La malédiction de la longue occlusion de l’ASF

Présentation de cas

Une femme de 45 ans présente une claudication sévère impliquant le membre inférieur gauche (classe 3 de Rutherford). Ses antécédents médicaux sont nombreux : lupus anticoagulant, maladie coronarienne traitée par intervention coronarienne percutanée (ICP), maladie de l’artère rénale traitée par un stent à élution médicamenteuse (DES) dans l’artère rénale droite, accident vasculaire cérébral, dyslipidémie, diabète sucré de type 2, tabagisme continu, et un précédent pontage fémoro-poplité droit compliqué par une thrombose nécessitant une thrombectomie urgente. Elle n’a jamais subi d’intervention ou de chirurgie de l’extrémité inférieure gauche. Ses médicaments comprennent de l’aspirine, du clopidogrel et une statine.

La patiente signale une gêne de la région du mollet gauche avec une claudication de courte distance (< 50 pieds) qui ressemble aux symptômes qu’elle avait impliquant l’extrémité inférieure droite, ce qui a finalement motivé le pontage fémoro-poplité. À l’examen, la jambe gauche est chaude avec des ulcérations, il n’y a pas d’œdème, et le remplissage capillaire est retardé. Ses pouls fémoraux bilatéraux sont palpables. Le pouls de l’artère poplitée gauche est monophasique avec une échographie Doppler portable, mais nous ne sommes pas en mesure de détecter les pouls de l’artère dorsale pédieuse (DP) ou tibiale postérieure (PT).

Quel(s) est/sont le(s) test(s) non invasif(s) approprié(s) à prescrire ? Avec les antécédents complexes de maladie artérielle périphérique (MAP) de ce patient, demanderiez-vous des tests fonctionnels ou une CTA, ou passeriez-vous directement à l’angiographie ?

Dr Sharma : S’il est déterminé que la claudication sévère du membre inférieur gauche limite le mode de vie, l’imagerie anatomique telle que l’échographie duplex ou la CTA avec ruissellement peut certainement être envisagée. Je continuerais à mesurer l’indice brachial de la cheville (ABI) parce qu’il est probable qu’elle subisse une intervention, et cet ABI serait utilisé comme référence pour le suivi à long terme de la patiente. De plus, comme elle a déjà subi une intervention sur le membre inférieur droit, l’ABI du côté gauche a probablement déjà été obtenu. Si l’on craint une pseudoclaudication, il serait utile d’obtenir un ABI à l’effort maintenant, car vous verriez probablement une baisse de l’ABI actuel par rapport à un ABI précédent en cas de véritable claudication. S’il y a une préoccupation pour la pseudoclaudication et qu’il n’y a pas de changement dans l’ABI après l’exercice par rapport à l’ABI précédent, alors l’évaluer pour d’autres causes telles que la sténose spinale serait justifiée.

Dr. Jolly : J’aime obtenir des tests fonctionnels de base (ABI, duplex) pour plusieurs raisons. Premièrement, cela fournit des données cliniques objectives que vous pouvez corroborer avec les symptômes et l’anatomie du patient. Deuxièmement, il sert de base pour mesurer le succès au-delà des symptômes cliniques après l’intervention. Et enfin, il est en fait requis dans le cadre du registre de l’initiative de qualité vasculaire.

Dr. Madassery : Pour la plupart des patients qui présentent ce scénario clinique, ma pratique consiste à effectuer des examens non invasifs consistant en un ABI, avec exercice si cela est justifié, et une évaluation de la pression segmentaire. Chez les diabétiques et les insuffisants rénaux, je préfère également obtenir la pression des orteils et l’indice brachial des orteils (IBO). Cela fournit des informations qui peuvent guider les étapes suivantes. Les mesures d’oxygène transcutanées peuvent également être utilisées. L’évaluation de la pression segmentaire fournit des informations importantes sur le niveau de la maladie, ce qui facilite l’approche du cas. Pour moi, l’ABI/TBI et la pression des orteils servent d’outil de comparaison avant et après l’intervention. Je m’abstiens de recourir à l’imagerie transversale à moins que l’examen physique ne révèle une maladie de l’artère fémorale commune (AFC)/aorto-iliaque ou que les antécédents de chirurgie vasculaire soient importants. Pour la plupart des patients de ma pratique qui présentent une charge calcifiante élevée, l’angiographie par scan a une valeur limitée pour évaluer la vascularisation des extrémités distales. Je ne trouve pas beaucoup de raisons de passer directement à l’angiographie sans examens non invasifs.

