Un homme de 62 ans ayant des antécédents de pontage aorto-coronarien 10 ans avant la présentation, une greffe de veine saphène occluse à l’artère coronaire droite (ACR) et une angine réfractaire sur le plan médical a été adressé pour une évaluation interventionnelle. Il a rapporté qu’en plus de l’angine chronique, il avait ressenti une perte d’énergie au cours de l’année précédente ; sa femme a rapporté qu’il passait maintenant la plupart de ses journées à la maison à regarder la télévision. L’imagerie de perfusion myocardique a montré une ischémie réversible dans le territoire de l’ACR, et la coronarographie a révélé une occlusion totale chronique (OTC) calcifiée, tortueuse et longue de 50 mm de l’ACR. Il s’agit du patient prototypique qui peut bénéficier d’une intervention coronarienne percutanée (ICP) de l’OTC.
L’AVANTAGE DE L’ICP CTO
Historiquement, les obstacles à l’adoption de l’ICP CTO, ont inclus la difficulté technique et le manque d’expertise dédiée, le risque de complications procédurales et les ressources limitées. Cependant, dans plusieurs centres dans le monde, les développements techniques ont révolutionné l’ICP CTO au cours de la dernière décennie, offrant aux patients des possibilités de revascularisation qui étaient auparavant inaccessibles. Parallèlement, de plus en plus de données montrent que la recanalisation par CTO pourrait apporter plusieurs avantages, tels que l’amélioration des symptômes (entraînant une diminution des besoins en médicaments et une amélioration de la qualité de vie), l’amélioration de la fonction systolique du ventricule gauche chez certains patients présentant une dysfonction myocardique ischémique, une possible amélioration de la survie à long terme probablement liée à l’obtention d’une revascularisation complète et à une meilleure tolérance des événements ischémiques ultérieurs, une réduction de la charge d’arythmie et une réduction des coûts de soins de santé à long terme après ajustement de la qualité de vie1,2.
Bénéfice un : amélioration de la qualité de vie
Figure 1. L’évolution des scores du questionnaire d’angine de Seattle Short Form 7 (SAQ-7) entre le début de l’étude et 30 jours après l’ICP CTO. Le changement des scores à 30 jours était statistiquement significatif (P < .01) pour toutes les sous-échelles. AF, fréquence de l’angine ; PL, limitation physique ; QV, qualité de vie ; SS, échelle sommaire. Reproduit de Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina severity, depression, and response to percutaneous revascularization in patients with chronic total occlusion of coronary arteries. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.
Pour les patients souffrant d’angine médicalement réfractaire due à une OTC, l’ICP CTO peut restaurer la qualité de vie et réduire ou éviter le besoin de médicaments antiangineux. Des méta-analyses ont montré que la réussite d’une ICP par rapport à l’échec d’une ICP par CTO est associée à une diminution de l’angine résiduelle.3,4 Rossello et al ont étudié la qualité de vie et l’état fonctionnel après une ICP par CTO et ont constaté que les patients ayant bénéficié d’une recanalisation réussie présentaient une meilleure santé physique globale, une meilleure santé mentale, une meilleure tolérance à l’exercice et un fardeau ischémique moindre.5 Bruckel et al ont démontré qu’une grande proportion de patients souffrant d’une CTO présentent une dépression majeure non diagnostiquée, et que ce sont ces patients qui bénéficient le plus d’une ICP de CTO réussie par la réduction de l’angine de poitrine (Figure 1).6 Bien que les mesures de la qualité de vie soient parfois considérées comme des » critères d’évaluation mous « , elles représentent souvent les avantages les plus directs et les plus importants pour les patients. Les essais EURO-CTO et DECISION-CTO en cours examinent l’effet de l’ICP par CTO sur la qualité de vie, par rapport à un traitement médical optimal, et fourniront de nouvelles informations sur les résultats de l’ICP par CTO.
