La metformine continue de réduire la probabilité de développer un diabète de type 2 chez les personnes à haut risque pour ce type de diabète sur 15 ans, en particulier chez les personnes ayant une glycémie de base plus élevée et les femmes ayant des antécédents de diabète gestationnel (DG).
Les résultats du suivi à long terme des participants au programme historique de prévention du diabète (DPP) ont récemment été publiés en ligne dans Diabetes Care par le groupe de recherche DPP.
L’avantage de la metformine pour la prévention du diabète a été observé à la fois dans la réduction du risque relatif et absolu et indépendamment du fait que le diagnostic ait été fait par l’épreuve orale de tolérance au glucose, la glycémie à jeun ou l’HbA1c (qui a été analysé post-hoc car l’HbA1c n’était pas recommandé pour diagnostiquer le diabète lorsque le DPP a commencé).
« Quelle que soit la méthode utilisée, vous obtenez ce bénéfice persistant et durable avec la metformine. Pour moi, c’est le message le plus important », a déclaré l’auteur principal David M. Nathan, MD, directeur du Centre du diabète du Massachusetts General Hospital, à Boston, dans une interview à Medscape Medical News.
Il a ajouté : « Ce n’est pas seulement 3 ou 10 ans, comme nous l’avons rapporté auparavant, mais cela se poursuit pendant 15 ans. C’est un effet assez puissant. »
Bon marché, bien toléré avec des effets puissants, en particulier dans les sous-groupes
« La metformine reste ce médicament incroyablement sûr, peu coûteux, qui est bien toléré par la plupart des patients et c’est vraiment l’un des rares médicaments dans le monde qui a du sens pour la prévention, juste parce que nous en savons tellement à son sujet et que nous l’utilisons depuis si longtemps. C’est pourquoi nous l’avons choisi en premier lieu », a expliqué Nathan.
En outre, l’analyse actuelle a identifié deux groupes de patients à haut risque qui ont connu une réduction du risque encore plus importante avec la metformine : ceux dont les mesures de la glycémie se situent à l’extrémité supérieure des fourchettes de « prédiabète » et les femmes ayant des antécédents de DG. « Cela ne signifie pas que d’autres personnes répondant aux critères du prédiabète n’en bénéficient pas, mais que certains sous-groupes en bénéficient encore plus », a noté Nathan.
Cependant, il a souligné que l’utilisation de la metformine pour la prévention du diabète n’est pas indiquée sur l’étiquette et, comme elle n’est plus brevetée depuis plus de dix ans, il est peu probable qu’une société pharmaceutique cherche à obtenir cette indication. D’autre part, son faible coût et son innocuité en font une option souhaitable comme complément aux approches de style de vie.
« Il y a certainement une résistance générale à prendre des médicaments pour la prévention des maladies. Mais d’un autre côté, en quoi est-ce différent de la prise de statines ou de médicaments contre la tension artérielle pour prévenir les maladies cardiaques ? « , se demande-t-il.
» Ce n’est vraiment pas différent du tout… Cela prévient le diabète, ce qui est important car il entraîne une perte de vision, une insuffisance rénale, des amputations et des maladies cardiaques. Je pense que nous dirions que prévenir ou retarder ou réduire le risque de diabète est, en soi, important. »
Prévention du diabète constatée à 15 ans, quelle que soit la méthode d’analyse
Dans l’essai original DPP, 3234 participants âgés de 25 ans ou plus à haut risque de diabète de type 2 ont été randomisés pour une modification intensive du mode de vie, la metformine ou un placebo. Parmi eux, 1073 participants ont reçu de la metformine à raison de 850 mg deux fois par jour et 1082 ont reçu un placebo masqué.
Après la fin du DPP en 2001, tous les participants se sont vus proposer une version de groupe de moindre intensité de l’intervention sur le mode de vie et ceux qui avaient été randomisés pour la metformine ont continué à la prendre pendant le suivi observationnel, le Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS).
Tous les participants qui ont développé un diabète au cours de la DPPOS ont été renvoyés vers leur médecin personnel, et beaucoup de ces patients se sont vus prescrire à nouveau de la metformine.
