En 1972, Tom Ogg a contacté un groupe de 100 patients de jour et a constaté que 31% d’entre eux étaient rentrés chez eux sans une escorte responsable ; 9% des patients possédant une voiture sont rentrés chez eux en voiture, tandis que 39% avaient conduit dans les 12 heures et 73% dans les 24 heures suivant leur opération. Il a également rapporté le cas désormais tristement célèbre d’un patient qui non seulement est rentré chez lui en voiture, mais a ensuite conduit un bus rempli de passagers sur un trajet de 95 miles le jour même de son opération. En plus de ces infractions, 6 % des patients ont bu de l’alcool dans les 24 heures. Une enquête de moindre envergure réalisée en 1978 a montré que 23 % des patients conduisant des voitures avaient pris le volant dans les 24 heures suivant une opération de jour, tandis que 20 % avaient consommé de l’alcool dans un laps de temps similaire . Une autre enquête menée aux États-Unis a révélé que 19 % des patients conduisaient et 8 % buvaient de l’alcool dans les 24 heures . Cette édition actuelle d’Anesthésie rapporte la première grande évaluation du respect par les patients des instructions données après une chirurgie d’un jour.
Correa et ses collègues de l’hôpital Western de Toronto ont téléphoné à 750 patients en chirurgie de jour 24 heures après leur opération. Quatre cent soixante et un des patients avaient bénéficié d’une anesthésie générale, 254 avaient reçu des soins d’anesthésie sous surveillance (ou sédation consciente) tandis que 35 avaient bénéficié d’une anesthésie régionale. Avant leur sortie, tous avaient reçu l’instruction de ne pas boire d’alcool ni de conduire pendant 24 heures et il leur avait été conseillé de demander à un adulte responsable de passer la nuit avec eux. Tous les patients sont rentrés chez eux avec une escorte, mais 4 % n’ont pas eu de compagnon avec eux pendant la nuit. Parmi les buveurs réguliers d’alcool, 1,8% ont cédé à leur habitude dans la période de 24 h, tandis que 4% des propriétaires de voiture ont conduit.
Bien que les résultats actuels aient été obtenus au Canada, il est probable qu’un schéma similaire serait observé au Royaume-Uni. Devrions-nous être préoccupés par ces résultats ? Certes, il semble y avoir une tendance à l’amélioration au fil des ans dans le respect des instructions postopératoires par les patients, ce qui reflète peut-être le temps consacré à la transmission de ces informations. Il a été démontré précédemment que les instructions écrites augmentaient l’observance des patients par rapport aux conseils verbaux seuls ; tous les patients de l’étude actuelle ont reçu à la fois des directives verbales et écrites. En plus d’oublier ou de mal comprendre les instructions, les patients peuvent délibérément les ignorer et il semble que quelques-uns choisissent de le faire. Les patients peuvent être plus enclins à ignorer les instructions s’ils n’apprécient pas les risques encourus ou s’ils considèrent que les conseils sont inappropriés. Il serait également intéressant de savoir combien de fois la chirurgie est annulée le jour prévu de l’opération parce qu’un patient admet qu’il est incapable de se conformer aux exigences postopératoires. La plupart des unités de jour, dont la mienne, ne procéderaient pas à l’anesthésie si le patient ne pouvait pas se faire accompagner ou s’il avait l’intention de rentrer chez lui en voiture. De telles annulations se produisent parfois, bien que leur fréquence soit rarement signalée. Nous devons être sûrs qu’une action aussi dramatique est justifiable.
L’environnement hospitalier est plus protégé que le monde extérieur et renvoyer les patients chez eux avec une escorte semble sage, mais on sait peu de choses sur la valeur d’un fournisseur de soins au-delà de ce moment. Un patient qui a besoin d’aide est susceptible de profiter d’un assistant qui se trouve à proximité, mais peut très bien se débrouiller en toute sécurité en son absence. Un patient invalide peut être détecté par un partenaire dormant dans le même lit ou la même chambre, mais il est presque certain qu’il ne sera pas découvert par un ami dormant ailleurs dans la maison, alors que les deux seraient des escortes acceptables ! De tels événements dramatiques sont excessivement rares et la recherche pourrait utilement examiner l’importance du rôle que jouent réellement les escortes pour assurer la sécurité du patient, plutôt que la commodité.
De même, il existe peu de preuves concernant la consommation d’alcool après une anesthésie. Dans une étude sur des volontaires, la thiopentone et l’alcool ont tous deux altéré indépendamment une variété de fonctions psychomotrices . Cependant, seuls le balancement du corps et la sensation d’étourdissement du patient ont augmenté de manière plus importante chez les volontaires ayant consommé l’équivalent de 2½ pintes de bière 4 heures après une dose d’induction de thiopentone, par rapport à ceux qui n’avaient pas reçu d’anesthésie préalable. Dans une étude similaire, les effets de la consommation d’alcool n’ont pas été renforcés par l’administration préalable de doses sédatives de midazolam ou de midazolam-fentanyl. Il existe peu de preuves concernant les autres anesthésiques. Bien que l’alcool puisse potentialiser les effets dépressifs de l’anesthésie résiduelle, rien ne prouve que cela se produise à un degré dangereux (en particulier après une sédation). Il peut être plus logique de conseiller aux patients de réduire leur consommation d’alcool plutôt que de l’éviter complètement. De nombreux anesthésistes se sont appliqués une telle politique à eux-mêmes, avec un bon effet.
