- Abstract
- 1. Introduction
- 2. Méthodes
- 2.1. Critères d’éligibilité
- 2.2. Stratégie de recherche
- 2.3. Sélection des études et extraction des données
- 2.4. Évaluation du risque de biais
- 2.5. Analyse des données
- 2,6. Hétérogénéité statistique
- 3. Résultats
- 3.1. L’albumine est-elle utile dans la paracentèse ?
- 3.2. L’albumine est-elle meilleure que les autres expanseurs de volume dans la paracentèse ?
- 3.3. L’albumine est-elle utile dans les infections/sepsis ?
- 4. Discussion
- 5. Conclusions
- Conflit d’intérêts
- Contribution des auteurs
- Matériaux supplémentaires
Abstract
Contexte. Des études ont suggéré que l’albumine a une valeur chez les patients cirrhotiques subissant une paracentèse, mais sa valeur dans l’infection et la septicémie est moins claire. Nous avons prévu d’effectuer une méta-analyse du risque de résultats indésirables chez les patients cirrhotiques avec et sans utilisation d’albumine. Méthodes. Nous avons recherché sur MEDLINE et EMBASE en janvier 2013 les études randomisées de patients cirrhotiques qui ont rapporté le risque d’événements indésirables et de mortalité avec l’exposition à l’albumine et sans albumine. Nous avons effectué une méta-analyse à effets aléatoires et évalué l’hétérogénéité à l’aide de la statistique I2. Résultats. Notre revue a inclus 16 études couvrant 1 518 patients. L’utilisation d’albumine dans la paracentèse était associée à un risque significativement réduit de dysfonctionnement circulatoire induit par la paracentèse (OR 0,26 95%, CI 0,08-0,93) et il y avait une différence non significative en ce qui concerne le décès, l’encéphalopathie, l’hyponatrémie, la réadmission et l’insuffisance rénale. Par rapport aux autres expanseurs de volume, l’utilisation de l’albumine n’a montré aucune différence dans les résultats cliniques. Chez les patients cirrhotiques présentant une infection quelconque, l’utilisation de l’albumine a entraîné une réduction significative de la mortalité (OR 0,46 95 %, IC 0,25-0,86) et de l’insuffisance rénale (OR 0,34 95 %, IC 0,15-0,75). Conclusion. L’utilisation de l’albumine chez les patients cirrhotiques est précieuse chez les patients présentant une infection quelconque et elle réduit le risque de dysfonctionnement circulatoire chez les patients subissant une paracentèse.
1. Introduction
L’administration intraveineuse d’une solution d’albumine humaine est fréquemment utilisée chez les patients atteints de cirrhose hépatique décompensée lors du drainage de l’ascite. En l’absence d’albumine intraveineuse, un dysfonctionnement circulatoire postparacentèse se produit chez environ 70 % des patients et est associé à une mortalité accrue en raison du syndrome hépatorénal et de l’hyponatrémie de dilution . En outre, l’administration d’albumine est recommandée chez les patients atteints de péritonite bactérienne spontanée (SBP) .
L’albumine est un expanseur plasmatique qui augmente la précharge cardiaque et la résistance vasculaire périphérique, atténue le dysfonctionnement endothélial, réduit l’insuffisance rénale et améliore la survie . Par conséquent, l’albumine est largement acceptée comme une thérapie dans la paracentèse de grand volume et la péritonite bactérienne spontanée, mais les preuves soutenant cette thérapie dans d’autres contextes sont moins claires.
Les infections bactériennes sont fréquentes chez les patients atteints de cirrhose avancée et sont une cause majeure d’admission à l’hôpital et de mortalité . Environ 30 à 40 % des patients cirrhotiques atteints d’une infection sévère développent une insuffisance rénale, ce qui constitue un facteur de mauvais pronostic . L’infection qui provoque le plus souvent une insuffisance rénale est la péritonite bactérienne spontanée, suivie par l’infection des voies urinaires et la cellulite.
Il existe peu de données concernant l’effet de l’administration d’albumine chez les patients atteints d’infections non-SBP. La question de savoir si la perfusion d’albumine améliore également le résultat chez les patients atteints d’infections bactériennes autres que les SBP reste sans réponse. Les études menées à ce jour n’ont pas permis de répondre à cette question en raison de la petite taille de l’échantillon et des recherches supplémentaires devraient être menées pour répondre à cette question.
Dans cette revue systématique, nous fournissons un aperçu complet et actualisé des preuves existantes concernant l’utilisation de l’albumine chez les patients cirrhotiques. Nous nous sommes spécifiquement intéressés à trois questions. L’albumine est-elle bénéfique chez les patients cirrhotiques subissant une paracentèse de grand volume ? L’albumine est-elle utile chez les patients cirrhotiques atteints d’infections, avec une attention particulière aux infections SBP et non SBP ? L’albumine est-elle supérieure aux autres expanseurs de volume chez les patients cirrhotiques ?
