Les opioïdes – y compris les prescriptions telles que Percocet et OxyContin, ainsi que la forme illicite, l’héroïne – font l’objet d’une surveillance accrue. Le nombre d’Américains qui meurent d’une overdose d’opioïdes a quadruplé au cours de la dernière décennie, selon les Centers for Disease Control and Prevention. Cette semaine, le président Obama s’est joint aux responsables de la santé et aux défenseurs des droits pour sensibiliser à cette épidémie croissante. Cependant, les cliniciens et le public ignorent souvent la menace que représente l’interaction des opioïdes avec un autre médicament fréquemment prescrit.
Les benzodiazépines, connues de la plupart des Américains sous le nom de Xanax ou Valium, traitent généralement l’anxiété ou l’insomnie. Mais lorsqu’elles sont associées à des opioïdes, comme c’est souvent le cas, elles peuvent supprimer l’instinct de respiration, augmenter la somnolence et provoquer la mort. En 2010, aux États-Unis, un décès sur trois par surdose non intentionnelle d’opioïdes sur ordonnance impliquait également des benzodiazépines, selon le National Vital Statistics System. Les données du département de la santé du Maryland montrent que plus de 70 % des décès dans l’État associés aux benzodiazépines impliquaient également des opioïdes sur ordonnance.
Malgré ce danger, les médecins prescrivent ces deux médicaments à des taux croissants. Le CDC a indiqué qu’en 2012, il y avait plus de 259 millions d’ordonnances d’opioïdes aux États-Unis – plus d’une pour chaque adulte. Cette année-là, il y avait près de 40 ordonnances de benzodiazépines pour 100 Américains. Les admissions à l’hôpital de patients souffrant d’une dépendance combinée aux opioïdes et aux benzodiazépines ont augmenté de 569 % en 10 ans, selon une autre étude fédérale.
Pourquoi les médecins continuent-ils à prescrire cette combinaison mortelle ? En partie, parce que c’est ce qu’on leur enseigne. Lorsque j’étais à l’école de médecine au début des années 2000, j’ai appris à traiter les douleurs et les spasmes musculaires à la fois avec des opioïdes et des benzodiazépines, et je les prescrivais donc systématiquement ensemble. Une étude de 2015 publiée dans la revue Pain Medicine a révélé qu’un patient sur trois souffrant de douleurs chroniques sous opioïdes prenait également des benzodiazépines. Tout comme j’ai agi à l’instinct avec mon patient des urgences, les médecins prescrivent des médicaments en fonction de l’habitude.
La plupart des campagnes de sensibilisation aux surdoses se concentrent exclusivement sur l’épidémie d’opioïdes, en partie parce qu’il existe un antidote facile à utiliser, la naloxone. À Baltimore, nous avons augmenté sa disponibilité en permettant aux 620 000 résidents d’obtenir une ordonnance de naloxone – sans poser de questions. L’année dernière, nous avons mené plus de 8 000 formations ciblées, en nous rendant dans des zones à haut risque comme les prisons, les abribus et les marchés publics pour démontrer l’utilisation de ce médicament qui sauve des vies.
De même, l’éducation des médecins s’est concentrée sur le renforcement de la surveillance des prescriptions d’opioïdes, plutôt que sur la diminution de leur utilisation avec des benzodiazépines. Mais avec l’accumulation de preuves scientifiques et épidémiologiques sur cette combinaison mortelle, les médecins doivent ajuster leurs habitudes. Ne devraient-ils pas déjà savoir que la combinaison de ces médicaments est dangereuse ? Malheureusement, les chiffres suggèrent qu’ils ne le savent pas.
Le mois dernier, j’ai codirigé une coalition de plus de 40 commissaires de santé municipaux et directeurs de santé d’État qui ont envoyé une pétition exhortant la Food and Drug Administration à exiger un « avertissement boîte noire » – la plus forte communication de risque de la FDA – chaque fois que des opioïdes et des benzodiazépines sont prescrits ensemble. Un tel avertissement permettrait de tirer la sonnette d’alarme sur le danger de prendre ces médicaments en même temps. Des milliers de responsables de la santé, d’universitaires, de chercheurs, de médecins et de citoyens ont signé notre pétition.
Les études montrent que les avertissements en boîte noire changent la façon dont les médecins prescrivent des médicaments potentiellement dangereux. Au milieu des années 2000, un avertissement boîte noire a été émis pour un antidépresseur associé au suicide chez les jeunes. Cela a entraîné une baisse de 22 % des prescriptions, selon une étude publiée dans l’American Journal of Psychiatry. Les médecins ont écouté l’avertissement et ont changé leurs pratiques.
La FDA a récemment proposé un avertissement boîte noire sur les opioïdes. Il s’agit d’une mesure bienvenue : 44 Américains meurent chaque jour d’une overdose d’opioïdes sur ordonnance. Pourtant, alors qu’un tiers de ces décès étaient associés à une combinaison non intentionnelle avec des benzodiazépines, le nouvel avertissement de la FDA ne mentionne pas les dangers de la combinaison des médicaments.
Lorsque je regarde ma pratique, je me demande combien de décès mes collègues et moi avons pu causer par inadvertance – et combien nous aurions pu en éviter si nous avions connu les dangers potentiels plus tôt. C’est une pensée déchirante qui devrait inciter les médecins à changer leurs pratiques de prescription et les patients à regarder dans leur armoire à pharmacie.
Le Dr Wen est médecin urgentiste et commissaire à la santé de la ville de Baltimore.