CAS CONTINU

On prescrit des ABI au repos et à l’exercice. Le patient fait de l’exercice pendant 2 minutes mais s’arrête en raison d’une douleur à la jambe gauche. Les résultats des ABI au repos sont de 1,03 à droite et de 0,66 à gauche. Après l’exercice, les ABI sont de 0,74 et 0 (n’est pas revenu à la ligne de base) à droite et à gauche, respectivement.

Quelles sont les prochaines étapes du bilan-angiographie versus CTA ? Une cartographie veineuse doit-elle être réalisée ? Que voulez-vous savoir d’autre sur les antécédents de ce patient ?

Dr. Sharma : J’obtiendrais certainement une échographie duplex artérielle des vaisseaux de l’aorte abdominale aux artères de la cheville ou une CTA avec ruissellement plutôt qu’une angiographie pour définir d’abord l’anatomie. Cela permettrait d’identifier si la chirurgie ou la thérapie endovasculaire serait la meilleure option.

Dr. Madassery : Sur la base de l’histoire clinique, j’aimerais connaître les interventions endovasculaires antérieures, les ablations de la maladie veineuse et savoir si le pontage du membre inférieur droit était natif ou prothétique (c’est-à-dire une veine prélevée). Je suppose qu’à moins qu’une option de veine céphalique soit présente, il est probable que les options chirurgicales pour ce patient soient prothétiques. Mais en cas d’incertitude, j’obtiendrais une cartographie veineuse.

Dr. Jolly : Pour moi, la décision concernant la CTA ou une stratégie angiographique directe est largement déterminée par ma suspicion de maladie aorto-iliaque. Je trouve la CTA très utile pour planifier les interventions aorto-iliaques mais moins utile pour les segments infra-inguinaux. Personnellement, je ne trouve pas que l’angiographie par scan pour une maladie fémoro-poplitée pure soit rentable ou nécessaire la plupart du temps. L’échographie duplex artérielle est généralement satisfaisante. La cartographie veineuse peut être envisagée, mais chez cette patiente en particulier, je serais très attentif à élaborer une stratégie qui ne conduise pas à l’utilisation de sa grande veine saphène gauche. Il s’agit d’une femme de 45 ans qui a déjà subi une ICP et qui aura presque certainement besoin d’un pontage aorto-coronarien au cours de sa vie. Il n’est pas mentionné si son pontage fémoro-poplité droit était synthétique ou veineux.

CAS CONTINU

Les antécédents complémentaires révèlent que 3 ans avant la présentation, cinq stents ont été placés dans son artère fémorale superficielle (AFS) droite ; quatre étaient des DES), mais ils se sont occlus dans les 10 mois, lorsqu’elle a subi son pontage. La patiente subit ensuite une angiographie diagnostique, qui révèle une aorte abdominale distale perméable, avec une maladie légère dans l’artère iliaque commune bilatérale. Il existe une sténose de 40 % dans l’artère iliaque externe gauche et l’AFC, avec une sténose proximale de 50 % dans l’artère fémorale profonde (Figure 1). L’AFS gauche proximale est occluse avec une reconstitution distale, l’artère poplitée est patente, et il y a un écoulement de trois vaisseaux vers le pied.

Compte tenu des antécédents de PAD de cette patiente avec une intervention ratée du côté droit, quel plan de traitement lui proposeriez-vous concernant la longue occlusion chronique totale (CTO) de l’ASF gauche ?

Dr. Jolly : C’est une décision vraiment difficile car vous ne pouvez pas ignorer le fait qu’elle a très dramatiquement démontré un échec précoce, même avec une excellente technologie ayant été utilisée. Cela me fait pencher davantage vers l’athérectomie suivie de l’utilisation d’un ballon à revêtement médicamenteux (DCB) et/ou de l’utilisation provisoire d’un DES, mais une CTO de cette longueur nécessitera presque certainement un certain degré d’échafaudage. Des dissections limitant le flux, une recanalisation subintimale et un risque d’embolisation plus élevé sont la norme pour ce type de cas. Vous avez l’espoir de trouver un long segment de lumière en hibernation.

