DISCUSSION
Les polypes colorectaux sont fréquents, étant détectés dans jusqu’à 33% des coloscopies9. Deux tiers de tous les polypes du côlon sont des adénomes, qui, par définition, sont dysplasiques et ont le potentiel pour une transformation maligne. Presque tous les CCR sont issus d’adénomes, mais seule une petite minorité d’adénomes évoluera effectivement vers un cancer6.
L’incidence des polypes adénomateux a été décrite comme étant de 21 à 28 % chez les patients âgés de 50 à 59 ans, de 41 à 45 % dans la tranche d’âge 60-69 ans et de 53 à 58 % chez les patients de plus de 7014. La prévalence des polypes adénomateux à l’autopsie a été rapportée comme étant de 20-30%, et l’incidence de ces lésions semble augmenter avec l’âge19. Selon les recommandations actuelles de l’ASGE/ACG, des adénomes seront détectés lors de la toute première coloscopie chez plus de 25 % des hommes asymptomatiques et 15 % des femmes asymptomatiques de plus de 50 ans20.
L’incidence plus faible des polypes dans cette étude pourrait s’expliquer par le fait que l’indication de la coloscopie n’a pas été prise en compte et que certaines des coloscopies incluses ont été réalisées dans des conditions de préparation intestinale sous-optimales. Le taux de détection des polypes dépend d’une foule de variables, dont les données démographiques de la population dépistée (âge, sexe, antécédents familiaux de SRC), la qualité de la préparation intestinale, la technique et l’expertise de l’endoscopiste et le temps de retrait de l’endoscope9.
Un peu plus de la moitié des polypes de cette série (51%) étaient solitaires. Selon Lowenfels et al.12, environ deux tiers des patients ont des polypes solitaires, et la fréquence des polypes plus grands augmente avec l’âge.
Dans cette étude, 91,9 % des polypes <0,5 cm étaient sessiles. A l’inverse, ceux de plus de 1 cm étaient majoritairement pédonculés (67,7%). Il est bien connu que les polypes<5 mm, également appelés polypes minuscules, sont rarement pédonculés6.
L’examen histopathologique est accepté comme l’étalon-or pour la définition de la taille des polypes et a été recommandé tant pour la pratique clinique que pour la recherche5. Dans la présente étude, la taille du polype estimée par l’endoscopiste au moment de la résection correspondait à la taille déterminée ultérieurement par le pathologiste dans 80,1% des cas. Selon Schoen et al.24, la taille du polype est estimée de manière inexacte par l’endoscopiste dans 20 % des cas, avec une tendance à la surestimation. A l’inverse, d’autres auteurs ont conclu que les endoscopistes ont tendance à sous-estimer la taille des lésions15. Dans cette étude, la taille des polypes a été définie comme celle estimée par l’endoscopiste et notée dans le rapport de coloscopie, afin que les résultats de l’histopathologie puissent être interprétés du point de vue du médecin examinateur, qui sera en charge des soins et du suivi du patient.
Les caractéristiques histologiques et la taille des adénomes sont les déterminants les plus importants du potentiel malin6. Les adénomes peuvent être classés comme tubulaires, villositaires ou tubulovillositaires, en fonction de leur architecture glandulaire. Plus de 80 % des adénomes coliques sont tubulaires16.
La plupart des polypes réséqués chez les patients de cet échantillon avaient une taille ≤1 cm, étaient situés à gauche et présentaient un adénome tubulaire comme type histopathologique prédominant, ce qui corrobore les résultats précédents26. Cependant, chez les patients âgés de plus de 50 ans, les polypes étaient le plus souvent situés dans le côlon proximal. Des études antérieures ont signalé que l’âge était un facteur de risque majeur pour les lésions proximales11. D’autres auteurs, cependant, n’ont trouvé aucune différence liée à l’âge dans la distribution des polypes17.
On a constaté une incidence plus élevée d’adénomes et de dysplasie chez les patients âgés de plus de 50 ans, mais la différence n’a pas atteint la signification statistique. D’autres études ont rapporté une incidence plus élevée d’adénomes en général et d’adénomes avancés en particulier après la cinquième décennie de vie23, 18. Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne la présence d’une composante villositaire. Les polypes villositaires peuvent devenir malins dans 29 à 70 % des cas13. La présence d’une composante villositaire dans les adénomes réséqués par endoscopie est un facteur prédictif de lésions avancées lors de la coloscopie de suivi28.
