal.

Les autres caractéristiques compatibles avec un échec de la grossesse comprennent un amnios visible sans sac vitellin simultanément visible, un embryon ou une activité cardiaque. Une hypertrophie du sac amniotique est un autre signe échographique qui prédit un échec de la grossesse ou une mort embryonnaire.

Doppler findings

À ce jour, des rapports contradictoires existent quant à l’utilité du Doppler du premier trimestre pour prédire l’issue de la grossesse. Certains rapports suggèrent que si l’indice de résistance est mesuré au niveau sous-chorionique et dépasse 0,55, il existe une forte probabilité d’avortement spontané. D’autres affirment cependant que l’analyse Doppler de ces vaisseaux ne permet pas de prédire l’issue.

Visualisation d’un sac gestationnel « vide »

Un sac gestationnel « vide » est le produit d’une IUP précoce normale ou d’une IUP anormale ; une autre alternative est que la structure est en fait un sac pseudogestationnel chez une patiente ayant une grossesse extra-utérine. Sur la base d’une analyse échographique attentive du sac, il peut être possible de distinguer laquelle de ces alternatives est correcte. Il n’est pas rare, cependant, qu’il soit difficile ou impossible de faire cette détermination, auquel cas un examen échographique de suivi doit être envisagé si cela est cliniquement possible.

Un sac normal apparaît d’abord comme une petite collection de liquide entourée d’échos de haute amplitude noyés dans l’endomètre décidualisé. Cette apparence a été appelée le « signe du sac intradécidual » (IDSS) (vu dans l’image ci-dessous).

Démence embryonnaire. Ce très petit sac (flèche) est positionné dans l’endomètre antérieur. Notez l’écho linéaire de la cavité centrale positionné juste en dessous du sac. Cette relation caractérise un signe de sac intradéciduel d’apparence normale.

Dimension anormale du sac

De 5,5 à 9 semaines d’AG, la taille moyenne du sac gestationnel (MSS) est normalement supérieure d’au moins 5 mm au LCR. Lorsque cette différence est inférieure à 5 mm, le taux d’avortement spontané ultérieur dépasse 90 %. L’étiologie de l’oligohydramnios du premier trimestre (vu dans l’image ci-dessous) n’est pas claire, mais cette observation suggère qu’avec une croissance sous-optimale du sac gestationnel du premier trimestre, une forte probabilité de perte de grossesse existe.

Cet embryon avait 8 semaines d’âge gestationnel. Le manque de liquide entourant l’embryon a entraîné un sac de taille disproportionnée. Une échographie de suivi 1 semaine plus tard a révélé la mort.

Un sac gestationnel intra-utérin normal précoce peut souvent être identifié par voie transabdominale à 31 jours d’AG et peut systématiquement être identifié à 35 jours d’AG. Pour diagnostiquer avec certitude un SIU, la plupart des échographistes s’appuient sur la constatation du double sac décidual (DDS), qui n’est pas universellement présent avant que le DMS ne soit de 10 mm (40 jours’ GA).

Des critères de taille spécifiques peuvent être utilisés pour distinguer les sacs gestationnels intra-utérins normaux des anormaux. En utilisant une approche transabdominale, les critères de taille qui suggèrent sans équivoque un sac anormal comprennent la non-détection d’un DDS lorsque le DMS est de 10 mm ou plus, la non-détection d’un sac vitellin lorsque le DMS est de 20 mm ou plus, ou la non-détection d’un embryon lorsque le DMS est de 25 mm ou plus.

En utilisant l’échographie vaginale, un sac gestationnel intra-utérin normal peut être détecté de manière fiable à 4-5 semaines d’AG, moment auquel le DMS approche 5 mm. En utilisant des transducteurs vaginaux, les critères qui suggèrent un sac anormal comprennent l’incapacité à détecter un sac vitellin lorsque le DMS est de 8 mm ou plus et l’incapacité à détecter une activité cardiaque lorsque le DMS dépasse 16 mm.

Taux de croissance anormal du sac

Le terme « ovule foudroyé » (ou grossesse anembryonnaire) est utilisé pour décrire un IUP anormal avec arrêt du développement survenant avant la formation de l’embryon ou à un stade où il n’est pas détectable avec les équipements actuellement disponibles. Dans une gestation normale, la croissance moyenne du sac est de 1,13 mm/jour ; en comparaison, la croissance moyenne du sac dans une gestation intra-utérine anormale est de 0,70 mm/jour. Sur la base de ces observations, une croissance anormale du sac peut être diagnostiquée avec confiance si le sac gestationnel ne parvient pas à croître d’au moins 0,6 mm/jour.

(Voir l’image ci-dessous.)

Démission embryonnaire. En utilisant une approche vaginale, le diamètre moyen de ce sac dépassait 20 mm. Ni le sac vitellin ni l’embryon n’étaient visibles. Ces résultats sont compatibles avec un « ovule flétri ».

Aspect choriodéciduel du sac

L’aspect choriodéciduel du sac fait référence à l’aspect échographique des échos qui entourent un sac gestationnel intra-utérin précoce. Une apparence anormale comprend une forme déformée du sac, une réaction choriodéciduelle mince (< 2 mm), faiblement échogène ou irrégulière, et l’absence du signe du double sac décidual lorsque le DMS dépasse 10 mm. (Les caractéristiques de l’aspect du sac choriodécidual sont visibles sur l’image ci-dessous.)

démiurge embryonnaire. Notez la forme irrégulière de ce sac. De plus, la réaction choriodéciduelle est un peu mince. Cette grossesse a échoué.