Dr Sharma : Il est essentiel de savoir pourquoi les stents se sont occlus. Était-ce en raison du type de stents utilisés, de défauts anatomiques persistants qui rendent les stents peu susceptibles de rester brevetés, de la non-conformité au traitement antithrombotique, et/ou de son tabagisme continu qui l’expose à un risque de thrombose de l’endoprothèse et du greffon ? Si le risque d’occlusion de l’endoprothèse est dû à ses antécédents de lupus anticoagulant et à une propension peut-être plus élevée à la thrombose, il en va de même pour les greffons. Je pense qu’une approche de type stenting-first est encore acceptable à condition que l’on pense que la mise en place de l’endoprothèse serait effectuée de manière adéquate et qu’il resterait des cibles pour le pontage au cas où il serait nécessaire à l’avenir.

Dr. Madassery : En examinant l’imagerie, je voudrais d’abord clarifier davantage le degré de maladie dans le CFA avec des pressions ou une échographie intravasculaire. J’ai l’impression que c’est plus qu’il n’y paraît ; si c’est le cas, j’envisagerais de demander à mon collègue chirurgien de faire une endartériectomie et un patch, ou sinon, j’envisagerais de traiter cette zone par voie endovasculaire parce qu’elle peut limiter la perméabilité de tout ce que je fais dans l’AFS. Avec une recanalisation endovasculaire de l’ASF contralatérale qui a déjà échoué (c’est-à-dire une patence à court terme) et son âge, j’évaluerais le résultat de la cartographie veineuse. Si une veine native appropriée est présente, alors un pontage doit être discuté. Si aucune veine n’est disponible ou si le patient est considéré comme un candidat inadéquat pour un pontage, je planifierais alors une revascularisation par stenting. Avec son bon écoulement, j’envisagerais d’utiliser des endoprothèses métalliques nues auto-expansibles ou, potentiellement, des endoprothèses couvertes.

CAS CONTINU

Nous choisissons de recanaliser l’OTC de l’ASF gauche (Figure 2).

Veuillez décrire comment vous aborderiez cette procédure, en particulier votre méthode de choix pour le franchissement de l’OTC, la protection contre l’embolie distale, l’utilisation de l’athérectomie, l’angioplastie par ballonnet (avec ou sans médicament), et le type de stent (avec ou sans médicament).

Dr. Sharma : Je m’en remettrais à mes collègues interventionnels.

Dr. Madassery : En supposant que la situation de la CFA a été abordée et dégagée/rectifiée, je prévoirais une recanalisation standard par cathéter angulaire et fil-guide hydrophile, en commençant généralement par un système de 0,035 pouce. En cas de difficulté, je passe alors à un système de 0,018 pouce. S’il n’est pas possible de traverser par le haut, j’effectue une piqûre distale tibiale rétrograde et je vérifie si la recanalisation luminale est réussie. Si la difficulté persiste, j’envisagerais alors une réentrée dans l’artère poplitée patente avec un dispositif de réentrée Outback (Cordis, une société de Cardinal Health) à partir de l’espace SFA subintimal. Je ne détecte pas beaucoup de calcification sur les images fournies ; par conséquent, si je choisissais l’athérectomie, ce serait avec une athérectomie directionnelle, et je préfère l’utilisation systématique d’une protection embolique. Après la rétrocanalisation, j’effectuerais une angioplastie par ballonnet de marquage, et dans la période actuelle de dispositifs médicamenteux très controversés, compte tenu de l’âge du patient et du stade de la maladie, je préférerais utiliser un dispositif auto-expansible et non DES tel que Supera (Abbott Vascular), à condition que la prédilatation soit optimale. Alternativement, parce que le flux sortant semble être bon, j’envisagerais parfois aussi l’utilisation d’une endoprothèse Viabahn (Gore & Associates) après l’intervention initiale.

Dr. Jolly : Il s’agit d’un cas standard de SFA provenant de l’aine controlatérale. Heureusement, l’ostium de l’ASF n’est pas ambigu, donc je commence généralement directement avec un fil-guide hydrophile droit de 0,035 pouce avec un cathéter de soutien et je pousse. Si j’ai besoin de directionnalité, je passe d’un fil-guide hydrophile droit à un fil-guide courbe. La partie critique est de s’assurer que vous ne propagez pas une voie subintimale au-delà du niveau de reconstitution naturelle. Ce « glissement interventionnel » est une erreur majeure et doit être évité à tout prix. Vous ne voulez pas transformer un éventuel pontage fémoro-poplité au-dessus du genou en un pontage au-dessous du genou en raison d’une mauvaise technique de réentrée (si nécessaire). Pour ma part, que l’athérectomie soit pratiquée ou non, j’utilise généralement des dispositifs de protection contre les embolies (EPD) pour toutes les CTO de cette longueur. Ma confiance dans la traversée luminale par rapport à la traversée subintimale détermine alors mon enthousiasme pour l’athérectomie, mais dans ce cas, je pencherais pour l’athérectomie, notamment en raison de l’échec précoce de l’endoprothèse sur la jambe droite du patient. Dans ce cas, j’utiliserais absolument un DES ou un DCB à base de paclitaxel, car elle présente toutes les caractéristiques d’un patient à haut risque resténotique (petits vaisseaux, maladie agressive, longue CTO, tabagisme).