2. Méthodes
2.1. Critères d’éligibilité
Nous avons sélectionné des essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont évalué l’utilisation de l’albumine sérique humaine chez les patients atteints de cirrhose. Les critères spécifiques d’inclusion des études étaient les suivants : (1) essai randomisé en groupes parallèles avec l’albumine dans l’un des bras de traitement, quelle que soit la durée du traitement ; (2) placebo ou bras de contrôle alternatif ; (3) déclaration claire des événements indésirables. Les événements indésirables d’intérêt étaient le décès, l’encéphalopathie, l’hyponatrémie, le dysfonctionnement circulatoire induit par la paracentèse, la réadmission, l’insuffisance rénale, l’hémorragie gastro-intestinale, la résolution de l’infection et la septicémie/infection grave. Il n’y avait aucune restriction sur les patients cirrhotiques et ceux avec une ascite tendue nécessitant une paracentèse, et ceux avec des infections incluant une PBS étaient inclus.
2.2. Stratégie de recherche
Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE et EMBASE par le biais d’OvidSP en janvier 2013 en utilisant la stratégie de recherche optimisée Haynes (Health Information Research Unit, McMaster University) (voir le matériel supplémentaire 1 disponible en ligne à http://dx.doi.org/10.1155/2013/295153) . Nous avons également vérifié les bibliographies des essais inclus et des articles de synthèse récents pour trouver des études pertinentes.
2.3. Sélection des études et extraction des données
Un examinateur (Chun Shing Kwok) et l’un des deux autres examinateurs (Ash Mahtani ou Duncan Kaye) ont scanné indépendamment tous les titres et résumés pour trouver des études répondant aux critères d’inclusion et ont exclu tous les articles qui ne répondaient manifestement pas aux critères de sélection. Les rapports complets des essais et études potentiellement pertinents ont été récupérés et vérifiés de manière indépendante par deux réviseurs (Lukasz Krupa et William Gelson). Nous avons ensuite recueilli de manière indépendante des informations sur la conception de l’étude, l’exposition au médicament, le lieu de l’étude, les caractéristiques des participants et les résultats pertinents sur une feuille de calcul (Chun Shing Kwok, Ash Mahtani et Duncan Kaye). En cas d’incertitude ou de divergence, les examinateurs (Lukasz Krupa, Simon M. Rushbrook, Martin G. Phillips et William Gelson) ont discuté de l’article afin de déterminer si les études devaient être incluses. Nous avons également contacté les auteurs s’il y avait des domaines nécessitant des éclaircissements.
2.4. Évaluation du risque de biais
Nous avons évalué la qualité des études conformément aux recommandations du manuel Cochrane et cette évaluation comprenait la génération de la séquence, la dissimulation de l’allocation, l’aveuglement du participant, du personnel et des évaluateurs des résultats, les données incomplètes sur les résultats, les rapports sélectifs et les différences de base chez les participants .
Nous avons visé à générer des diagrammes en entonnoir pour évaluer la possibilité d’un biais de publication, à condition qu’il y ait >10 études disponibles dans la méta-analyse, sans preuve d’hétérogénéité statistique substantielle.
2.5. Analyse des données
Nous avons utilisé RevMan 5.022 (Nordic Cochrane Centre) pour effectuer une méta-analyse à effets aléatoires en utilisant des odds ratios (OR) regroupés. Nous avons choisi de regrouper les données brutes sur les résultats pour obtenir des rapports de risque non ajustés (qui peuvent être particulièrement sensibles aux facteurs de confusion). Compte tenu de la diversité potentielle des participants à l’étude et des interventions, nous avons choisi d’effectuer une analyse de sensibilité basée sur des regroupements :(1)patients cirrhotiques recevant une paracentèse,(2)patients cirrhotiques recevant de l’albumine par rapport à d’autres expanseurs de volume,(3)patients cirrhotiques présentant des infections, des SBP et des infections sans SBP.
2,6. Hétérogénéité statistique
L’hétérogénéité statistique a été évaluée en utilisant la statistique, avec des valeurs de 30-60% représentant un niveau modéré d’hétérogénéité.
3. Résultats
Les résultats de la recherche ont donné 16 ECR pertinents avec 1 518 patients provenant d’Égypte, de France, de Corée, d’Argentine, du Mexique, d’Espagne, des États-Unis et d’Italie, et de Chine. Quatre études ont évalué l’albumine par rapport à l’absence d’albumine/saline, et huit études ont comparé l’expanseur plasmatique à l’albumine. Quatre autres études portant sur des patients cirrhotiques présentant une infection ont comparé l’utilisation d’antibiotiques avec et sans albumine. La durée des études variait de 5 jours à 27 mois. Le processus de sélection est présenté dans la figure 1 et les principales caractéristiques des études incluses sont décrites dans le tableau 1. Les résultats, les interventions et les évaluations de la qualité des études incluses sont présentés dans le tableau 2 et le matériel supplémentaire 2.
