Les preuves de l’efficacité des robots
« En général, la chirurgie laparoscopique assistée par robot est sûre et réalisable », déclare Christopher Schabowsky, responsable de programme à l’ECRI Institute, un organisme américain à but non lucratif qui évalue les nouvelles technologies de santé. « Dans l’ensemble, si votre chirurgien et votre équipe chirurgicale sont correctement formés, elle est aussi sûre que la chirurgie ouverte et la chirurgie laparoscopique. »
Mais les avantages de la chirurgie robotique sont « spécifiques à la procédure », dit Schabowsky. Pour de nombreuses chirurgies, en particulier celles qui sont traditionnellement pratiquées de manière peu invasive, les avantages semblent égaux. Pour certaines – surtout celles qui sont difficiles ou impossibles à faire de manière mini-invasive sans le robot – la chirurgie robotique entraîne moins de pertes de sang, des séjours hospitaliers plus courts et des temps de récupération plus rapides.
Un exemple est la prostatectomie radicale, qui est difficile à faire de manière mini-invasive sans le robot. Avant de se doter du robot da Vinci, l’hôpital d’Ottawa pratiquait la plupart de ses interventions à ciel ouvert. « Seulement environ 5 % des prostatectomies radicales étaient réalisées par laparoscopie avant que nous ayons le robot, et maintenant c’est 95 % », dit Breau.
Les prostatectomies radicales sont l’une des procédures les plus populaires à réaliser par voie robotique – aux États-Unis, environ 80 à 85 % des prostatectomies radicales sont assistées par robot. C’est pourquoi la première étude randomisée et contrôlée sur cette procédure, récemment publiée dans le Lancet, a suscité un certain débat. L’étude suivra les patients pendant deux ans après l’intervention, et cette publication ne fait état que des résultats obtenus jusqu’à 12 semaines après l’opération. L’étude n’a toutefois révélé aucune différence en termes de qualité de vie, notamment en ce qui concerne la fonction urinaire ou la fonction sexuelle, entre les personnes ayant subi une chirurgie ouverte et celles ayant subi une chirurgie robotique mini-invasive. Elle a constaté que les personnes ayant subi une chirurgie robotique ont perdu trois fois moins de sang, bien qu’aucun patient des deux groupes n’ait eu besoin de transfusions. Ils ont également eu des séjours hospitaliers plus courts, passant de 3,27 jours à 1,55.
Une revue de 2014 de HQO a examiné les résultats pour les patients de l’Ontario. Elle a révélé que les personnes ayant subi une prostatectomie radicale assistée par robot étaient beaucoup moins susceptibles de nécessiter des transfusions sanguines (moins de 1 % contre 11 %) et avaient des séjours hospitaliers plus courts.
Deux revues systématiques publiées en 2012 ont examiné les résultats d’études à plus long terme et ont effectivement constaté une diminution significative des dysfonctionnements sexuels et de l’incontinence après un an chez les patients ayant subi une chirurgie assistée par robot.
Des séjours hospitaliers plus courts et moins de pertes de sang constituent un avantage suffisant pour Breau, qui soutient que « d’une certaine manière, les coûts sont trop examinés avec l’équipement, par rapport aux médicaments… Si c’était un médicament, cela ne poserait aucun problème. Parce que c’est un instrument, il y a beaucoup plus de questions. »
En fait, une étude de 2012 du National Institute for Health Research du Royaume-Uni a comparé la chirurgie laparoscopique pour l’ablation de la prostate avec la chirurgie assistée par robot. L’étude a révélé que la chirurgie robotique présentait des améliorations significatives, notamment en ce qui concerne l’élimination de tous les cancers. (Ils ont constaté que 18 % des prostatectomies robotisées n’avaient pas réussi à retirer tout le cancer, alors que c’était le cas de 24 % des procédures laparoscopiques). Elle s’est également penchée sur les coûts et a constaté que le rapport coût-bénéfice de la chirurgie assistée par robot se situait dans la fourchette d’une technologie normalement financée par le NHS (moins de 30 000 £ par année de vie pondérée par la qualité). L’examen a souligné que pour être rentables, les robots devaient être utilisés fréquemment – environ 150 à 200 procédures par an ou plus.
Il y a une tendance à utiliser davantage les robots en chirurgie générale aux États-Unis. Mais cette utilisation n’est pas encore justifiée par la recherche, dit Schabowsky. « L’ECRI est vraiment attentif aux preuves en ce qui concerne la réparation des hernies, la chirurgie colorectale et l’ablation de la vésicule biliaire », dit-il. « À l’heure actuelle, l’ablation de la vésicule biliaire est la plus controversée, car, à moins de présenter une anatomie anormale, il s’agit d’une opération très simple, qui peut être réalisée de manière traditionnelle, très rapidement et facilement. On se demande donc pourquoi introduire le robot – on ne ferait qu’ajouter du temps et des frais d’opération. »
L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé s’est penchée sur le coût des chirurgies robotisées dans un examen de 2012 des études observationnelles (aucun essai clinique randomisé n’était disponible). Elle a constaté que la prostatectomie était la chirurgie assistée par robot la plus coûteuse. La chirurgie cardiaque était la moins chère dans l’ensemble – en fait, l’augmentation des coûts chirurgicaux liés à l’utilisation du robot était compensée par des séjours hospitaliers plus courts et une diminution du temps passé par les patients en soins intensifs. L’étude a également estimé que dans 75 % des cas, la chirurgie robotique était plus coûteuse que la chirurgie ouverte et la chirurgie mini-invasive, même en tenant compte des coûts d’hospitalisation plus faibles.
En plus des coûts d’achat et de maintenance, les hôpitaux dépensent environ 3 500 dollars par cas pour les procédures assistées par robot. « Pour le cancer de la prostate, nous perdons environ 3 000 à 4 000 dollars, par cas », explique Alan Forster, vice-président de la qualité, du rendement et de la santé de la population à l’Hôpital d’Ottawa. « Nous sommes dans une situation, en tant que fournisseur, où nous avons, disons, des preuves équivoques, et nous sommes coincés à décider si nous devons fournir cela ou non. »
Le défi, selon Clifford, est de trouver un équilibre entre le soutien à l’innovation et l’exigence de preuves. Une façon d’y parvenir serait que les hôpitaux universitaires qui utilisent ces robots suivent leurs résultats et contribuent à la recherche à ce sujet – ce qu’ils n’ont généralement pas fait.
Forster est d’accord. « Je dirais que nous devrions travailler avec le ministère de la Santé sur ce sujet et découper de petites sommes d’argent pour faire des essais randomisés. Si nous les faisions dans toute la province, et que nous avions des résultats standard, dans deux ou trois ans, nous aurions la réponse. »
A mesure que les robots s’améliorent et que les preuves continuent de s’accumuler, les réponses à ces questions deviendront, espérons-le, plus claires. « Comme toute technologie de soins de santé, la chirurgie robotique va continuer à s’améliorer à mesure que les appareils deviennent plus petits et plus agiles », dit Schabowsky. « L’histoire va continuer à évoluer ».