Histoire
Une femme de 50 ans se présente avec une plainte principale de douleur au cou. La douleur se situe à la base du cou avec une radiation vers les épaules postérieures bilatérales. Elle s’aggrave avec le mouvement.
Elle nie l’existence d’un engourdissement, de picotements, d’une faiblesse dans les extrémités ou d’une difficulté à marcher ou à contrôler les intestins et la vessie.
Elle a des antécédents médicaux de polyarthrite rhumatoïde. Elle a été traitée pendant 15 ans avec des stéroïdes oraux et les utilise encore actuellement.
Examen
Un examen physique révèle les éléments suivants :
- Éveillé, alerte, orienté x3
- Marche/station normale
- Marche positive en talon/talon/tandem
- Examen moteur 5/5 sur l’ensemble des membres supérieurs et inférieurs bilatéraux
- Réflexes tendineux profonds égaux et symétriques dans les membres inférieurs bilatéraux
- Signe de Hoffman négatif bilatéralement
- Les extrémités sont chaudes et bien perfusées
Traitement antérieur
Le patient a été et continue d’être sous stéroïdes oraux pour la polyarthrite rhumatoïde.
Elle a essayé la physiothérapie, la modification des activités et les médicaments contre la douleur pour sa douleur au cou, mais elle n’a pas trouvé de soulagement.
Images pré-traitement
Figure 1 : Radiographie AP préopératoire. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Howard S. An, MD, et de SpineUniverse.com.
Figure 2 : Radiographie latérale préopératoire. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Howard S. An, MD, et de SpineUniverse.com.
Figure 3A et 3B : Radiographies flexion-extension préopératoires. Mesures de l’intervalle atlanto-dentaire postérieur : la flexion est de 12 mm, et l’extension de 18 mm. Image gracieusement fournie par Howard S. An, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 4 : IRM sagittale préopératoire. Image gracieusement fournie par Howard S. An, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 5A et 5B : IRM axiale pré-opérationnelle à travers C1. Image gracieusement fournie par Howard S. An, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 6A et 6B : IRM axiale préopératoire à travers C2. Image gracieusement fournie par Howard S. An, MD, et SpineUniverse.com.
Les figures 7 à 10 sont des tomodensitométries sagittales préopératoires.
Figure 7.Image reproduite avec l’aimable autorisation d’Howard S. An, MD, et de SpineUniverse.com.
Figure 8.Image gracieusement fournie par Howard S. An, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 9.Image gracieusement fournie par Howard S. An, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 10. Image gracieusement fournie par Howard S. An, MD, et SpineUniverse.com.
Diagnostic
Le patient présente un os odontoideum avec une instabilité C1-C2, en plus d’une polyarthrite rhumatoïde.
Suggérer un traitement
Indiquez comment vous traiteriez ce patient en répondant au bref sondage suivant. Votre réponse sera ajoutée aux résultats de notre enquête ci-dessous.
Traitement choisi
Le patient a subi une fusion C1-C2 postérieure avec instrumentation (masse latérale C1, pars C2) avec câblage Gallie-Brooks modifié avec allogreffe.
La diapositive suivante résume les recherches effectuées sur la PR dans la colonne cervicale et les recommandations de traitement.
Image peropératoire
Figure 11 : Photo peropératoire montrant l’instrumentation. Image gracieusement fournie par Howard S. An, MD, et SpineUniverse.com.
Images post-traitement
Figure 12 : Radiographie postopératoire montrant l’instrumentation. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Howard S. An, MD, et de SpineUniverse.com.
Figures 13A et 13B : Radiographies sagittales post-opérationnelles.Image reproduite avec l’aimable autorisation de Howard S. An, MD, et SpineUniverse.com.
Résultat
La patiente est maintenant 6 mois post-op. Elle a un soulagement complet de sa douleur dans la région du cou, et elle n’a pas de nouveaux problèmes de faiblesse, d’engourdissement, d’équilibre ou de problèmes intestinaux/vésicaux. Elle est intacte sur le plan neurologique. Son incision est bien cicatrisée.
Discussion du cas
Les diagnostics de ce patient sont la polyarthrite rhumatoïde (PR) et l’os odontoideum avec instabilité C1-2.