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Diagramme de flux du processus de sélection des articles pour la méta-analyse.
Pour l’évaluation de la qualité méthodologique, la majorité des essais (10 essais) avaient une génération de séquence adéquate pour la randomisation, mais seulement deux essais avaient une dissimulation d’allocation adéquate (matériel supplémentaire 2). L’aveuglement des patients, du personnel et des évaluateurs de résultats n’était pas clair dans la majorité des études et la plupart des études ne présentaient aucune preuve de déclaration sélective et de différence de base.
3.1. L’albumine est-elle utile dans la paracentèse ?
Trois études ont été incluses dans l’analyse visant à déterminer si l’albumine était utile dans la paracentèse . L’utilisation de l’albumine a été associée à une réduction significative des dysfonctionnements circulatoires induits par la paracentèse (OR 0,26 IC 95 % 0,08-0,93). Aucune différence significative n’a été observée pour le risque d’autres résultats avec et sans utilisation d’albumine. Il y avait une tendance non significative à la réduction de l’hyponatrémie, de la dysfonction circulatoire induite par la paracentèse, de la réadmission et de l’insuffisance rénale.
3.2. L’albumine est-elle meilleure que les autres expanseurs de volume dans la paracentèse ?
Huit études ont évalué l’utilisation d’expanseurs de volume par rapport à l’albumine . Aucune de ces études n’a comparé l’utilisation de l’albumine par rapport aux autres expanseurs de volume en dehors du contexte de la paracentèse. L’utilisation de l’albumine n’a entraîné aucun avantage significatif en termes de risque de décès, d’encéphalopathie, d’hyponatrémie, de saignement gastro-intestinal, de réadmission, d’insuffisance rénale et de septicémie/infection sévère.
3.3. L’albumine est-elle utile dans les infections/sepsis ?
Cinq études ont été incluses dans l’analyse de l’utilisation de l’albumine dans le sepsis. Deux études incluaient des participants présentant une infection non SBP tandis que trois études incluaient des participants présentant une SBP . Dans le contexte de toute infection, l’utilisation de l’albumine était associée à une réduction du risque de décès OR 0,46 IC 95% 0,25-0,86, et d’insuffisance rénale OR 0,34 IC 95% 0,15-0,75, . Il y avait une tendance non significative vers la résolution de l’infection et un risque accru d’hyponatrémie. Une analyse de sous-groupe prenant en compte la PSB a montré que l’utilisation d’albumine était associée à une réduction du risque de décès. Aucune différence significative n’a été observée pour les infections sans SBP (tableau 3). Les résultats regroupés des évaluations de risque sont présentés dans la figure 2 et le tableau 2.
Albumine versus pas d’albumine chez les patients cirrhotiques avec infections.
4. Discussion
Nos résultats suggèrent que l’albumine a un intérêt dans le traitement des patients cirrhotiques dans les contextes de paracentèse de grand volume et d’infections. Il n’y a pas d’avantage significatif de l’albumine par rapport aux autres expanseurs plasmatiques pour la paracentèse. En cas de paracentèse, l’albumine réduit le risque de dysfonctionnement circulatoire induit par la paracentèse. Dans les cas de patients cirrhotiques atteints d’infections, la mort et l’insuffisance rénale peuvent être réduites avec l’utilisation d’albumine. Par conséquent, les patients cirrhotiques présentant un risque élevé de dysfonctionnement circulatoire pendant la paracentèse devraient recevoir de l’albumine ou un autre expanseur plasmatique, et les patients cirrhotiques atteints de septicémie ou d’infection présentant un risque élevé d’insuffisance rénale ou de décès devraient recevoir de l’albumine.
D’une manière générale, nos résultats soutiennent les recommandations de l’AASLD et de l’EASL pour la gestion de la paracentèse de grand volume . L’utilisation d’autres expanseurs plasmatiques n’est pas soutenue car les preuves sont insuffisantes selon les directives. Bien que l’albumine puisse coûter plus cher que les expanseurs plasmatiques, l’utilisation de l’albumine est justifiée car il est prouvé qu’il y a moins d’événements liés au foie à 30 jours chez les patients traités à l’albumine. Les deux directives soutiennent l’utilisation de l’albumine dans la péritonite bactérienne spontanée, mais il n’y a actuellement aucune directive pour les infections non-SBP.
