Abstract
Contexte. L’analyse informatisée de l’électrocardiogramme (ECG) a été d’une aide considérable pour les noncardiologues, mais peut-on s’y fier ? L’importance de la dépression ST et des inversions de l’onde T dans la dérivation aVL n’a pas été soulignée et n’est pas bien reconnue dans toutes les spécialités. Objectif. Le but de cette étude était d’analyser s’il existe une divergence d’interprétation entre les médecins de différentes spécialités et une lecture d’ECG générée par ordinateur en ce qui concerne une ITT dans la dérivation aVL. Méthodes. Dans cette étude prospective multidisciplinaire, un seul ECG avec un TWI isolé dans la dérivation aVL, interprété par l’ordinateur comme normal, a été donné à tous les participants pour qu’ils l’interprètent par écrit. Les lectures de tous les médecins ont été comparées par niveau d’éducation et par spécialité entre elles et avec l’interprétation de l’ordinateur. Résultats. Un total de 191 médecins a participé à l’étude. Sur les 191 médecins, 48 (25,1 %) ont identifié et 143 (74,9 %) n’ont pas identifié le TWI isolé en plomb aVL. Conclusion. Notre étude a démontré que 74,9 % des médecins n’ont pas reconnu l’anomalie. Les résultats nouveaux et subtils de l’ECG devraient être soulignés dans leur formation afin de ne pas manquer des résultats importants qui pourraient causer la morbidité et la mortalité.
1. Introduction
L’électrocardiogramme (ECG) est l’outil de diagnostic initial le plus important pour l’infarctus du myocarde (IM). L’ordinateur est utile pour identifier avec précision les pathologies courantes sur l’ECG. Les changements dans certaines dérivations représentent une possible lésion myocardique dans des distributions spécifiques d’artères coronaires. Par conséquent, la localisation de l’infarctus peut être déduite en fonction de la zone affectée sur l’ECG. Les modifications ECG des lésions myocardiques et de l’ischémie comprennent l’onde T hyperaiguë, l’élévation ST, l’onde Q, la dépression ST, l’aplatissement de l’onde T ainsi que l’inversion de l’onde T (TWI). Le sursaut ST a été reconnu comme un marqueur de l’infarctus aigu du myocarde. La dépression ST et la TWI sont le résultat d’une ischémie myocardique, sauf dans les dérivations V1 et V2, qui peuvent représenter un infarctus du myocarde postérieur .
Les changements réciproques tels que les dépressions ST et la TWI sont des changements ECG bien reconnus qui accompagnent les élévations ST et leur signification a fait l’objet de nombreuses études. Ces changements ont été étudiés pour localiser le site d’une lésion coronaire et sont également considérés comme des marqueurs précoces et sensibles de l’infarctus du myocarde . Les changements réciproques peuvent être la seule manifestation d’une ischémie myocardique aiguë et peuvent être présents dans une seule dérivation comme la dépression ST dans la dérivation aVL et le TWI dans la dérivation aVL indiquant une lésion coronaire significative dans l’artère descendante antérieure gauche (LAD) est un autre exemple. L’importance de ces changements n’a pas été soulignée et/ou bien reconnue dans toutes les spécialités.
L’objectif de cette étude était de déterminer la capacité des médecins à identifier un TWI isolé dans la sonde aVL sur un ECG qui est lu comme normal par un ordinateur ECG. En outre, nous avons cherché à analyser s’il existe une divergence d’interprétation concernant un TWI dans la sonde aVL par des médecins de différentes spécialités et un ECG généré par ordinateur. A notre connaissance, aucune étude de ce type n’a été menée auparavant.