Les indications de la chirurgie pour l’instabilité du C1-2, causée soit par la PR ou l’os odontoideum, sont un déficit neurologique, une douleur réfractaire au cou et une preuve radiographique d’une instabilité significative. Elle n’avait pas de déficit neurologique, mais elle avait une douleur au cou et une instabilité.
L’article classique de Boden en 1993 sur le RA de la colonne cervicale nous a appris que nous devions nous concentrer sur l’intervalle atlanto-dental postérieur (PADI) plutôt que sur l’intervalle atlanto-dental antérieur (AADI), le paramètre que la plupart des chirurgiens utilisaient avant cette étude. Le PADI correspond à l’espace disponible pour le cordon (SAC) et cette mesure s’est avérée être un meilleur prédicteur de la paralysie que l’AADI. Le PADI peut être plus petit lorsqu’il est mesuré sur une IRM que sur une radiographie ordinaire car les tissus mous (pannus) peuvent rétrécir le SAC et cela ne sera visible que sur l’IRM.
Boden et ses collègues ont recommandé de vérifier une IRM chez les patients présentant des symptômes neurologiques ou lorsque le PADI mesure 14 mm sur les radiographies ordinaires. La chirurgie est considérée comme indiquée pour l’instabilité radiographique C1-C2 lorsque le PADI sur l’IRM est de 13 mm ou moins.
La patiente n’avait pas beaucoup, voire pas du tout, de formation de pannus due à la PR et elle n’avait pas d’invagination basilaire ou d’instabilité subaxiale. L’invagination basilaire (alias l’installation crânienne) doit toujours être envisagée car elle a un pronostic de paralysie et de mort subite encore plus mauvais que l’instabilité atlantoaxiale et peut nécessiter d’étendre la fusion à l’occiput. L’instabilité subaxiale est moins fréquente mais, lorsqu’elle est présente, elle nécessite d’étendre la fusion plus bas, souvent dans la partie supérieure de la colonne thoracique.
Ce cas est inhabituel car le patient avait à la fois une PR et un os odontoideum. L’os odontoideum rend la mesure du PADI problématique car l’odontoïde est un osselet libre. La pathologie dans ce cas est en fait plus compatible avec une instabilité de l’os odontoideum qu’avec une PR en raison de l’absence de pannus et du fait que C1 est subluxé postérieurement par rapport à C2 (voir CT). La subluxation postérieure de C1 par rapport à C2 peut être observée chez les patients atteints de PR lorsque l’odontoïde est érodé par la synovite ou lorsqu’il est fracturé. Bien sûr, son os odontoideum peut représenter une fracture de l’odontoïde à distance avec non-union, mais l’apparence sur le CT ressemble à un os odontoideum classique.
Que l’instabilité provienne de son os odontoideum ou de la PR, la chirurgie est raisonnable et une fusion C1-C2 est la procédure appropriée.
Il existe différentes façons de réaliser une fusion C1-C2. Les méthodes originales, les fusions de Gallie ou de Brooks-Jenkins, impliquaient le câblage d’une autogreffe osseuse sur les éléments postérieurs de C1 et C2. Plus récemment, les vis transarticulaires C1-C2 et les vis de masse latérales C1 fixées à des vis C2 avec tiges sont devenues des techniques populaires et d’excellents résultats ont été rapportés. Si des constructions filaires sont utilisées sans vis ou tiges supplémentaires, un halo est nécessaire en RA pour prévenir la pseudarthrose. Certains chirurgiens fixent par fil une allogreffe aux éléments postérieurs, comme cela a été fait dans ce cas ; d’autres préfèrent l’autogreffe. Certains chirurgiens ne filent pas le greffon lorsqu’ils utilisent des constructions à vis. Cependant, les études biomécaniques ont démontré un avantage à la combinaison et la préférence de cet auteur est d’utiliser autant de fixation que possible dans cet environnement de guérison difficile.
Ce patient a eu un excellent résultat, ce qui est attendu lorsque la chirurgie est faite tôt. Si la chirurgie avait été retardée jusqu’à ce que le patient ait une atteinte neurologique significative, la morbidité aurait été beaucoup plus importante et le déficit neurologique aurait pu persister.