DISCUSSION
Un « cercle vicieux » de dommages pulmonaires stimulés par les bactéries et médiés par l’hôte, causés par une inflammation chronique, a été proposé dans la bronchiectasie 16, 17. Les marqueurs systémiques de l’inflammation sont élevés dans la maladie stable et sont augmentés, avec les marqueurs de l’expectoration, pendant les exacerbations. On pense que le niveau d’inflammation chronique est responsable de la progression de la maladie et de bon nombre des symptômes que présentent les patients 18, 19. On peut donc s’attendre à ce qu’une infection bactérienne chronique accélère le déclin de la fonction pulmonaire.
P. aeruginosa est un pathogène opportuniste, qui ne touche que les personnes dont les défenses de l’hôte sont altérées. Dans le cas de la mucoviscidose, l’infection peut survenir à un âge précoce, avant que des bronchectasies sévères ne se soient développées, et diverses explications ont été avancées pour cette interaction hôte-bactérie unique 20-22. Il existe une réponse inflammatoire exubérante à l’infection bactérienne chronique 23 et un grand nombre d’exotoxines sont produites par P. aeruginosa 24. Il existe une forte réponse anticorps à P. aeruginosa dans les sécrétions pulmonaires, la salive et le sérum, et on pense que les complexes immuns contribuent au processus inflammatoire 25.
La relation hôte-bactérie dans les bronchectasies sans fibrose kystique est moins claire. Dans la plupart des cas, la gravité de l’anomalie des voies respiratoires n’est pas aussi grande que dans la mucoviscidose, et il n’a pas été suggéré d’interaction hôte-bactérie unique. L’isolement intermittent est plus fréquent que dans le cas de la fibrose kystique. Le passage d’un phénotype non mucoïde à un phénotype mucoïde se produit en cas d’infection chronique, mais il se produit surtout chez les patients atteints d’une maladie grave 2. L’isolement de P. aeruginosa dans la bronchiectasie pourrait être plus analogue à celui des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), où il a également été reconnu comme un agent pathogène chez les patients présentant une obstruction très sévère des voies respiratoires 26-28. Evans et al. 4 ont montré une association entre P. aeruginosa et la gravité de la maladie chez les patients atteints de bronchiectasie. Cette étude a montré une réduction significative du VEMS et de la CVF chez les personnes infectées de façon chronique par P. aeruginosa par rapport à celles qui n’avaient jamais isolé P. aeruginosa. Un déclin accéléré du VEMS et de la CVF a également été observé chez les patients atteints d’une infection chronique à P. aeruginosa, mais la possibilité d’une détérioration antérieure à l’isolement de P. aeruginosa ne pouvait être exclue. Wells et al. 10 ont également trouvé une association entre la colonisation et une maladie plus grave, mais n’ont pas fourni de données longitudinales.
Une autre étude, réalisée par Miszkiel et al. 29, comparant la gravité des bronchectasies sur des scans HRCT en coupe fine avec l’isolement de P. aeruginosa à partir d’échantillons d’expectoration concomitants, a montré une forte relation entre l’infection par P. aeruginosa d’échantillons d’expectoration concomitants et l’augmentation de la gravité et de l’étendue de la maladie sur HRCT. Le groupe P. aeruginosa présentait des caractéristiques HRCT plus étendues de bronchiectasie, un plus grand degré d’épaississement et de dilatation de la paroi bronchique, ainsi que des preuves d’un plus grand degré de maladie des petites voies aériennes indiquées par une diminution plus étendue de l’atténuation.
Dans une étude de 87 patients atteints de bronchiectasie sans fibrose kystique, dans une phase stable de la maladie, la qualité de vie des patients infectés par P. aeruginosa était significativement plus mauvaise que celle des patients sans P. aeruginosa 30. Cet article a également montré que la fonction pulmonaire du groupe infecté par P. aeruginosa était moins bonne, mais aucune différence significative n’a été trouvée entre les groupes pour le VEMS et le débit expiratoire de pointe, à moins de tenir compte de la durée de l’infection par P. aeruginosa. Les patients infectés par P. aeruginosa depuis >3 ans avaient un VEMS (p<0,03) et des scores de bronchectasie (p<0,05) significativement plus mauvais que ceux infectés par P. aeruginosa depuis moins de temps 30.
Une observation intéressante dans la présente étude concerne les liens entre le VEMS de base et le comportement longitudinal. Les patients présentant une amélioration ou un déclin avaient des niveaux de VEMS de base plus faibles que ceux dont la maladie était stable, qui avaient des réductions mineures du VEMS de base (moyenne de 77 %). L’amélioration ultérieure était associée au VEMS de base moyen le plus bas (réalisé dans une phase stable de leur maladie). Les auteurs actuels pensent que cette anomalie apparente est probablement due à l’observation précédente 12 selon laquelle l’amélioration du VEMS est en grande partie due à l’élimination des bouchons de mucus. Par conséquent, le traitement d’une condition sous-jacente, par exemple l’hypogammaglobulinémie, une physiothérapie régulière et un traitement antibiotique ont probablement conduit à cette amélioration dans un groupe de patients chez qui des améliorations majeures de la gestion étaient réalisables. Il est important de considérer que les niveaux de VEMS de base plus faibles dans le groupe d’amélioration fournissent un signal de fonction pulmonaire anormale plus important et donc une plus grande opportunité d’observer l’amélioration.
