Discussion
L’encoche a longtemps été reconnue comme un signe clinique d’exposition au bruit, et bien que l’association classique soit entre l’exposition continue au bruit et une encoche à 4 kHz, des encoches ont également été observées à 6 kHz chez des personnes exposées à un bruit impulsionnel et à 3 kHz avec un bruit basse fréquence. Ce type d’exposition était répandu dans cet échantillon, la plupart (310 (86%)) étant exposés au bruit impulsionnel des disjoncteurs à air comprimé et une proportion considérable (128 (36%)) étant exposés aux armes à feu. Nous nous attendions raisonnablement à ce que ces expositions expliquent la prévalence relativement élevée d’encoches audiométriques dans cet échantillon, mais nous n’avons trouvé aucune association entre les deux. Une enquête plus approfondie a montré que cela était dû à un manque d’association entre les facteurs d’exposition au bruit et l’encoche de 6 kHz : l’analyse séparée des encoches de 4 kHz a montré les résultats attendus, avec un OR significatif pour les armes à feu, et des OR pour les autres facteurs qui s’écartaient, si ce n’est de manière significative. Nous avons cherché des explications possibles. La variabilité audiométrique étant plus grande à 6 qu’à 4 kHz11, il était possible que les encoches à 6 kHz soient transitoires et dues au hasard. Pour 102 hommes de notre échantillon, deux audiogrammes étaient disponibles, ce qui nous a permis de vérifier que les encoches persistaient. Pour les encoches à 4 kHz, 15 sur 29 (52%) ont été détectées lors du second test, alors que 50 sur 73 (68%) des encoches à 6 kHz ont persisté. La principale raison de ce changement était que les encoches de 6 kHz étaient devenues des encoches de 4 kHz et vice versa. La variabilité audiométrique était donc présente mais ne semble pas avoir un effet disproportionné à la fréquence de 6 kHz.
Une autre explication était que l’exposition était insuffisante pour provoquer une encoche ; cependant, les deux types d’exposition aux impulsions semblaient être cliniquement importants. Les disjoncteurs à air comprimé sont actionnés manuellement lors des commutations de routine, et à des distances de fonctionnement typiques d’environ 10 mètres, des expositions supérieures à la norme d’exposition de pointe de 200 Pa sont tout à fait probables, avec des niveaux de pointe médians de l’ordre de 632 Pa (150 dB). Un fonctionnement occasionnel inattendu pourrait également avoir lieu pendant les pannes, éventuellement à proximité des travailleurs, ce qui entraînerait une exposition plus intense. Comme dans beaucoup d’autres organisations, l’utilisation de protections auditives n’est pas devenue obligatoire avant la promulgation de la réglementation sur le bruit au travail12, de sorte que la plupart des personnes de l’échantillon ont été exposées sans protection. Bien qu’il y ait une faible valeur modale d’exposition à huit, la longue queue supérieure signifie que 25% de l’échantillon a eu 20 expositions ou plus. Si ces expositions avaient été suffisantes pour provoquer un traumatisme acoustique, on aurait pu s’attendre à un effet, en particulier peut-être aux basses fréquences audiométriques.
Dans cet échantillon, les armes à feu les plus souvent utilisées étaient des armes de service britanniques, notamment le fusil Lee Enfield .303 et le fusil à chargement automatique 7,62 mm, avec des pics d’exposition de l’ordre de 2 kPa (160 dB). Le nombre de cartouches tirées semble correspondre aux expositions attendues. La durée modale du service pour les territoriaux était d’un an, et pendant cette période, les recrues pouvaient avoir une ou deux séances d’entraînement au tir, en tirant cinq ou dix chargeurs de 10 balles à chaque occasion. Pour les militaires de carrière, l’exposition était un peu plus importante, probablement en raison d’une durée d’exposition plus longue. Bien que le nombre de cartouches ne semble pas élevé, les valeurs sont probablement réalistes et correspondent en fait aux données opérationnelles ; par exemple, pendant la guerre des Malouines, la valeur modale de l’exposition personnelle aux armes rapportée était de 100 cartouches.13
Les résultats suggèrent que ces expositions cliniquement importantes n’ont en fait pas eu d’effet négatif. Bien que l’exposition supérieure à la norme d’exposition de pointe de 200 Pa soit souvent perçue comme étant nocive, ce n’est pas nécessairement le cas. Les normes de bruit impulsionnel, telles que celles proposées par Coles et Rice14, suggèrent que, si la durée de l’exposition est prise en compte, des expositions allant jusqu’à 3,5 kPa (165 dB) peuvent être sans danger. Bien que l’exposition au bruit des disjoncteurs à air comprimé soit très variable, un examen des données d’exposition existantes suggère que de nombreux événements d’exposition seraient sans danger ou à la limite du risque. Pour les armes à feu, la norme de défense britannique15 suggère que l’exposition à 60 cartouches en 24 heures est un risque acceptable. Cela pourrait probablement être vécu plusieurs fois par an sans effet fâcheux, de sorte que des expositions totales de l’ordre de 100 à 1000 cartouches pourraient ne pas donner un risque excessif de perte auditive.