CAS CONTINU

Pendant la procédure, une embolisation distale vers l’artère PT se produit.

Comment traiteriez-vous cette complication ?

Dr Jolly : La meilleure façon de traiter cette complication est idéalement de l’empêcher de se produire en premier lieu. Cependant, cela est plus facile à dire qu’à faire, et il n’est pas toujours facile de travailler sur le faible support du fil de 0,014 pouce d’un EPD avec des SFA sévèrement calcifiés. De plus, les EPD ne sont pas parfaits et une embolisation distale peut se produire malgré eux (ou parfois à cause d’eux). En supposant qu’il y ait une anticoagulation intraprocédurale adéquate, l’embolisation est généralement constituée de débris luminaux (calcium ou athérome) et doit être aspirée si possible.

Dr. Madassery : Mon approche initiale pour cette embolisation distale est d’abord d’hépariner complètement le patient, puis de faire positionner un cathéter juste au-dessus de l’occlusion et d’instiller un cocktail de petit volume d’héparine et d’activateur tissulaire du plasminogène directement dans le caillot, suivi d’une thrombectomie par aspiration avec le système Indigo (Penumbra, Inc.). En fonction des résultats, si le thrombus s’est résorbé, je verrais si des mesures supplémentaires telles que la nitroglycérine ou l’angioplastie par ballonnet sont nécessaires.

Dr. Sharma : Encore une fois, je m’en remettrais à mes collègues interventionnels pour voir s’il existe une option endovasculaire pour cette complication, y compris l’utilisation de la thérapie lytique. Sinon, alors si la complication est symptomatique, et j’envisagerais une anticoagulation thérapeutique pour une courte durée (1-3 mois) plutôt qu’un traitement antiplaquettaire seul.

CAS CONTINU

Après l’angiographie de complication, le patient a des pouls PT et DP palpables avec un PT intact après la thrombectomie. Son ABI postprocédural le lendemain est de 0,83.

Quelle combinaison de médicaments antiplaquettaires prescrivez-vous à ce patient à sa sortie de l’hôpital ? Envisageriez-vous d’utiliser un anticoagulant, et si oui, lequel ? A quelle fréquence des tests non invasifs doivent-ils être demandés pour la surveillance après l’intervention ?

Dr Sharma : Comme mentionné précédemment, un anticoagulant serait envisagé si l’embolisation distale est symptomatique ou provoque une thrombose étendue du TP. De plus, s’il y a une préoccupation pour la thrombose en raison de l’histoire du lupus anticoagulant, alors l’anticoagulation est recommandée. Il est raisonnable d’utiliser des anticoagulants oraux directs, sauf si le patient présente un syndrome des anticorps antiphospholipides triple positif ou d’autres contre-indications à l’utilisation d’anticoagulants oraux directs. Sinon, je traiterais avec une double thérapie antiplaquettaire pendant 6 mois, et sur la base de l’essai COMPASS, je changerais le traitement antithrombotique après 6 mois pour l’aspirine quotidienne plus le rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour. Le suivi consistera en une évaluation clinique et une imagerie à 4 semaines, 3 mois, 6 mois, puis tous les ans. L’imagerie inclurait l’ABI et l’échographie duplex du stent.

Dr Jolly : Je favorise toujours l’aspirine et le clopidogrel pour la plupart des patients, en particulier les patients comme celui-ci qui ont une maladie coronarienne concomitante. Historiquement, je n’aurais pas favorisé l’anticoagulation en l’absence d’utilisation d’endoprothèses. Cependant, après l’essai COMPASS, il a été démontré que l’utilisation de rivaroxaban à faible dose et d’aspirine réduisait à la fois les événements cardiovasculaires indésirables majeurs et les événements des membres et devrait être fortement envisagée chez les patients à haut risque, comme dans ce cas. J’envisagerais également une surveillance très fréquente pour cette patiente, peut-être tous les 3 mois pendant la première année compte tenu de ses antécédents.

