Discussion
Les fentes de cyclodialyse sont rares et la plupart se résolvent spontanément. Celles qui ne le font pas sont traitables, d’où l’importance d’un diagnostic précis. Le diagnostic et la prise en charge sont difficiles dans un œil très mou, surtout lorsqu’il y a d’autres séquelles de traumatisme. Parfois, le traumatisme peut avoir eu lieu dans le passé, la fente ne se développant qu’après une phacoémulsification ultérieure. Il existe de nombreux rapports de cas mais très peu de séries importantes de réparation de fentes par cyclodialyse, les plus importantes étant celles de Hwang et al5 (32 yeux de 31 patients) et de Kuchle et Naumann9 (29 yeux). Nous avons précédemment passé en revue la littérature sur les fentes.10
D’après l’expérience des auteurs, une identification précise nécessite une gonioscopie, généralement assistée par l’injection de viscoélastique à la lampe à fente. En l’absence de viscoélastique, même une légère pression exercée par un gonioprisme suffit à fermer l’angle empêchant la visualisation. Les difficultés associées à la gonioscopie dans un œil très mou ont été notées par Hwang et al,5 qui ont utilisé l’UBM pour identifier et localiser les fentes avant la chirurgie. L’UBM et l’AS-OCT (figure 5) sont souvent utiles à cet égard, notamment lorsqu’une fente est masquée par le PAS (figure 2, gauche). Hwang et al5 ont réussi à identifier toutes les fentes dans leur série en utilisant l’UBM comme principale modalité de diagnostic. Cependant, nous n’aurions pas diagnostiqué une fente avec certitude sur la base du seul exemple illustré dans ce rapport, car un canal de communication continu entre la chambre antérieure et l’espace suprachoroïdien n’est pas clairement identifiable. Aucune évaluation formelle de la précision diagnostique de l’UBM n’a été publiée à ce jour, et différents auteurs ont des critères différents pour diagnostiquer une fente sur l’imagerie. Nous avons utilisé l’UBM pour localiser la fente dans trois de nos cas (deux d’entre eux avaient également une AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublin, Californie, USA) et nous avons trouvé cette modalité moins précise pour diagnostiquer et définir les limites d’une fente que la gonioscopie, à moins que du viscoélastique ne soit également injecté dans la chambre antérieure, ce qui annule l’avantage de l’UBM sur la gonioscopie. Dans les yeux présentant un traumatisme important, des fentes multiples peuvent être présentes. De petites fentes de part et d’autre d’une grande fente peuvent être manquées sans visualisation gonioscopique.
Fente de cyclodialyse visualisée sur la tomographie par cohérence optique du segment antérieur. Une zone de séparation du corps ciliaire et de la sclérotique est visible (flèche blanche) ainsi que du liquide dans l’espace suprachoroïdien (flèche noire). Notez qu’un canal continu n’est pas visible de la chambre antérieure à l’espace suprachoroïdien dans cette coupe, bien que l’entrée de la fente soit visible. Cela illustre la difficulté d’identifier les fentes en utilisant uniquement l’imagerie.
Nous pensons donc qu’actuellement, il serait trompeur de conseiller aux personnes inexpérimentées dans le diagnostic des fentes, que les techniques d’imagerie sont suffisantes pour exclure la présence d’une fente, à moins que la chambre antérieure n’ait été suffisamment approfondie avec du viscoélastique, non seulement pour étirer l’angle ouvert, mais aussi pour l’empêcher de se fermer à la gonioscopie ou à l’UBM.
L’AS-OCT présente l’avantage, par rapport à l’UBM, d’obtenir des images de plus haute résolution sans nécessiter de contact oculaire et pourrait potentiellement surmonter le besoin d’injections intraoculaires de viscoélastique, mais présente l’inconvénient d’une mauvaise pénétration des tissus opaques, de sorte que le cas illustré dans la figure 5 est l’exception plutôt que la règle. Malgré une bonne visualisation (figure 5) et le positionnement de cette coupe radiale particulière directement sur la fente, un canal continu ne peut pas être vu de la chambre antérieure à l’espace suprachoroïdien.
Si l’imagerie ne peut pas démontrer un canal continu ou une longueur significative d’un canal, alors une fente ne peut pas être distinguée de manière fiable de la récession de l’angle et ne peut pas être localisée avec une précision suffisante pour placer une incision chirurgicale. Une localisation précise est particulièrement importante pour une cyclopexie directe, car sinon le rabat scléral peut être soit au mauvais endroit, soit d’une étendue insuffisante pour permettre une visualisation complète (et donc une suture) de la fente. D’autre part, l’aspect clinique sur la gonioscopie est distinctif à moins qu’il ne soit obscurci par le PAS (figure 2).