Dans la présente étude, les conclusions des études précédentes selon lesquelles P. aeruginosa se produit chez certains patients de manière intermittente ont été confirmées, et puisque certains de ces patients ont été suivis pendant >10 ans, il a également été démontré que la progression inévitable vers une infection chronique qui se produit dans la mucoviscidose ne se produit pas nécessairement dans les bronchectasies non mucoviscidosiques. Il existe une association entre l’infection chronique à P. aeruginosa et une obstruction plus sévère du flux d’air, qui est présente chez les patients qui ont acquis P. aeruginosa pendant la période d’étude et ceux qui ont une infection chronique, mais pas dans le groupe avec un isolement intermittent. L’association avec une maladie plus sévère est également vraie pour la DL,CO % pred. Cependant, dans le cas de la bronchectasie, la gravité de l’obstruction du flux d’air n’est pas aussi importante que dans le cas de la BPCO, où les cas ont généralement un VEMS <30% préd. P. aeruginosa a une forte affinité pour le mucus, et il est possible que l’altération de la clairance mucociliaire et de la clairance de la toux, qui se produit dans les voies aériennes bronchiectasiques en raison de l’hypersécrétion de mucus, de l’augmentation de la viscosité du mucus et de la perte des cils, prédispose à la colonisation 2. Un autre facteur possible est le traitement antibiotique, qui peut être administré plus fréquemment dans les bronchectasies et faire évoluer la flore bactérienne des voies aériennes vers P. aeruginosa, plus résistant aux antibiotiques 4, 10, 30.
La présente étude n’a pas montré de différence dans le taux de déclin de la fonction pulmonaire entre les patients avec et sans infection à P. aeruginosa. Une cohorte de patients a également été étudiée dans le cadre de la recherche actuelle avant et après l’acquisition de P. aeruginosa, et ne montre aucun changement dans le taux de déclin du VEMS. Ces résultats suggèrent que P. aeruginosa est un marqueur de la gravité de la maladie mais qu’il n’explique pas l’altération de la fonction pulmonaire et n’accélère pas le déclin. Les patients n’ont pas été recrutés prospectivement en vue de cette étude spécifique, et il n’y avait donc pas de protocole strict concernant le moment de l’examen des expectorations et de la mesure de la fonction pulmonaire. Toutefois, un protocole prévoyant la réalisation de cultures au moins une fois par an et la mesure de la fonction pulmonaire tous les 3 ans est actuellement utilisé. On a essayé d’éviter les biais non reconnus en recrutant des patients consécutifs de la clinique qui avaient tous une bronchectasie au départ. Les changements dans la fonction pulmonaire au fil du temps étaient, dans la plupart des cas, faibles et pourtant il y avait une forte prévalence de déclin et d’amélioration. P. aeruginosa ne semble pas pire que les autres espèces pour ce qui est de provoquer un déclin. Les auteurs actuels ont précédemment émis l’hypothèse que les patients atteints d’une infection chronique à P. aeruginosa ont une moins bonne qualité de vie, en partie parce que leur maladie est plus sévère, mais aussi parce qu’ils reçoivent plus de médicaments (par exemple des antibiotiques nébulisés) et nécessitent plus d’admissions à l’hôpital (parce que la ciprofloxacine est le seul antibiotique oral disponible). Il est possible que, sans ce traitement supplémentaire, les patients connaissent un déclin accéléré après une infection à P. aeruginosa. Toutefois, les résultats actuels montrent qu’il est possible de prévenir tout déclin accéléré après une colonisation par P. aeruginosa. Une autre préoccupation est que des lésions pulmonaires progressives pourraient survenir suite à une infection par P. aeruginosa sans que la fonction pulmonaire ne soit modifiée. Cependant, il est peu probable que cela soit cliniquement important s’il n’y a pas eu de changement dans la fonction pulmonaire. Cela a été récemment rapporté dans le cas de la fibrose kystique 31. La pratique actuelle des auteurs est de ne répéter les scanners HRCT que s’il y a un changement de l’état clinique, en raison des préoccupations concernant les radiations impliquées.
En conclusion, la présente étude montre que le statut de Pseudomonas aeruginosa dans la bronchectasie est un marqueur d’une obstruction plus sévère des flux d’air, mais n’est pas associé à un déclin accéléré des paramètres de la fonction pulmonaire, même après ajustement de la gravité de la maladie de base.