Il existe un certain nombre d’explications potentielles pour nos résultats. L’albumine humaine est une protéine plasmatique majeure qui agit comme un expanseur du volume intravasculaire. Elle est produite dans le foie et sa concentration est réduite en cas de dysfonctionnement hépatique. Elle est responsable de 80 % de la pression osmotique colloïdale du plasma ; par conséquent, l’administration intraveineuse d’albumine est associée à une augmentation rapide du volume sanguin circulant. Dans le contexte de l’infection et de la septicémie, la réponse inflammatoire aiguë a un effet vasodilatateur. Cela conduit à un collapsus circulatoire qui est aggravé par un manque d’albumine pour maintenir la pression oncotique dans le compartiment intravasculaire. En outre, elle a d’autres fonctions physiologiques telles que le transport de substances endogènes et exogènes insolubles dans l’eau, comme les médiateurs anti-inflammatoires, les hormones et les antibiotiques en cas de sepsis. Il agit également comme un antioxydant circulatoire qui peut prévenir les lésions cellulaires dues aux espèces réactives de l’oxygène dans le sepsis et l’ischémie.
Notre revue s’appuie sur les conclusions de la méta-analyse de Bernardi et al…. Similaire à leurs résultats, nous avons constaté que l’utilisation de l’albumine réduit le risque de dysfonctionnement circulatoire induit par la paracentèse. Cependant, nous n’avons pas constaté de différence significative entre l’albumine et les autres expanseurs de volume. Leur étude était limitée aux patients recevant une paracentèse alors que notre étude prend également en compte les patients présentant une infection.
Notre étude présente plusieurs avantages. Toutes les études incluses étaient des essais prospectifs randomisés. Nous avons pu considérer les patients cirrhotiques dans plusieurs contextes différents, y compris ceux nécessitant une paracentèse avec une ascite tendue ainsi que ceux avec une infection SBP et non SBP. En outre, nous avons pu considérer une variété de résultats, y compris le décès, l’encéphalopathie, l’hyponatrémie, le dysfonctionnement circulatoire induit par la paracentèse, la réadmission, l’insuffisance rénale, l’hémorragie gastro-intestinale, la résolution de l’infection et la septicémie/infection sévère.
Cette revue présente plusieurs limites. La qualité des études est généralement médiocre car l’aveuglement n’a pas été utilisé. En outre, la taille de l’échantillon des études est faible et seules quelques études ont été incluses dans chaque analyse groupée. La durée du suivi était également variable parmi les études.
Nous recommandons trois études sur l’albumine et les expanseurs plasmatiques qui sont dans le contexte de la paracentèse, des infections sans SBP et des SBP. Outre les résultats cliniques tels que le besoin de décès, l’encéphalopathie, l’hyponatrémie, l’hémorragie gastro-intestinale, la réadmission, l’insuffisance rénale, la septicémie et le besoin de transplantation hépatique, cette étude devrait également examiner les implications en termes de coûts. La plus importante des études possibles est celle de l’albumine par rapport aux expanseurs plasmatiques dans les infections (non-SBP et SBP) car ces questions n’ont pas trouvé de réponse. En outre, une étude de différentes doses d’albumine pourrait aider à déterminer le schéma posologique qui conduirait aux meilleurs résultats cliniques. Nous pensons que l’essai idéal serait un essai multicentrique en double aveugle suffisamment puissant, avec un suivi d’au moins 1 mois et corrigeant la gravité de la maladie hépatique.
5. Conclusions
En conclusion, les résultats de cette méta-analyse soutiennent l’utilisation de l’albumine pour prévenir le collapsus circulatoire induit par la paracentèse et réduire le risque de décès et d’insuffisance rénale chez les patients cirrhotiques présentant des infections limitées à la PSB. D’autres études sont nécessaires pour évaluer si l’albumine réduit les résultats indésirables chez les patients cirrhotiques sans paracentèse ni infection. Il n’y a pas de preuves pour soutenir l’utilisation de l’albumine par rapport aux autres expanseurs plasmatiques pour la paracentèse.
Conflit d’intérêts
Chun Shing Kwok, Lukasz Krupa, Ash Mahtani, Duncan Kaye, Simon M. Rushbrook, Martin G. Phillips et William Gelson n’ont pas de conflit d’intérêts à déclarer. Aucun financement n’a été reçu.
Contribution des auteurs
William Gelson a conceptualisé la revue. Chun Shing Kwok, Lukasz Krupa et William Gelson ont élaboré le protocole. Chun Shing Kwok, Duncan Kaye et Ash Mahtani ont résumé les données. Chun Shing Kwok a analysé les données. Tous les auteurs ont participé à la rédaction de l’article. William Gelson agira comme garant de l’article.
Matériaux supplémentaires
Les matériaux supplémentaires contiennent la stratégie de recherche, l’évaluation de la qualité des études incluses et la déclaration Prisma.
- Matériaux supplémentaires
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