Winawer et al.29, dans une analyse limitée aux polypes ≥1 cm de diamètre, ont constaté que 86 % des adénomes présentaient une légère atypie, 8 % étaient modérément atypiques et 6 % présentaient une atypie marquée, également appelée carcinome in situ. Dans la présente étude, 54,7 % des polypes ≥1 cm étaient légèrement dysplasiques, 22,6 % étaient modérément dysplasiques et 3,3 % présentaient une dysplasie de haut grade.
Un résultat important de cette étude est l’absence de différence significative dans les caractéristiques histopathologiques lorsque le seuil de taille des polypes était fixé à 0,5 cm ou 1,0 cm. Dans les deux cas, l’augmentation de la taille des polypes était associée à une probabilité accrue d’adénome, de composante villositaire et de dysplasie. On peut donc conclure que les petits polypes (6-9 mm) ne doivent pas être négligés.
Quelques études ont évalué le taux d’histologie avancée sur la base de la taille des polypes10. Une de ces études a conclu que l’ablation d’un plus grand nombre de polypes (y compris des polypes plus petits) avec un taux plus faible de résection d’adénomes est préférable à l’ablation d’un plus petit nombre de polypes pour un taux plus élevé de résection d’adénomes3.
Kim et al.7 ont signalé une histologie avancée dans seulement 3 % des polypes de 6-9 mm de diamètre. D’autres études30 ont trouvé des preuves d’une composante villositaire dans 4 à 15 % et une dysplasie de haut grade dans 4,3 à 5,8 % des polypes de cette taille. Lieberman et al.10 ont trouvé une proportion élevée d’histologie avancée (prévalence jusqu’à 30,6 %) chez les patients ayant des polypes de plus de 1 cm, alors que ceux ayant des polypes de petite taille (6-9 mm) étaient à risque intermédiaire (6,6 %), y compris de dysplasie de haut grade (0,92 %).
Dans une autre étude27, qui comprenait des patients âgés de 40 à 89 ans, 18,7 % des sujets avaient des adénomes, dont 5 % étaient avancés. La prévalence de l’histologie avancée était de 85 % dans les polypes ≥1 cm, 27 % dans les polypes de 6 à 9 mm et 10 % dans les polypes de taille ≤5 mm. Les auteurs ont conclu que le fait de ne pas retirer les petits polypes peut exposer les patients à un risque de progression vers des lésions avancées et un cancer.
Rex et al.21, dans une étude rétrospective de 5079 patients, ont trouvé une histologie avancée dans 0,87% des polypes minuscules (≤5 mm) et 5,3% des polypes de petite taille (6-9 mm). Chaput et al.2 ont trouvé une histologie avancée dans 4,7% des polypes minuscules et 35,2% des petits polypes, principalement en raison de la présence d’une composante villositaire. Les auteurs ont noté que la taille du polype <1 cm était associée à une incidence plus élevée d’adénome avancé.
Dans une étude rétrospective de patients subissant leur toute première coloscopie, Shapiro et al.25 ont constaté que 1,6 % des polypes ≤5 mm présentaient une dysplasie de haut degré ou une transformation maligne, et que 4,1 % contenaient une composante villositaire. Le taux d’histologie avancée pour les polypes de 6 à 9 mm était supérieur à 15 %. Les auteurs ont conclu que la gestion expectative des petits polypes expose plus de 5 % des patients à un risque de progression de la dysplasie.
Dans une revue systématique de Hassan et al.4, des adénomes avancés ont été identifiés dans 5,6 % des polypes minuscules, 7,9 % des petits polypes et 87,5 % des grands polypes (≥1 cm). Les auteurs ont conclu que la polypectomie des lésions de plus de 6 mm permet d’identifier 95 % des adénomes avancés. Lorsque la résection est limitée aux polypes de plus de 10 mm, seulement 88% des lésions avancées sont identifiées.