Incision Construction

Introduction

La construction de l’incision de la cataracte est de la plus haute importance dans la chirurgie de la cataracte par phacoémulsification. La construction initiale de la plaie influence l’équilibre fluidique du segment antérieur, jette les bases de toutes les étapes supplémentaires de la chirurgie et joue un rôle important dans la période postopératoire immédiate, lorsque la plaie est la plus instable. De plus, la création d’une plaie étanche et auto-scellée aide à prévenir les infections ultérieures. À l’inverse, une plaie mal construite augmente le risque de complications chirurgicales et postopératoires. Une incision phaco correctement réalisée permet une opération plus douce, une récupération plus rapide et de meilleurs résultats visuels pour le patient. Diverses approches chirurgicales de la construction de la plaie ont été utilisées dans la chirurgie de la cataracte (Figure 1a-b), les incisions sclérales et cornéennes étant les deux principales méthodes. L’objectif de cet article est d’examiner les avantages et les inconvénients des incisions sclérales par rapport aux incisions cornéennes dans la chirurgie de la cataracte, et de proposer des recommandations sur la construction de la plaie sur la base de la littérature disponible.

Paracentèse:

L’objectif de la création d’une paracentèse est double : (1) fournir un accès d’entrée pour les agents anesthésiques ou le matériel viscoélastique dans la chambre antérieure, et (2) accueillir une technique bimanuelle de phacoémulsification.

L’incision de paracentèse doit être placée de manière appropriée à l’écart de l’incision principale de phaco afin de fournir un angle optimal pour la manipulation intraoculaire des instruments.

• L’incision doit être faite radialement vers le centre de l’œil, et inclure une légère entaille des vaisseaux limbiques environnants, ce qui aidera à sceller et à renforcer l’incision de guérison.

Incision sclérale vs incision cornéenne claire

L’incision cornéenne claire (CCI) est devenue la méthode préférée de construction de la plaie dans la chirurgie de la cataracte moderne en raison des plusieurs avantages qu’elle confère par rapport à la méthode sclérale traditionnelle. Une enquête menée en 2003 auprès des membres de l’American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) a montré que l’ICC était utilisée par 72 % des répondants, contre 47 % en 2000, 12,4 % en 1995 et 1,5 % en 1992. Les avantages de l’ICC sont les suivants : une plaie auto-scellée, sans suture, une durée d’intervention plus courte, une récupération plus rapide, une stabilité de la plaie en cours d’opération et une diminution du risque de saignement en raison d’une manipulation conjonctivale minimale par rapport aux incisions du tunnel scléral.

Cependant, l’ICC n’est pas sans limites. Des taux plus élevés d’endophtalmie postopératoire, de fuite de la plaie, de perte accrue de cellules endothéliales et d’astigmatisme induit par la chirurgie (SIA) avec l’ICC par rapport à l’incision sclérale ont été rapportés. Bien que peu fréquente, l’endophtalmie postopératoire reste l’une des préoccupations les plus dévastatrices en raison de sa morbidité substantielle liée à la perte de vision. L’ICC a été bien étudiée comme étant l’un des principaux facteurs de risque d’endophtalmie postopératoire, l’ICC présentant un risque d’endophtalmie 3 à 5,88 fois plus élevé que l’incision du tunnel scléral. Des études ont suggéré que ce risque est lié aux défauts de la plaie postopératoire, tels que les fuites et la perte d’apposition de la plaie, qui entraînent la pénétration de liquide extraoculaire contaminé par des bactéries dans la chambre antérieure et provoquent une infection ultérieure. Une étude de laboratoire a même démontré la perméation de l’encre d’Inde dans la chambre antérieure à travers une CCI sans suture dans des globes cadavériques, ce qui confirme le rôle des fuites et de la mauvaise fermeture de la plaie dans l’endophtalmie liée à la CCI. Cette préoccupation a conduit à l’emploi de diverses techniques pour améliorer l’étanchéité et la fermeture de la plaie, notamment l’hydratation du stroma, les sutures, les adhésifs, les bandages et le laser femtoseconde. Cependant, une explication alternative a également suggéré que cette augmentation signalée de l’endophtalmie postopératoire pourrait être corrélée avec la transition parallèle de l’incision du tunnel scléral à l’ICC depuis son introduction en 1992.