2. Matériel et méthodes
Cette étude prospective était multicentrique et multidisciplinaire. Les médecins participants provenaient des départements de médecine d’urgence (EM), de médecine familiale (FP), de médecine interne (IM) et de chirurgie (S) de quatre hôpitaux différents. Ces médecins avaient des niveaux de formation différents (médecin traitant et médecins résidents de différents niveaux de formation postuniversitaire). Ils ont été regroupés en fonction de leur niveau de formation : année de post-graduation (PGY1-5) et médecins traitants de chaque spécialité. Les comités d’examen institutionnels (IRB) des institutions correspondantes ont approuvé l’étude de manière indépendante.
Un seul ECG avec le TWI isolé dans la sonde aVL qui a été interprété par l’ordinateur comme normal a été remis à tous les participants avec une description du cas (figure 1). Les médecins n’étaient pas autorisés à se consulter et ils disposaient de 5 minutes pour effectuer leur lecture. Tous les médecins ont donné leurs interprétations par écrit après avoir examiné la présentation du cas et l’ECG correspondant. Les lectures de tous les médecins et l’interprétation de l’ordinateur ont été comparées en ce qui concerne les changements dans la sonde aVL ainsi que parmi tous les médecins par niveau d’éducation et par spécialité.
2.1. Méthodes et résultats statistiques
En utilisant des modèles linéaires généralisés dans le logiciel de programmation statistique R, une analyse de régression logistique pas à pas avant a été réalisée.
3. Résultats
Un total de 191 médecins a participé à l’étude. Sur les 191 médecins, 43 (22,5%) étaient des médecins EM, 91 (58,1%) étaient des médecins IM, 36 (18,8%) étaient des médecins FP et 21 (11%) étaient des chirurgiens (tableau 1). En termes de niveau de formation, 64 (33,5 %) médecins étaient PGY1, 51 (26,7 %) médecins étaient PGY2, 50 (26,2 %) médecins étaient PGY3, 8 (4,2 %) médecins étaient PGY4, 2 (1 %) médecins étaient PGY5, et 16 (8,4 %) médecins étaient des médecins traitants. Au total, 48 (25,1 %) médecins ont identifié et 143 (74,9 %) médecins n’ont pas identifié le TWI isolé dans le plomb aVL. Parmi les 48 médecins qui ont identifié le TWI isolé dans le plomb aVL, 15 (31,3 %) étaient des médecins EM et 21 (43,8 %) étaient des médecins IM, 11 (23 %) étaient des médecins FP et 1 (2 %) était un chirurgien. En ce qui concerne le niveau de formation des médecins qui ont identifié l’ITT isolée dans le plomb aVL, 13 (27,1 %) étaient PGY1, 16 (33,3 %) étaient PGY2, 12 (25 %) étaient PGY3, 2 (4,2 %) étaient PGY4 et 6 (12,5 %) étaient des médecins traitants (tableau 1 et figures 2(a) et 2(b)). En utilisant des modèles linéaires généralisés dans le logiciel de programmation statistique R, une analyse de régression logistique pas à pas a été réalisée. L’année de formation était plus significative que la spécialité en termes de prédiction des chances d’identification de l’ITT dans la sonde aVL. Dans l’ensemble, les médecins d’urgence avaient les chances les plus élevées, tandis que les chirurgiens avaient les chances les plus faibles, d’identifier une MTE dans la dérivation aVL. En tenant compte de la spécialité, on observe une augmentation de la probabilité d’identification pour les médecins PGY2 et PGY3 et une diminution de la probabilité d’identification pour les médecins PGY4 et PGY5. Les médecins traitants ont une augmentation de la probabilité d’identification.
