La relaxation ventriculaire gauche anormale chez les patients atteints du syndrome du QT long

Nous avons lu avec grand intérêt le récent rapport de Haugaa et al.1 et l’éditorial de De Ferrari et Schwartz2 qui l’accompagne sur l’association entre la repolarisation ventriculaire anormale et le dysfonctionnement mécanique (contraction prolongée et/ou fonction diastolique altérée) chez les patients atteints du syndrome du QT long (LQTS). Nous avons été particulièrement intéressés par la déclaration de Haugaa et al.1 selon laquelle  » ces résultats impliquent une altération de la fonction diastolique chez un certain nombre de porteurs de mutations symptomatiques du LQTS « . Dans le même ordre d’idées, Moss et al.3 ont également établi un lien entre la repolarisation ventriculaire prolongée chez les patients atteints du LQT3 (mutation SCN5A-ΔKPQ) et le ralentissement de la relaxation du ventricule gauche (LV). Chez ces patients, le QTc moyen était de 578 ± 55 ms, le temps de relaxation isovolumique du VG (IVRT) de 125 ± 27 ms, le temps de décélération de l’onde E mitrale de 289 ± 80 ms et la vitesse de l’onde E mitrale de 57 ± 8 ms, ce qui suggère une dysfonction diastolique mineure3. Le raccourcissement de l’intervalle QTc de 26 ± 3 ms avec la ranolazine, un médicament qui inhibe le courant Na tardif, a entraîné un raccourcissement significatif (13 %) du TIV, une diminution de 22 % du temps de décélération de l’onde E mitrale et une augmentation de 25 % de la vitesse de l’onde E mitrale3. Chez les patients atteints de LQT3, la bradycardie peut protéger leur cœur contre le développement d’une dysfonction diastolique manifeste.

De même, dans un modèle animal qui imite le LQT2, nous avons observé que l’allongement de la durée du potentiel d’action (DPA) monophasique du ventricule gauche et de l’intervalle QTc causé par le bloqueur de l’IKr, le clofilium, était associé à un retard de la relaxation du ventricule gauche (données non publiées). Cette constatation est conforme à celles qui ont été signalées dans les myocytes du ventricule gauche isolés de cœurs humains et canins défaillants, où l’allongement de la durée du potentiel d’action s’accompagne de transitoires intracellulaires anormaux de Ca2+ et de contractions de twitch caractérisées par une composante phasique (pic) et tonique (domelike)4,5. Comme les résultats de l’étude de Moss,3 le raccourcissement de la DPA de ces myocytes défaillants supprime les EAD et abroge la composante tonique des transitoires intracellulaires de Ca2+ et des contractions par twitch sans affecter la composante phasique.4

La contraction prolongée/systole et la relaxation retardée peuvent également affecter le flux sanguin myocardique. Le débit sanguin coronaire est minimal pendant la systole et atteint un maximum pendant la phase de relaxation initiale coïncidant avec la période de TIV. Les travaux du groupe de Mayet utilisant l’analyse de l’intensité des ondes du flux sanguin coronaire sont directement liés à cette question. Ils ont montré que pendant la relaxation ventriculaire, le soulagement de la compression myocardique de la microcirculation coronaire génère une « onde de succion se déplaçant vers l’arrière » qui devient le moteur dominant de l’augmentation du flux sanguin coronaire en diastole.6 Cette onde générée par la relaxation ventriculaire rapide attire le sang dans la microcirculation. Il est donc concevable que les patients présentant une repolarisation ventriculaire prolongée aient une  » onde de succion  » réduite et donc un débit coronaire diastolique réduit. Cette condition peut également s’appliquer aux maladies acquises dans lesquelles la repolarisation ventriculaire est ralentie (par exemple, l’insuffisance cardiaque et l’hypertrophie ventriculaire gauche).

En résumé, nous sommes d’accord avec De Ferrari et Schwartz pour dire que les preuves s’accumulent que la repolarisation ventriculaire anormale due aux canalopathies ioniques peut non seulement causer une  » maladie électrique pure « , mais aussi affecter la fonction contractile et éventuellement altérer la perfusion myocardique. Il reste à déterminer si une perfusion myocardique compromise contribue aux symptômes ou au risque d’événements cardiaques chez les patients atteints de LQTS.