La conduite automobile est l’activité la plus susceptible de causer des dommages graves au patient (et aux autres), des conseils judicieux sont donc les plus importants. Les conseils « officiels » font remarquablement défaut. La Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) ne donne aucune indication sur l’aptitude à conduire après une anesthésie, car il ne s’agit que d’une « condition temporaire » (communication personnelle). Les compagnies d’assurance déconseillent de conduire, mais renvoient les détails au médecin ou à l’hôpital responsable. La plupart des unités de jour conseillent aux patients de ne pas conduire pendant 24 heures, mais certaines suggèrent 48 heures. Ces conseils ne sont guère différents de ceux préconisés il y a près de 30 ans, malgré les améliorations significatives des médicaments disponibles. Les limites suggérées sont commodément des chiffres ronds, ce qui implique un élément arbitraire dans les directives originales. Ce conseil est-il toujours approprié et dans quelle mesure est-il fondé sur des preuves ?
En 1983, Herbert et ses collègues ont montré que le temps de réaction au choix et l’évaluation de la coordination par le patient étaient encore altérés dans une certaine mesure le deuxième jour postopératoire après une réparation élective de hernie . L’anesthésie consistait en une prémédication au diazépam, une induction à la thiopentone et un maintien à l’halothane et au protoxyde d’azote, ce qui est loin d’être une anesthésie moderne « de jour ». De nombreux chercheurs ont montré que des mesures similaires de la performance psychomotrice reviennent aux valeurs préopératoires dans les 2 à 5 heures suivant une anesthésie au propofol, à l’isoflurane, au sévoflurane ou au desflurane. Ces tests de base peuvent toutefois ne pas refléter avec précision l’aptitude à la conduite.
Certains chercheurs ont utilisé des simulateurs de conduite sophistiqués pour évaluer la récupération postopératoire, mais ils ont généralement examiné les agents anesthésiques de manière isolée. Korttila et ses collègues ont recommandé de ne pas conduire pendant 24 heures après une dose anesthésique unique de méthohexitone ou de thiopentone. Ce conseil était fondé sur la gravité de l’affaiblissement enregistré à 8 heures, lorsque les tests ont pris fin. Des performances un peu meilleures ont été observées avec les agents d’induction à courte durée d’action disponibles à l’époque, le propanidide et l’Althesin, la conduite simulée revenant à la normale en 8 heures ou moins. L’observation selon laquelle la perception qu’avaient les patients de leur capacité de conduire s’améliorait plus rapidement que leur performance réelle était préoccupante. En utilisant une méthodologie similaire, il a été conclu que la conduite ne devrait pas être tentée pendant au moins 7 heures après une brève (< 5 min) période d’anesthésie induite et maintenue avec de l’halothane ou de l’enflurane . Il est surprenant de constater que peu de travaux ont été réalisés sur les aptitudes à la conduite après les anesthésies modernes « de jour ». On a constaté que la fonction psychomotrice liée à la conduite était très peu altérée à une concentration sanguine de propofol de 0,2 µg.ml-1. Ce degré d’altération s’est avéré comparable à celui produit par une concentration d’alcool dans le sang de 20 mg.100 ml-1, la limite légale maximale pour la conduite en Suède et un quart de la limite actuelle au Royaume-Uni. Après une anesthésie d’une heure maintenue à une cible constante de propofol de 6 µg.ml-1, la concentration sanguine de propofol devrait avoir baissé à 0,2 µg.ml-1 en moins de 4 heures (simulation basée sur le Diprifusor® actuel). Aucun travail similaire ne semble avoir été effectué avec les anesthésiques inhalés modernes.
On s’attendrait à une récupération encore plus rapide après une sédation, technique utilisée chez 36% des patients contactés par Correa et al. Des doses sédatives de fentanyl, de midazolam ou de propofol, administrées seules ou en combinaison, ont produit des effets dépressifs similaires à ceux de quantités modérées d’alcool , bien que l’affaiblissement ne soit plus évident au bout de 2 à 3 h. La conduite simulée n’a pas été affectée dans les minutes qui ont suivi la réception d’Entonox pour l’analgésie pendant la sigmoïdoscopie .
Les conseils sur la conduite automobile doivent-ils être modifiés ? Les données récentes suggèrent que c’est une possibilité, en particulier après la sédation, mais les preuves disponibles sont très limitées. Il y a un grand pas entre la conduite simulée et la conduite réelle. En outre, la plupart des études ne reflètent pas exactement la pratique anesthésique typique et ne prennent pas en compte les effets des analgésiques, la privation de sommeil due à l’anxiété préopératoire et l’inconfort de l’opération. Des conseils rationnels sur les effets dangereux d’autres médicaments dépresseurs ont été obtenus à partir des statistiques d’accidents. On rapporte peu d’accidents de patients conduisant après une anesthésie, mais le nombre de ces accidents est relativement faible et donc peu fiable. À moins que davantage de patients ne fassent fi des directives actuelles, nous ne pouvons pas être sûrs qu’il s’agit d’une pratique sûre, mais nous ne pouvons pas prendre le risque de modifier nos conseils à moins que nous sachions que l’alternative est sûre. Peut-être devrions-nous être reconnaissants que tant de patients se conforment aux directives quelque peu arbitraires qu’ils reçoivent actuellement.