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| EM : Médecine d’urgence ; PF : médecine familiale ; IM : Médecine interne ; S : Chirurgie. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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4. Rapport de cas
C’est le cas d’un homme de 69 ans qui s’est présenté aux urgences (ED) avec une douleur thoracique du côté gauche depuis 3 jours. La douleur était d’apparition soudaine, de nature aiguë et d’une intensité de 5-6/10. Il a remarqué la douleur en marchant et elle a irradié vers l’épaule gauche. Il a pris de l’aspirine et sa douleur s’est améliorée à 1/10, mais il a continué à avoir une douleur thoracique substernale sourde sans irradiation. Cette douleur était exacerbée par une palpation profonde et par le froid. Il a nié être essoufflé, avoir des vertiges, de la fièvre, des frissons, des nausées ou des vomissements. Il a été vu il y a environ 6 mois pour une épreuve d’effort nucléaire, qui était négative. Son ECG en septembre 2011 était un rythme sinusal à 62 battements par minute, un axe normal et une onde Q dans la sonde III et une onde T verticale dans la sonde aVL.
Ses antécédents médicaux et chirurgicaux comprenaient une hypertension, une hyperplasie bénigne de la prostate, un reflux gastro-œsophagien (RGO) et une chirurgie pour un cancer du côlon. Il a nié consommer de l’alcool ou du tabac.
Lors de la présentation, ses signes vitaux étaient les suivants : température de 98,4 degrés Fahrenheit, fréquence respiratoire de 18 respirations par minute, pouls de 82 battements par minute et pression artérielle de 145/80 mmHG. Son examen physique était normal, à l’exception d’une légère sensibilité sternale à la palpation. Son ECG initial a montré un rythme sinusal à 64 et un aplatissement de l’onde T dans la dérivation aVL (figure 3(b)). La radiographie du thorax était sans particularité. L’ECG répété a montré un rythme sinusal à 62 battements par minute avec un TWI dans la dérivation aVL et des ondes T biphasiques dans les dérivations V2 et V3 (Figure 3(c)). Un ancien ECG comparatif présente une onde T normale dans la dérivation aVL (figure 3(a)). Le patient a été emmené dans la salle d’angiographie et a subi une angiographie coronaire. L’angiographie a révélé une lésion du LAD moyen à 99 % et il a reçu un stent (Figures 4(a) et 4(b)). Les résultats de laboratoire n’étaient pas remarquables, à l’exception d’une légère élévation du taux de triglycérides (202 mg/dL) et du nombre de globules blancs (15, 600 mm3). Les troponines cardiaques étaient dans les limites normales. Le patient a ensuite été renvoyé chez lui pour être suivi en tant que patient externe. Il est resté sans symptômes et lors de la visite de suivi en clinique, son ECG s’est normalisé avec des ondes T droites dans la lead aVL (figure 5).
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5. Discussion
L’analyse informatisée de l’ECG a été l’une des applications informatiques les plus rapidement et les plus largement adoptées en médecine. Une interprétation assistée par ordinateur pourrait être précieuse surtout pour le médecin non cardiologue . Elle a été mise au point dans les années 1960 et 1970. Un système développé par Pipberger et al. était capable de reconnaître automatiquement les ondes électrocardiographiques par ordinateur numérique. Deux principes ont été utilisés pour l’analyse automatisée des ECG. Le premier système fait appel à des techniques de reconnaissance des formes des signaux ECG qui ont été préalablement enregistrés et stockés dans un ordinateur numérique . Un autre programme a appliqué la logique de l’arbre de décision aux mesures de l’amplitude et de la durée de la forme d’onde . Des programmes de deuxième génération ont été conçus qui employaient des méthodes statistiques pour le diagnostic .
La mise en œuvre clinique de l’électrocardiographie informatisée a eu lieu au début des années 1970 et a continué à se développer à un rythme rapide. Sur la base des normes de consensus, l’American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) exige 500 lectures d’ECG supervisées au cours de la période de formation initiale et 100 lectures annuelles pour maintenir la compétence en matière de lecture d’ECG. La lecture d’ECG assistée par ordinateur est d’une aide précieuse pour les noncardiologues qui ne sont pas en mesure d’interpréter suffisamment de lectures d’ECG. Dans certains cas, ils peuvent obtenir l’aide immédiate de cardiologues pour interpréter l’ECG. Malheureusement, cela n’est pas possible pour tous les ECG obtenus de manière routinière dans les unités médicales et chirurgicales ou aux urgences. Pour les médecins urgentistes, l’ECG aide à prendre des décisions concernant les patients souffrant de douleurs thoraciques ou d’autres troubles cardiaques. Sur la base des résultats de l’ECG, un patient peut être admis ou renvoyé pour un suivi ambulatoire.