Visualisation d’un complexe de cavité centrale

Si l’utérus apparaît normal à l’échographie ou si les échos centraux sont proéminents, l’issue sera le plus souvent défavorable. En effet, la plupart des patientes ayant une perte de grossesse reconnue sont enceintes d’environ 11 semaines (GA) lorsque l’examen échographique révèle normalement des produits de conception intra-utérins.

Lorsque le complexe de la cavité centrale est anormalement épaissi (et souvent irrégulièrement échogène), le diagnostic différentiel comprend du sang intra-utérin ; des produits retenus à la suite d’un avortement spontané incomplet ; des modifications déciduales secondaires à une grossesse intra-utérine précoce, mais pas encore visible ; ou une réaction déciduale d’une grossesse extra-utérine. Si l’utérus présente cet aspect et que la patiente ne désire pas sa grossesse, une évacuation utérine doit être effectuée pour détecter la présence ou l’absence de villosités choriales. Si les villosités choriales sont absentes, la patiente reste à risque de grossesse extra-utérine.

Fluide complexe dans le canal utérin chez une patiente avec une grossesse extra-utérine. Notez la localisation centrale du fluide et le bord inférieur pointu qui le différencient d’un sac gestationnel précoce

Si la patiente désire poursuivre sa grossesse, l’état clinique doit déterminer si des tests en série (grossesse et/ou échographie) doivent être effectués ou si une laparoscopie ou une laparotomie est nécessaire.

(Voir les images ci-dessous.)

Une grossesse très précoce, même en cours, peut parfois être difficile à diagnostiquer avec confiance, cette patiente n’avait pas eu ses règles récemment, les caractéristiques échographiques d’une zone kystique en forme de larme avec une échogénicité centrale ont porté à confusion pour un sac pseudo-gestationnel mais la patiente a insisté pour poursuivre la grossesse (image suivante).

La même patiente suivie après 9 jours montre un sac défini, une bonne réaction déciduale et un pôle embryonnaire de taille appropriée

Degré de confiance

Lorsqu’elle est réalisée par un examinateur expérimenté avec un équipement de pointe, l’échographie vaginale peut détecter une grossesse intra-utérine précoce avec un degré de confiance élevé. Ceci est particulièrement vrai une fois qu’un sac vitellin est identifié. En utilisant les critères décrits ci-dessus pour prédire une mauvaise issue, il est généralement possible de déterminer les grossesses qui échoueront.

Il est toutefois important de noter que ces critères discriminants sont des lignes directrices. Si certains résultats ne sont pas observés au moment opportun, si les résultats échographiques sont équivoques, si l’examen est techniquement difficile ou si l’échographiste est inexpérimenté, la prudence s’impose. L’embryon doit toujours bénéficier du bénéfice du doute et un examen échographique de suivi doit être réalisé pour éviter tout risque d’interruption d’une grossesse intra-utérine normale.

Selon une étude de Dooley et al, la présence d’un sac amniotique sans embryon vivant lors de la visite initiale avait une spécificité de 100 % (IC 95 %, 98,53-100,00 %) et une valeur prédictive positive de 100 % (IC 95 %, 97,2-100,0 %) pour le diagnostic d’échec précoce de la grossesse. Un sac amniotique en l’absence d’embryon vivant a été trouvé chez 174/1135 (15,3%) femmes ayant une grossesse de viabilité incertaine lors de l’échographie initiale.

Faux positifs/négatifs

Avant de visualiser le sac vitellin, il n’est souvent pas possible de savoir avec certitude si la présence d’une petite structure intra-utérine en forme de sac est le résultat d’une grossesse intra-utérine précoce (normale ou anormale) ou si la structure est un pseudo-sac associé à une grossesse extra-utérine. En effet, il n’est pas toujours possible d’identifier clairement la structure intra-utérine. Dans ces circonstances, un examen de suivi doit être effectué si cela est cliniquement possible.

Occasionnellement, une hémorragie sous-chorionique peut ressembler à un second sac intra-utérin. Cependant, comme la plupart de ces femmes ont des saignements, le diagnostic correct peut généralement être posé avec un examen scannographique minutieux. En cas d’incertitude, effectuez un examen de suivi à court intervalle, à 5-7 jours.

Plus tard au cours du premier trimestre, plusieurs structures anatomiques subissent des changements de développement qui peuvent être interprétés comme anormaux. Un piège potentiel est de mal interpréter le rhombencéphale en développement comme une structure kystique intracrânienne anormale, comme une hydrocéphalie ou un kyste de Dandy-Walker. Notez que parce que ces anomalies nécessitent une imagerie du second trimestre, ces conditions ne devraient pas être diagnostiquées au cours du premier trimestre.

Une autre source potentielle de confusion est la mauvaise interprétation de l’hernie physiologique de l’intestin à l’intérieur du cordon ombilical comme un défaut de la paroi abdominale, comme une omphalocèle. Chez les patients normaux, le diamètre de la base du cordon (contenant l’intestin hernié) doit être inférieur à 7 mm ; en outre, aucune hernie appréciable ne doit être observée lorsque le LCR est supérieur à 45 mm. Dans les cas douteux, effectuez un suivi attentif par imagerie ultrasonographique.