Sur les 15 ans de suivi, l’incidence du développement du diabète était inférieure de 17% chez les personnes du groupe metformine initial par rapport au groupe placebo (hazard ratio, 0,83), avec une différence de taux de 21.25 cas/100 personnes-années, et le diagnostic était basé sur un test de tolérance au glucose à jeun et/ou sur 2 heures.
Lorsque l’HbA1c était utilisée pour le diagnostic, la metformine était associée à une réduction du risque relatif de 36% (hazard ratio, 0,64) et à une différence de taux absolu de 21,67 cas/100 personnes-années (tous statistiquement significatifs.)
L’effet de la metformine par rapport au placebo ne différait pas chez ceux dont l’HbA1c de départ était inférieure à 6% (hazard ratio, 0.Mais chez les personnes dont le taux d’HbA1c était compris entre 6,0 % et 6,4 %, la metformine a permis d’éviter un nombre significativement plus élevé de cas de diabète que chez celles dont le taux d’HbA1c était inférieur à 6 % (différence de taux, -3,88 vs -1,03 cas/100 personnes-années ; P = 0,001).
Et chez les femmes ayant des antécédents de DG, on a observé une réduction significative de 41 % du développement du diabète avec la metformine par rapport au placebo (rapport de risque, 0,59 ; P = 0,03). Cette relation était encore plus forte par différence de taux absolu (-4,57 contre -0,38/100 personnes-années, respectivement ; P = 0,01).
Cependant, pour les femmes pares sans antécédents de GDM, la différence de 6 % entre la metformine et le placebo n’était pas significative (HR, 0.94).
Aucune différence majeure dans l’effet de la metformine n’a été observée en fonction de l’indice de masse corporelle (IMC), et le bénéfice de la metformine était plus faible dans les groupes plus âgés.
L’étiquette de la metformine sera-t-elle modifiée ?
Nathan a noté qu’un autre essai se déroulant au Royaume-Uni, le Glucose Lowering in Non-diabetic Hyperglycaemia Trial (GLINT), examine si la metformine prévient les résultats cardiovasculaires chez les personnes à haut risque de diabète de type 2. Les résultats sont attendus en décembre 2024.
Mais même si cet essai combiné à d’autres données montre un bénéfice supplémentaire pour l’utilisation de la metformine chez les personnes à haut risque de développer un diabète de type 2, il n’y a aucune incitation financière pour une société pharmaceutique à demander un changement d’étiquette par la Food and Drug Administration américaine ou tout autre organisme de réglementation dans le monde.
Cependant, il existe une autre voie aux États-Unis : une » pétition citoyenne » adressée à la FDA.
Elle a été utilisée par trois institutions universitaires et, en avril 2016, l’agence a assoupli les restrictions relatives à la maladie rénale chronique (MRC) pour la metformine, permettant son utilisation chez les patients atteints de MRC modérée (30-60 ml/min/1.73m2).
« Il y a un mouvement sous le pied pour faire la même chose pour la metformine à titre préventif pour le diabète », a déclaré Nathan. « Le coût des médicaments fait la une des journaux tous les jours. Voici un médicament générique et incroyablement peu coûteux qui pourrait être approprié pour une reconversion… Si d’autres données sortent, il se peut que ce soit exactement ce que les compagnies pharmaceutiques détestent – un médicament qui coûte 10 cents par pilule. »
Cependant, il a également mis en garde, « rappelez-vous ce qui s’est passé avec l’aspirine… les médicaments miracles doivent toujours faire l’objet d’un examen attentif des données. »
Durant le DPP et le DPPOS, l’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales (NIDDK) des Instituts nationaux de la santé a fourni un financement aux centres cliniques et au centre de coordination pour la conception et la réalisation de l’étude et la collecte, la gestion, l’analyse et l’interprétation des données. Bristol-Myers Squibb et Parke-Davis ont fourni un financement supplémentaire et un soutien matériel pendant le DPP. McKesson BioServices, Matthews Media Group et la Henry M. Jackson Foundation for the Advancement of Military Medicine ont fourni des services de soutien. Nathan a déclaré avoir reçu un financement d’étude d’Alere, qui fait maintenant partie d’Abbott.
Diabetes Care. Publié en ligne le 15 mars 2019. Texte intégral
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