Bénéfice deux : amélioration de la fonction myocardique
Figure 2. Fonction ventriculaire gauche à 4 mois de suivi chez les patients STEMI subissant une ICP CTO par rapport à l’absence d’ICP CTO. Il n’y avait aucune différence dans la fraction d’éjection du ventricule gauche ou le volume diastolique final du ventricule gauche entre les deux groupes, bien qu’une sous-analyse ait suggéré une amélioration de la fonction ventriculaire gauche après une ICP CTO de l’artère coronaire descendante antérieure gauche. Réimprimé à partir de The Lancet, 68, Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al, Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI : the EXPLORE trial, 1622-1632, 2016, avec la permission d’Elsevier.
Pour les patients présentant une contractilité myocardique altérée en raison de l’ischémie, la recanalisation CTO a le potentiel d’améliorer la fonction myocardique. Plusieurs études utilisant la mesure de la réserve fractionnelle de flux ont montré que pratiquement tous les territoires myocardiques alimentés par une CTO sont ischémiques, même en présence d’une circulation collatérale étendue7,8. Une amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire gauche après recanalisation de l’OTC a été démontrée chez des patients connus pour leur insuffisance cardiaque systolique, avec une amélioration concomitante de la classe fonctionnelle de la New York Heart Association, de l’angine de poitrine et des niveaux de peptide natriurétique cérébral.9 Un suivi de trois ans après une ICP réussie de l’OTC a suggéré un effet bénéfique sur le remodelage ventriculaire gauche, ainsi qu’une tendance à l’amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire gauche.10 Il est important de noter que l’amélioration de la fonction ventriculaire dépend de l’étendue transmurale de l’infarctus, aucun bénéfice n’étant observé chez les patients présentant une cicatrice transmurale.
L’essai EXPLORE a été la première étude randomisée de l’effet de l’ICP CTO sur la fonction myocardique après une ICP CTO non liée à un infarctus dans le cadre d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI).11 Bien qu’il n’y ait pas eu de différence dans la fraction d’éjection dans le groupe ayant subi une ICP CTO par rapport au groupe n’ayant pas subi d’ICP CTO à 4 mois (Figure 2), une sous-analyse a révélé que l’ICP CTO de l’artère coronaire descendante antérieure gauche était associée à une amélioration significative de la fraction d’éjection. D’autres études sont nécessaires pour clarifier le rôle de l’ICP CTO dans l’amélioration de la fonction ventriculaire dans divers contextes et chez divers patients.
Figure 3. Graphique forestier montrant les rapports de cotes pour la mortalité à long terme, toutes causes confondues, avec une ICP CTO réussie par rapport à une ICP CTO échouée. Le rapport de cotes regroupé pour la mortalité en cas d’ICP par CTO réussie était de 0,52, intervalle de confiance à 95 %, 0,43-0,63. Reproduit de Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analysis of clinical outcomes of patients who underwent percutaneous coronary interventions for chronic total occlusions. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.
Troisième avantage : Amélioration de la survie à long terme et de la tolérance aux événements coronaires ultérieurs
La présence d’une CTO a été indépendamment associée à des résultats négatifs à long terme chez les patients présentant à la fois un STEMI12,13 et un non-STEMI14. La présence d’une CTO est la raison la plus fréquente d’une revascularisation incomplète, qui a elle-même été associée à un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires majeurs ultérieurs.15-18 De plus, de nombreuses études19-21 et méta-analyses4,22,23 ont rapporté une meilleure survie à long terme après une ICP CTO réussie par rapport à une ICP CTO ratée (Figure 3). Un effet bénéfique potentiel de la recanalisation des CTO sur la survie à long terme pourrait être lié à la protection contre de futurs événements coronaires dans les vaisseaux fournissant une perfusion collatérale au territoire ischémique du CTO, à l’amélioration de la contractilité myocardique et à la réduction du risque d’arythmies liées à l’ischémie. Cependant, toutes les études réalisées à ce jour sont limitées par leur nature rétrospective et observationnelle. Des données randomisées sont nécessaires et sont attendues avec impatience : l’essai EURO-CTO et l’essai DECISION-CTO permettront de comparer l’ICP CTO au traitement médical, avec un suivi clinique à 3 et 5 ans, respectivement.