En plus du risque accru d’endophtalmie postopératoire, des taux plus élevés d’EIS avec l’ICC ont été signalés en raison de la plus grande proximité de l’ICC avec le centre de la cornée par rapport aux incisions sclérales. L’ampleur de l’AIS à différents moments postopératoires a varié selon les études, allant de 0,72-2,69D avec l’ICC à 0,36-1,85D avec l’incision sclérale avec des incisions de 3,5-6,0 mm. La taille de l’incision, le degré d’astigmatisme préopératoire et l’axe d’incision choisi influencent également le degré d’astigmatisme postopératoire, avec des plaies de 3,5 mm. Des modifications de la technique de l’ICC, comme l’axe, l’emplacement, la longueur, la largeur et la forme de l’incision, ont été étudiées et recommandées pour réduire ce risque d’AIS. Cependant, l’EIS avec l’ICC se produit toujours et reste l’une des limitations par rapport à l’incision du tunnel scléral. Des rapports de cas d’érosion cornéenne, de déhiscence de la plaie à la suite d’un traumatisme banal et de risque accru de décollement de la membrane de Descemet avec l’ICC dentelée ont également été signalés. Malgré ses inconvénients, la CCI reste une méthode populaire de construction de plaie en raison des avantages généraux qu’elle confère au chirurgien pendant l’opération et au patient pendant la convalescence. Le tableau 1 résume la comparaison entre l’ICC et l’incision du tunnel scléral.

Tableau 1	Avantages	Inconvénients
Incision par tunnel scléral	– Taux plus faibles d’endophtalmie par rapport à l’ICC – Utilisée dans la chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision (MSICS), qui est plus rentable que la phacoémulsification dans les pays en développement – Méthode préférée dans la microcornée -Méthode préférée dans les cas avec un faible nombre d’endothélium	– Nécessite une incision conjonctivale, ce qui augmente le risque de saignement – Récupération visuelle plus lente – Hyphéma provenant des vaisseaux scléraux – Blocage de l’œil avec des incisions sclérales serrées
Incision cornéenne claire (CCI)	– Autoscellante, plaie sans suture – Temps de procédure plus court – Récupération visuelle plus rapide – Peut être utilisé comme outil réfractif pour un astigmatisme préexistant – Peut être utilisé avec une anesthésie topique – Stabilité de la plaie pendant la chirurgie – Diminution du risque de saignement en raison d’une manipulation conjonctivale minimale ou nulle – Incidence plus faible de l’hyphéma, ce qui est plus favorable pour les patients sous anticoagulants	– Taux plus élevés d’endophtalmie – Taux plus élevés d’astigmatisme régulier et irrégulier induit par la chirurgie – Fuite de la plaie – Augmentation de la perte de cellules endothéliales et de la fente endothéliale -. Déhiscence de la plaie suite à un traumatisme banal – Induction d’un astigmatisme irrégulier – Décollement de la membrane de Descemet avec CCI déchiqueté – Érosion cornéenne – Hypotonie

Construction de l’incision de la cataracte

Bien que la CCI reste la méthode préférée dans la chirurgie de la cataracte, il existe diverses configurations dans la méthode elle-même. Il s’agit notamment de l’axe, de l’emplacement, de la taille, de la forme et de l’architecture de l’incision, qui peuvent affecter le degré de SIA, la résistance de la plaie et la guérison. Aucune configuration n’a été déterminée comme étant totalement sûre. Par conséquent, les avantages et les limites de chaque configuration doivent être pris en compte lors de la construction de l’incision cornéenne. Il faut également tenir compte des cas individuels, notamment de la présence d’un astigmatisme préopératoire. Alors qu’une incision astigmatiquement neutre doit être utilisée en l’absence d’astigmatisme préopératoire, une incision induisant un astigmatisme doit être utilisée en cas d’astigmatisme préopératoire.

Localisation

La position de l’incision cornéenne influence le degré de SIA en raison des distances différentes de chaque emplacement par rapport à l’axe visuel central. Les positions d’incision courantes sont les suivantes : temporale, supérieure et nasale.

• Les incisions temporales induisent un degré d’EIS plus faible que les supérieures en raison de la plus grande proximité du limbe supérieur avec l’axe visuel central, et offrent une meilleure accessibilité chirurgicale pour le chirurgien en raison d’une moindre obstruction du front.

• Les incisions temporales et nasales présentent des changements cornéens et astigmatiques comparables 8 semaines après l’opération, bien que les changements dans l’approche nasale soient plus importants dans la période postopératoire précoce. Par conséquent, l’approche temporale par rapport à l’approche nasale peut être choisie en fonction de la préférence du chirurgien.

La présence d’un astigmatisme préexistant influence également la position et le nombre d’incisions cornéennes utilisées.

• L’incision supérieure est recommandée pour un astigmatisme avec la règle (>1,5 D) et un axe raide à 90 degrés.

• L’incision temporale est recommandée pour :

• • <1.5 D et axe raide à 90 degrés,

• • astigmatisme négligeable, ou

• • astigmatisme contre la règle <0,75 D et axe raide à 180 degrés.