Plusieurs études ont examiné les résultats des patients sur la base de la lecture de l’ECG par les médecins des urgences par rapport à la lecture de l’ECG par un cardiologue ou par un ordinateur. Snyder et al. ont constaté une discordance significative dans la précision de l’interprétation de l’ECG entre le médecin des urgences et la lecture générée par l’ordinateur . McCarthy et al. ont constaté que 1,9 % des patients avaient reçu un congé inapproprié, dont 25 % n’avaient pas vu de sus-décalage du segment ST. Westdrop et al. ont rapporté dans leur étude qu’il n’y avait que 42 % de concordance entre les lectures d’ECG des médecins des urgences et celles des cardiologues, avec 17,5 % d’erreurs d’interprétation cliniquement significatives de la part du médecin des urgences. Khun et al. ont constaté que 59,2% avaient un accord avec la norme de référence sur les anomalies majeures, mais 8,3% avaient une erreur d’interprétation grave .
Une comparaison des différents programmes a été effectuée . Les systèmes traitant les ECG sont passés de 85 en 1975 à 15 000 au fil des ans, mais aucun consensus n’a été trouvé sur le programme le plus précis pour interpréter les ECG . Les ECG de patients présentant sept diagnostics courants ont été comparés entre un cardiologue et différents programmes informatiques. Le pourcentage d’ECG correctement classés par les programmes informatiques était inférieur à celui des cardiologues .
Malgré la sophistication et le nombre croissant de systèmes informatiques pour l’interprétation et le diagnostic des ECG, les médecins peuvent-ils se fier uniquement à l’interprétation automatisée des ECG ? La réponse à cette question n’est pas simple. Par exemple, les nouvelles pathologies récemment détectées ne seront pas introduites dans le système informatique avant que les machines ne soient utilisées. Par conséquent, les médecins doivent interpréter les ECG malgré les lectures normales de l’ordinateur. Par exemple, Wellens et son groupe ont découvert que 75 % des patients qui présentaient une onde T biphasique dans les dérivations V2 et V3 (signe de Wellens) sur leur ECG initial et qui étaient traités médicalement ont développé un infarctus étendu de la paroi antérieure en quelques jours. Ces observations ont conduit à une étude ultérieure du même groupe qui a trouvé des lésions critiques du LAD proximal à la coronarographie. Il est recommandé que les patients présentant le signe de Wellens ne subissent pas d’épreuve d’effort ergométrique, car cela peut précipiter un infarctus étendu et entraîner la mort. La meilleure prise en charge des patients présentant le signe de Wellens est la coronarographie suivie d’une ICP ou d’un pontage aorto-coronarien en fonction des résultats de l’angiographie.