Dr. Madassery : Pour cette patiente, je la mettrais sous clopidogrel, avec une dose de charge après la procédure suivie d’une dose quotidienne standard, ainsi que de l’aspirine quotidienne. Ce traitement serait poursuivi pendant 3 à 6 mois. La patiente serait revue en clinique dans les 2 à 3 semaines, avec une étude de suivi par duplex vasculaire et un examen ABI.

CAS CONTINU

La patiente se porte bien pendant un an mais se présente à nouveau avec des symptômes similaires impliquant l’extrémité inférieure gauche. Des ABI au repos et à l’effort sont à nouveau réalisés, qui sont de 0,92 à gauche au repos et de 0,09 post-exercice. L’échographie duplex artérielle montre une sténose de 50 % à 99 % dans l’AFC gauche et une vitesse de 484 cm/s dans l’AFC moyenne dans la région de l’endoprothèse. Une angiographie est réalisée et montre que le degré de sténose dans la CFA gauche s’est aggravé (> 70%, comme confirmé par l’échographie intravasculaire) et qu’il y a trois zones de > 50% de sténose dans les segments endigués (Figure 3).

Est-il temps de réaliser un pontage fémoro-poplité ? Si non, comment traiteriez-vous ces nouvelles lésions ?

Dr. Madassery : Parce que le patient a déjà fait l’objet d’une intervention et que le problème actuel est celui de sténoses plutôt que d’une occlusion complète, mon choix serait d’envisager une athérectomie au laser et une angioplastie par ballonnet. J’envisagerais d’utiliser un DCB si je pensais que le patient pouvait avoir une compréhension approfondie des problèmes actuels. L’autre possibilité est de faire suivre l’athérectomie au laser d’une pose de stent Viabahn. La possibilité d’un pontage est toujours envisagée car les sites d’intérêt pour le pontage seront toujours présents dans la plupart des cas. Si cette intervention échoue en cours de route, alors je l’enverrais à mes collègues pour un pontage.

Dr. Sharma : Je parlerais avec mes collègues interventionnels pour voir si la resténose in-stent peut être traitée d’abord par voie endovasculaire. De plus, après le traitement, j’ajouterais le cilostazol à son régime médical. Il a été démontré que le cilostazol réduit l’occurrence de la resténose in-stent.

Dr. Jolly : Ce patient s’en est en fait plutôt bien sorti, tout bien considéré. La resténose focale de son DES est le modèle typique et est facilement traitée. La CFA gauche est plus problématique, mais il y a clairement de plus en plus de preuves qu’une stratégie endovasculaire avec un DCB est efficace et n’est pas aussi tabou qu’on le pensait. Je suis toujours d’accord pour renoncer à un pontage à ce stade, en supposant que ses ulcères sont en train de guérir ou ont guéri.

CAS CONTINU

On réalise une athérectomie au laser et une angioplastie DCB dans la CFA, ainsi qu’une athérectomie au laser et une angioplastie DCB dans les régions de resténose in-stent après avoir placé une protection embolique distale (figure 4). Il n’y a pas de complications, et le patient sort de l’hôpital sous double thérapie antiplaquettaire et warfarine pendant 1 mois, puis clopidogrel et warfarine par la suite.

L’ajout de warfarine était-il approprié dans ce cas ?

Dr. Sharma : Cela ne semble pas être une thrombose de stent, qui est susceptible de se produire plus tôt, donc je choisirais le cilostazol plutôt que la warfarine. Une thrombose de stent survenant peu après la procédure est le cas où j’envisagerais des anticoagulants tels que la warfarine.

Dr Jolly : Je pense que la réponse courte ici est que personne ne sait vraiment. J’utilise une anticoagulation de courte durée lorsqu’il y a un thrombus clairement démontré, mais pas typiquement pour une maladie athérosclérotique. Nous nous éloignons rapidement de la « trithérapie » dans le monde cardiaque pour la plupart des patients en raison du risque élevé de saignement, mais cette patiente présente probablement un profil de risque favorable en raison de son jeune âge.

Dr. Madassery : En raison de la resténose dans l’année, je pense que l’ajout de warfarine n’est pas déraisonnable. Beaucoup de ces patients ont besoin de modifications de leur régime de médicaments au cours de leurs soins. Dans certains de ces cas, je suscite également la consultation de mes collègues hématologues.

CONCLUSION DU CAS

La patiente subit des tests non invasifs : son ABI au repos est de 0,77 à droite et de 0,93 à gauche. Lors de la dernière consultation de la patiente, elle n’a pas de claudication dans la jambe gauche ; cependant, une claudication s’est développée dans la jambe droite – mais ce sera pour la prochaine fois!

.