Cette étude rapporte l’expérience de patients dont les fentes n’avaient pas réussi à se résoudre avec un traitement conservateur et qui étaient généralement référés pour cette raison. De nombreuses méthodes alternatives de fermeture de fente ont été décrites.2 ,3 Elles comprennent la photocoagulation au laser argon,4 ,11 ,12 qui a été rapportée comme étant efficace pour la fermeture d’une fente mesurant jusqu’à 4 heures d’horloge, bien que, selon l’expérience des auteurs, un traitement tel que le laser qui est conçu pour stimuler la cicatrisation est infructueux à moins que l’apposition de la bande du corps ciliaire à la sclérotique puisse être réalisée.
La cyclopexie peut réaliser la fermeture dans les cas où la cryopexie transsclérale a échoué. Dans un rapport, une petite fente à 12 heures s’est fermée avec succès grâce au traitement ; cependant, une fente de taille similaire à 6 heures n’a pas répondu et a nécessité une cyclopexie.13 Il se peut que la tendance naturelle au rétrécissement de l’angle vers le haut et à l’élargissement vers le bas ait facilité la fermeture du premier et empêché la fermeture du second.
Dans les fentes modérées à grandes, la cyclopexie directe s’est avérée efficace pour fermer la fente.1 14 Un certain nombre de techniques ont été décrites, notamment les lambeaux scléraux partiels (technique de Naumann et Volcker), les lambeaux scléraux de pleine épaisseur (technique de Mackensen et Corydon) et la méthode indirecte décrite par McCannel. Notre approche de la chirurgie a généralement été la cryopexie pour les petites fentes (environ une heure d’horloge) et la cyclopexie pour les fentes plus importantes. Le biais qui en résulte rend difficile la comparaison de l’efficacité des deux techniques, sauf pour noter que nous avons observé une tendance vers une fermeture plus efficace avec la cyclopexie. Bien que les taux de réussite de la fermeture primaire aient été similaires, la taille moyenne de la fente était plus petite chez ceux qui avaient subi une cryopexie (NS).
Notre préférence pour le lambeau de pleine épaisseur est le résultat de l’expérience avec deux patients. L’un a développé une PIO très élevée qui a entraîné une déhiscence partielle de la plaie chirurgicale (tableau 1, patient 17) et un autre qui a été référé suite au même événement après une fermeture de fente dans une autre unité (non inclus comme suivi dans l’unité de référence). Les lambeaux scléraux d’épaisseur partielle sont plus élégants et réduisent le risque d’érosion de la conjonctive par des sutures en nylon 8-0 saillantes, tandis que le lambeau d’épaisseur totale permet une fermeture plus robuste en permettant des morsures de suture sclérale plus importantes, empêchant ainsi une déhiscence postopératoire en cas de PIO extrêmement élevée.
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Patients inclus
Les techniques de fermeture chirurgicale directe semblent être efficaces en tant que première ou deuxième intervention. Des procédures de bouclage antérieur ont également été rapportées pour réaliser une fermeture de fente basée sur les principes de la chirurgie du décollement de la rétine.15 ,16
Après une fermeture de fente, les « pics » réversibles de PIO postopératoire ne sont pas rares et sont bien documentés dans la littérature.2 ,9 ,17 Dans cette étude, la majorité a développé une élévation de la PIO après une fermeture réussie, souvent dans la première semaine (tableau 1). La cyclopexie n’a pas semblé entraîner une incidence plus élevée de pics de PIO. La prise en charge par des médicaments hypotenseurs oculaires oraux et topiques a été efficace dans la plupart des cas pour contrôler l’élévation transitoire de la PIO. Un patient a dû subir une cyclophotocoagulation transsclérale à diode, une trabéculectomie et finalement l’insertion d’un tube de Molteno pour contrôler une PIO postopératoire élevée et persistante. Ce cas avait subi une cyclopexie primaire.
Aucune autre complication postopératoire grave, comme une endophtalmie ou une hémorragie du corps ciliaire, n’a été observée dans cette série. Notre rapport soutient les preuves existantes que la cyclopexie chirurgicale avec la méthode décrite est un traitement réussi et sûr pour les grandes fentes qui ne répondent pas ou sont trop grandes pour la cryopexie.
Nous sommes conscients des limites de l’exploration de petits nombres en utilisant la régression logistique, et nous ne pensons pas que notre incapacité à identifier des facteurs de risque statistiquement significatifs implique un manque d’effet. Sur la base de cette série, la cyclopexie chirurgicale pourrait être un traitement plus efficace si une procédure a échoué, comme la cryopexie. Notre étude n’a pas la méthodologie ni la puissance nécessaires pour effectuer une comparaison directe, bien que nous ayons observé une tendance à un succès plus élevé avec des fentes plus petites et une cyclopexie.