Les modifications de l’onde T dans la sonde aVL peuvent être considérées comme non significatives par la plupart des médecins ; cependant, un nombre limité d’études ont montré l’importance des modifications de l’onde T dans la reconnaissance de l’implication du ventricule droit dans l’infarctus du myocarde de la paroi inférieure et le signe d’une lésion médiane du LAD. Farhan et al. ont constaté que 14,1 % des ECG qu’ils ont examinés présentaient une TWI dans la dérivation aVL. Dans leur étude, ils ont identifié l’inversion de l’onde T isolée comme étant la seule variable ECG permettant de prédire de manière significative une lésion du segment médian du LAD. Ils ont démontré que l’inversion de l’onde T dans la dérivation aVL était corrélée à une lésion significative du segment médian du LAD. Tous les ECG avec l’inversion de l’onde T isolée dans la sonde aVL ont été considérés comme normaux par les médecins traitants. Les modifications du segment ST dans la sonde aVL sont également considérées comme un marqueur sensible de l’infarctus précoce de la paroi inférieure (modification réciproque précoce). Des études ont indiqué qu’une anomalie du segment ST ou de l’onde T dans des dérivations spécifiques peut signifier une lésion significative d’une artère coronaire spécifique. Comme l’a montré le groupe de Wellens, la morbidité d’une lésion de l’artère LAD est plus élevée en raison de l’atteinte d’une plus grande partie du myocarde. Les preuves qui s’accumulent au sujet de l’onde T dans l’aVL indiquent que ce résultat ECG spécifique ne doit pas être considéré comme non spécifique et que le diagnostic ne doit pas être manqué car il peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes. Malheureusement, les modifications de l’onde T dans la dérivation aVL n’ont pas été mises en évidence et ne sont pas bien reconnues dans toutes les spécialités.
Notre enquête a indiqué que seulement 25,1 % des médecins ont identifié le TWI isolé dans la dérivation aVL. L’ordinateur a lu l’ECG comme étant normal. La majorité des médecins n’ont pas reconnu l’anomalie. En outre, l’anomalie n’a pas été reconnue uniformément dans toutes les spécialités. Les médecins urgentistes étaient meilleurs que les autres spécialités pour reconnaître le TWI dans la dérivation aVL. Une comparaison entre les médecins d’urgence et les cardiologues pourrait être plus pertinente.
Notre patient s’est présenté avec des symptômes évoquant un SCA. Il avait une épreuve d’effort nucléaire récente qui était négative et un ECG normal. Il s’est présenté aux urgences avec des symptômes suggérant un SCA et des changements significatifs sur son ECG. Il avait deux changements qui signifiaient une lésion dans le LAD. Le premier est le signe de Wellens qui indique une lésion proximale du LAD et l’inversion de l’onde T dans la dérivation aVL qui indique une lésion médiane du LAD. Les modifications de l’onde T dans la sonde aVL suggèrent ce qui suit : (1) un signe précoce pour un IM aigu ou un signe pour une lésion médiane du LAD ; (2) la présence du signe de Wellens suggérant la possibilité d’une lésion proximale du LAD. Il est intéressant de noter que, d’après la revue de la littérature, chez 22 % des patients présentant des ondes T biphasiques dans les dérivations V2 et V3, les lésions identifiées à l’angiographie se situaient dans le segment médian du LAD. Ces deux constatations ont conduit à la décision d’emmener le patient pour une coronarographie. L’angiographie a révélé une lésion du segment moyen du LAD à 99% qui irait de pair avec le TWI dans la sonde aVL.
Les changements dynamiques de l’ECG sont utiles pour détecter les lésions myocardiques en cours. L’ECG de notre patient a montré le changement dynamique de l’aplatissement de l’onde T à un TWI léger puis à un TWI proéminent dans la sonde aVL. La TWI dans la dérivation aVL peut être un changement réciproque précoce pour un infarctus aigu et peut être un signe pour une lésion de l’artère descendante gauche au milieu du segment conduisant à l’initiation d’interventions thérapeutiques précoces. La lésion de l’artère descendante antérieure gauche LAD alimente une plus grande partie du cœur et puisque le myocarde à risque d’une lésion LAD est important qui peut conduire à une morbidité ou une mortalité significative ; par conséquent, il est d’une importance primordiale de reconnaître les changements subtils sur l’ECG tels que l’inversion de l’onde T dans la sonde aVL ou le signe de Wellens pour faire un diagnostic précoce et initier un traitement approprié en temps opportun.