Comme il n’y avait que 14 cas prévalents de perte auditive à 4 kHz, cela suggère que le risque attribuable sous-jacent des facteurs considérés n’était probablement pas élevé. Pour étudier cela, une analyse de confirmation a été effectuée avec la catégorisation du Health and Safety Executive dans laquelle les hommes sont classés dans les catégories d’alerte ou de référence de perte auditive si les niveaux de seuil auditif à la moyenne des fréquences audiométriques basses (0,5, 1 et 2 kHz) ou hautes (3, 4 et 6 kHz) dépassent certains niveaux ajustés à l’âge.3 Cela a placé 121 hommes dans les catégories d’alerte ou de référence de perte auditive. Les résultats ont été rapportés16 : Les OR pour l’exposition à un disjoncteur à air comprimé étaient de 2,27 (IC 95% 1,01 à 5,08) et 2,10 (IC 95% 0,97 à 4,54) pour les groupes protégés et non protégés respectivement, ce qui ne suggère pas un risque élevé. Pour les armes à feu, l’OR était de 1,76 (IC 95 % 1,12 à 2,77), cependant, avec un ajustement pour l’âge en quatre tranches (18-30, 31-40, 41-50, et >50) cet OR est devenu non significatif. Comme l’âge, l’exposition au bruit et le niveau de seuil auditif sont si fortement corrélés, il est difficile de placer une interprétation définitive sur ce résultat, mais il plaide contre l’importance de l’exposition aux coups de feu.
L’effet du bruit dans cette étude ne semble pas avoir été particulièrement fort, ce qui conforte les normes de bruit impulsionnel, mais même ainsi, certains hommes ont sans doute été considérablement exposés au bruit, comme l’indique l’association avec l’encoche de 4 kHz : il était donc raisonnable de s’attendre à une certaine association avec l’encoche de 6 kHz, soit comme marqueur précoce, soit comme signe d’exposition au bruit impulsionnel. Les résultats cliniques déjà mentionnés ont été confirmés par nos données. En 1959, Gravendeel et Plomp17 ont rapporté avoir utilisé une méthode de test de fréquence continue sur l’audition de plusieurs centaines de soldats exposés à des armes à feu légères. Ils ont trouvé que « l’emplacement moyen des creux » était de 5,9 kHz, et ont souligné que même si une encoche C5 (4 kHz) pouvait être trouvée, la perte maximale pouvait se situer entre 6 et 8 kHz. Ceci a été confirmé par l’analyse d’autres données provenant du milieu militaire – par exemple le rapport de Salmivalli selon lequel, avec l’exposition à un traumatisme acoustique, la plus grande réduction de l’audition apparaissait à 5,5 kHz.18
Comme ces études n’incluaient pas de groupe de contrôle, il faut faire attention à leur interprétation, mais les résultats avec le bruit des armes à feu ont eu tendance à être confirmés par une étude sur le bruit d’impact menée sur un échantillon de 511 ouvriers de forge en chute libre,19 dans laquelle le niveau moyen du seuil d’audition binaurale du groupe exposé a montré une encoche significative de 6 kHz par rapport à celui des contrôles. Ce résultat est en contradiction avec celui d’une autre étude réalisée dans un chantier naval qui a examiné l’audition de témoins et les a comparés à un groupe exposé à un bruit continu, et à des groupes ayant subi des périodes d’exposition courtes, intermédiaires et longues à des impulsions de bruit.20 Les groupes à impulsions faibles et intermédiaires présentaient des encoches symétriques à 6 kHz, tout comme le groupe témoin. Cette étude a également montré qu’une perte auditive asymétrique n’est pas inhabituelle, car le groupe à forte impulsion présentait une encoche de 4 kHz dans l’oreille gauche et une encoche de 6 kHz dans l’oreille droite, tandis que le groupe continu présentait une encoche de 6 kHz dans l’oreille gauche et aucune encoche dans l’oreille droite.