• L’incision nasale est recommandée pour >0,75 D d’astigmatisme et un axe raide à 180 degrés.

• Des CCI opposées jumelées en position temporale et nasale peuvent réduire l’astigmatisme cornéen préexistant (>1.5 D) par rapport à une seule CCI.

Alors que le méridien est utilisé pour déterminer la position de l’incision, des points de repère tels que les vaisseaux terminaux de l’arcade limbique et les distances de CCI antérieures au limbe sont utilisés pour déterminer l’emplacement précis de l’incision initiale. Les distances CCI allant de 0,5 à 1,5 mm en avant du limbe se sont avérées sûres et efficaces dans la phacoémulsification.

• L’incision doit inclure une légère entaille des vaisseaux sanguins limbiques environnants, ce qui aidera à sceller et à renforcer l’incision de guérison. Une incision vasculaire, presque claire, est préférée à une incision non vasculaire, vraiment claire, car une incision non vasculaire peut conduire à une plaie plus faible qui nécessite un temps de cicatrisation plus long en raison d’une réponse fibroblastique retardée par rapport aux incisions vasculaires.

Taille

Largeur de l’incision : la largeur de l’incision phaco doit être adaptée au calibre de la sonde phaco, de l’embout d’irrigation/aspiration et de l’injecteur de LIO. Les LIO pliables ont permis des incisions plus petites, ce qui réduit le risque de SIA. Cependant, les LIO plus grandes peuvent nécessiter des incisions plus grandes au détriment d’une augmentation de l’EIS.

• Une largeur d’incision de 1,8-2,8 mm présente une EIS relativement faible sans différence d’acuité visuelle ou d’astigmatisme cornéen.

• Diminuer la taille de l’incision de 3.2 mm à 2,2 mm ou 1,8 mm réduit les effets astigmatiques, mais une réduction supplémentaire de 2,2 mm à 1,8 mm a un bénéfice limité.

• L’élargissement de la largeur de l’incision à 4,5-5,0 mm réduit l’astigmatisme préexistant contre la règle.

La longueur de l’incision (longueur du tunnel) : Les incisions de plus courte longueur (<1,75 mm) induisent un SIA plus petit par rapport aux incisions de plus grande longueur (>1,75 mm) de même largeur et de même localisation.

Forme et forme

La forme de l’incision décrit l’incision interne ou la forme du tunnel, tandis que la forme décrit la profondeur de l’incision.

• L’ICC de forme carrée ou quasi-carrée présente une plus grande stabilité (absence d’hypotonie ou de fuite de la plaie) qu’une forme rectangulaire.

Architecture

L’architecture de l’incision décrit le nombre de plans d’incision qui sont utilisés pour construire la plaie (figure 2a-c). Les incisions uniplanaires, biplanaires ou multiplanaires (par exemple triplanaires) ont leurs propres avantages et inconvénients. Quelle que soit l’architecture d’incision choisie, toutes doivent produire une incision bien équilibrée, étanche et stable.

• Les incisions multiplanaires maintiennent une meilleure fermeture de la plaie que les incisions uniplanaires ou biplanaires. Cela diminue le risque de pénétration de liquide contaminé par des bactéries, et d’endophtalmie postopératoire ultérieure.

Axe

L’axe d’incision choisi influence également le degré de SIA. L’incision cornéenne idéale sera dans l’axe de l’astigmatisme du patient pour réduire l’astigmatisme postopératoire en conjonction avec le choix de la LIO.

• L’incision au méridien le plus raide réduit l’astigmatisme postopératoire chez les patients ayant un astigmatisme cornéen préopératoire >0.50 D.

Approches alternatives

Les lasers femtoseconde sont une intégration populaire dans de nombreuses parties de la chirurgie oculaire, allant de la création de l’incision cornéenne principale au démontage du cristallin (figure 3). De plus en plus de publications suggèrent que la création de plaies assistée par femtoseconde peut donner lieu à des plaies de meilleure morphologie et intégrité que les CCI manuelles, améliorant ainsi la sécurité et les résultats. La CCI à coupe latérale inversée, qui est associée à une diminution des fuites de la plaie, est également propre à la technique du laser femtoseconde1. Il n’y a pas encore de littérature définitive suggérant que cette technique soit une modalité de base. Les lasers femtoseconde représentent également une dépense supplémentaire pendant la chirurgie, de sorte qu’une analyse coûts-avantages devrait être entreprise à ce stade entre les chirurgiens individuels.

Vidéos:

Crédit vidéo : Uday Devgan MD – cataractcoach.com (Permission accordée)

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