Les résultats d’une étude récente menée par notre groupe ont indiqué que l’inversion de l’onde T était associée à une lésion médiane du LAD avec une sensibilité de 87,8 et une valeur prédictive positive de 81% pour une lésion médiane du LAD significative (50% et plus sur la coronarographie) lors de l’évaluation des angiogrammes pour les IM avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Les patients qui ont subi une coronarographie pour d’autres raisons ont démontré une sensibilité de 65,2 %, une VPP de 83,3 % et une spécificité de 66,7 pour une lésion significative du segment médian du LAD (70 % et plus sur la coronarographie) .
Les industries continuent d’améliorer la précision de la lecture de l’ECG assistée par ordinateur, mais à mesure que les nouvelles découvertes s’accumulent, les anciens programmes informatiques sont à la traîne et ne reconnaissent pas les découvertes telles que le syndrome de Brugada, le signe de Wellens ou le TWI isolé sur la dérivation aVL. Par conséquent, les médecins ne doivent pas se fier uniquement à la lecture de l’ordinateur et doivent rechercher des résultats subtils, mais significatifs, indépendamment de la lecture de l’ordinateur. Les prestataires de soins de santé devraient être conscients de ces résultats subtils et il faudrait insister sur ce point dans leur formation.
Un point important qui doit être souligné est que l’inversion de l’onde T dans la dérivation aVL peut être un résultat normal. La fréquence de sa présence dans la population normale n’est pas connue, mais la fréquence varie de 10 à 20 % dans la population caucasienne normale en Écosse. En outre, l’ampleur de l’inversion de l’onde T peut jouer un rôle dans la découverte d’une pathologie. Des descriptions qualitatives et quantitatives de l’inversion de l’onde T ont été décrites et peuvent aider à différencier les inversions pathologiques de l’onde T . Un exemple est l’onde T de Pardee dans laquelle une inversion de l’onde T dans n’importe quelle dérivation précordiale d’au moins 0,06 mV est considérée comme prédictive d’une cardiopathie ischémique. D’autres facteurs tels que l’hypertrophie ventriculaire ou le bloc de branche qui peuvent modifier la polarité de l’onde T doivent être pris en considération. Les facteurs susmentionnés constituent des limites à l’utilisation de l’inversion de l’onde T dans la sonde aVL comme seul critère de prédiction de la maladie coronarienne. La seule présence d’une inversion isolée de l’onde T ne peut pas automatiquement prédire une maladie coronarienne et peut représenter une découverte normale, mais l’ensemble du tableau clinique, la présence de facteurs de risque ainsi que les patients présentant des symptômes en combinaison avec une inversion de l’onde T d’une magnitude spécifique, peuvent suggérer une cardiopathie ischémique.
Limitations. L’étude est limitée par la petite taille de l’échantillon. En outre, la proportion de médecins dans chaque spécialité n’était pas représentée de manière égale. Cela pourrait modifier le résultat final si un nombre égal de médecins était inclus dans chaque groupe. Enfin, le niveau de formation concernant la lecture de l’ECG dans chaque service et sur les différents sites n’est pas évident. Certains programmes peuvent mettre l’accent sur la lecture de l’ECG et les résidents reçoivent une révision intensive de l’ECG alors que d’autres peuvent ne pas avoir une formation équivalente.
6. Conclusion
L’ordinateur est un instrument utile pour identifier avec précision les pathologies courantes sur l’ECG ; cependant, certaines conditions, en particulier les résultats plus récents, sont manquées par l’ordinateur. Les médecins doivent évaluer soigneusement les ECG et ne doivent pas se fier aux lectures de l’ordinateur. Notre étude a démontré qu’un nombre significatif de médecins, toutes spécialités confondues, ont manqué le diagnostic. Les prestataires de soins de santé doivent rester attentifs aux nouveaux résultats des ECG et cela devrait être souligné dans leur formation.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Remerciements
Les auteurs remercient le Dr Shaw et Mme Laura Gabbe pour la révision et l’édition de l’article. Ils remercient également le Dr. Fahad Khan pour le cas.