Quatrième avantage : Prévention et traitement de l’arythmie
Figure 4. Électrocardiogrammes à douze dérivations d’un patient présentant des épisodes répétés de tachycardie ventriculaire soutenue avant (A) et après (B) une ICP d’une OTC de l’ACR. Le panneau B montre la résolution de la tachycardie ventriculaire, avec un rythme sinusal, un bloc de branche droit et des signes d’un infarctus du myocarde antérieur de la paroi inférieure. Reproduit de Mixon TA. Tempête tachycardique ventriculaire avec une occlusion totale chronique de l’artère coronaire traitée par intervention coronarienne percutanée. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.
Un autre avantage potentiel de la recanalisation de l’OTC chez des patients sélectionnés est la réduction du risque d’arythmie. Nombela-Franco et al ont montré que chez les patients ayant reçu des implants de défibrillateurs cardioverteurs, la présence d’une CTO est associée à la survenue d’arythmies ventriculaires et à une mortalité plus élevée,24 bien qu’une étude ultérieure n’ait pas réussi à confirmer ces résultats.25 Chez les patients présentant des arythmies réfractaires dues à l’ischémie, une recanalisation réussie de la CTO pourrait constituer un traitement efficace (figure 4).26
Avantage cinq : Réduction des coûts des soins de santé à long terme
Le coût de l’ICP par CTO peut être important, compte tenu de l’utilisation de dispositifs spécialisés et de la durée moyenne plus longue de l’intervention par rapport à l’ICP sans CTO.27 Cependant, le bénéfice potentiel en termes de qualité de vie pour les patients gravement symptomatiques est quantifiable. Une analyse coût-efficacité a démontré que l’ICP par CTO chez les patients souffrant d’angine chronique stable permettait d’obtenir un nombre plus élevé d’années de vie ajustées sur la qualité, ce qui se traduit par un rapport coût-efficacité favorable par rapport au traitement médical optimal.28 Une analyse plus approfondie du rapport coût-efficacité de l’ICP par CTO dans des contextes plus larges permettra d’optimiser la prise de décision clinique.
Figure 5. La décision de réaliser ou non une ICP CTO repose sur l’évaluation du bénéfice potentiel, de la probabilité de réussite technique (panneau central ; qui peut être évaluée à l’aide du score PROGRESS-CTO ) et du risque procédural (panneau de droite ; qui peut être évalué à l’aide du score de complications PROGRESS-CTO ).
Quand faut-il procéder à une ICP CTO ?
Bien qu’il existe peu de données randomisées sur l’ICP CTO par rapport au traitement médical ou à la revascularisation chirurgicale, un nombre croissant de données d’observation suggère que l’ICP CTO peut offrir des avantages importants au patient, l’amélioration de la qualité de vie étant le plus important. La décision de procéder à une ICP par CTO doit tenir compte non seulement des avantages potentiels, mais aussi de la probabilité de succès (qui dépend des caractéristiques anatomiques et de l’expérience de l’opérateur) et du risque associé (figure 5). Une évaluation objective des probabilités de succès et de risque peut être effectuée à l’aide de scores dédiés, tels que les scores PROGRESS-CTO et PROGRESS-CTO complications, qui peuvent être calculés à l’aide d’un outil en ligne disponible sur www.progresscto.org/cto-scores.29,30. Fournir à chaque patient une estimation individualisée des avantages potentiels, des risques et des alternatives peut grandement faciliter la prise de décision clinique, centrée sur les circonstances et les besoins uniques de chaque patient.
CONCLUSION
Après une recanalisation réussie de l’ACR CTO à l’aide de trois stents à élution médicamenteuse, ce patient a connu une amélioration remarquable de son énergie et de sa qualité de vie. Il est maintenant capable d’effectuer toutes ses activités quotidiennes sans symptômes et a le sentiment d’avoir « retrouvé sa vie ». Même si des résultats aussi spectaculaires ne seront pas obtenus chez tous les patients, chez le bon patient, l’ICP CTO peut être un outil formidable qui peut améliorer les résultats cliniques à long terme.
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Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Disclosures : Aucune.
Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
Directeur
Center for Advanced Coronary Interventions
Minneapolis, Minnesota
Professeur adjoint de médecine
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Disclosions : Reçoit des honoraires de consultant et de conférencier de la part d’Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd, Cordis, une société de Cardinal Health, Elsevier et GE Healthcare ; soutien à la recherche de la part de Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc ; le conjoint est un employé de Medtronic.