Une interprétation unificatrice possible de ces résultats est que l’encoche de 6 kHz peut être une découverte fortuite commune sans rapport avec l’exposition au bruit. Cette conjecture est soutenue par les données, sinon les conclusions, d’études communautaires dans lesquelles les résultats ont également été variables. Un groupe canadien21 a testé un échantillon choisi au hasard dans une population d’étudiants et a trouvé une forte prévalence (40 %) d’encoches dans une ou deux oreilles, la plupart d’entre elles à 6 kHz. Les facteurs étiologiques possibles étudiés étaient la musique (écoute de musique en stéréo et en groupe), l’utilisation de machines (motoneiges, motocyclettes et tronçonneuses) et d’armes à feu (chasse et tir), mais les seules corrélations significatives étaient entre l’encoche et les facteurs associés à la musique. Axelssonet al22 ont rapporté une prévalence de 15% de perte auditive de plus de 20 dB de seuil d’audition à n’importe quelle fréquence chez les garçons adolescents, avec la plus grande proportion de ces encoches à 6 kHz. Bien que l’exposition au bruit pendant les loisirs ait été suspectée d’être responsable, la seule relation marquée trouvée était :
« pour des antécédents familiaux de perte auditive d’une part et une perte auditive dans l’oreille gauche à 4, 6 et 8 kHz d’autre part ».
Une raison importante mais souvent négligée pour laquelle l’encoche à 6 kHz est commune est liée à la standardisation de l’audition. La sensibilité auditive humaine n’est pas la même dans toute la gamme des fréquences audiométriques représentées dans l’audiogramme. Telle qu’elle est définie par l’audition de jeunes adultes otologiquement normaux, elle est (par rapport à un niveau de référence de 20 μPa) de 27 dB à 250 Hz, 11,5 dB dans le médium (3 kHz), 16 dB à 6 kHz et 15,5 dB à 8 kHz.23 Bien que cela doive avoir pour effet de normaliser la forme de l’audiogramme de sorte qu’il apparaisse comme une ligne droite, si, comme le suggère Robinson, la norme de référence à 6 kHz est fixée plusieurs dB trop bas24, un audiogramme normal aura une encoche. Ceci est confirmé par les données de l’étude nationale de l’audition25 dans laquelle les niveaux de seuil d’audition prédits montrent justement un tel effet.
Il semble que l’encoche de 6 kHz ne soit pas un bon marqueur de l’exposition au bruit de forte intensité, et en raison de la grande variété de formes audiométriques, il y a également des préoccupations considérables quant à la fiabilité de l’identification de l’encoche. Le principal problème semble être qu’il n’existe pas de définition standard d’une encoche audiométrique, de sorte que les gens ont tendance à développer leurs propres critères.10 Ce processus implique la reconnaissance des formes et la sélection d’indices visuels, mais à un niveau assez simple, le processus implique la sélection d’un critère de profondeur. Cela explique en partie le manque de concordance dans l’étude : l’un des évaluateurs n’a sélectionné que les encoches les plus profondes.
Quelle que soit la raison, le fait que ce manque de fiabilité existe est regrettable car le diagnostic de la perte auditive due à l’exposition au bruit est avant tout audiométrique. En l’absence d’un marqueur clinique, le diagnostic doit dépendre d’une évaluation de la perte en question, à savoir si elle dépasse ou non celle qui serait attendue pour l’âge. L’audition étant normalement distribuée (avec une asymétrie positive), cette décision sera purement arbitraire si elle n’est pas étayée par une évaluation adéquate de la dose de bruit, en référence au niveau et à la durée de l’expérience d’exposition de la personne. Si ces informations sont disponibles, l’une des normes de référence telles que l’Organisation internationale de normalisation (ISO) 199026 présente des formules à partir desquelles il est possible de calculer la perte auditive attendue pour tout centile sélectionné de la population. Même dans ce cas, comme le dit Hinchcliff:
« Le plus que l’on puisse dire est que les résultats audiométriques sont compatibles, ou non compatibles, avec l’histoire de l’exposition professionnelle au bruit donnée par cet individu ».27
L’exposition au bruit dans cet échantillon était cliniquement importante, pourtant la comparaison avec les normes d’exposition a montré la nature limite du risque. Nous concluons que pour poser un diagnostic de NIHL, il est important d’obtenir une histoire détaillée et précise de l’exposition au bruit : bien que l’entaille à 4 kHz soit un signe clinique bien établi et puisse être utile pour confirmer le diagnostic, l’entaille à 6 kHz est variable et d’une importance limitée.