Ces symptômes neuropsychiatriques courants associés à la démence comportent des risques de diminution de la qualité de vie, d’augmentation du coût des soins, de déclin cognitif plus rapide et d’énorme fardeau pour les aidants. Les aidants négligent souvent leurs propres besoins physiques et émotionnels, ce qui peut conduire à la dépression, à l’anxiété, à l’irritabilité et à l’insomnie.1-4 Lorsque les aidants sont eux-mêmes épuisés et symptomatiques, le risque de soins de qualité inférieure aux patients, sans parler de la négligence et de la maltraitance, devient beaucoup plus élevé.
L’augmentation du fardeau des aidants, en particulier, entraîne des répercussions importantes pour les patients et les familles, car le stress des aidants est clairement associé à une institutionnalisation plus rapide des patients. Outre les répercussions émotionnelles souvent difficiles du placement d’un proche dans une maison de retraite, l’institutionnalisation précoce a des implications financières évidentes pour l’ensemble du système de santé. En effet, les symptômes neuropsychiatriques peuvent raccourcir de deux ans le délai de placement en maison de retraite. Bien que les données soient contradictoires, certaines études ont montré un lien entre les symptômes neuropsychiatriques et l’augmentation de la mortalité.5
Aussi courants et débilitants que soient ces symptômes, les cliniciens ont peu de moyens de les traiter de manière adéquate. Il n’existe aucun traitement approuvé par la FDA pour les patients souffrant d’agitation ou de psychose liée à la démence. De plus, les récits historiques sur le traitement des patients des maisons de retraite souffrant de tels troubles mentaux (y compris les symptômes neuropsychiatriques liés à la démence) et les données récentes sur les risques liés à l’utilisation de médicaments antipsychotiques dans cette population ont rendu le choix d’une ligne de conduite encore plus complexe.
Considérations historiques
Jusqu’à tout récemment, les conditions psychiatriques des résidents des maisons de retraite étaient souvent mal diagnostiquées ou ignorées. Cela a conduit aux problèmes connexes de négligence ou de traitement inapproprié, souvent avec des contraintes physiques et soi-disant chimiques. Les premières données indiquaient que 25 % des 1,3 million de résidents des maisons de soins infirmiers étaient soumis à des contentions physiques pour contrôler les problèmes de comportement, malgré les effets indésirables potentiels de blessures, de lésions cutanées et de démoralisation, ainsi que le fait que les contentions physiques ne diminuent pas les troubles du comportement6.
Les études des années 1970 et 1980 ont indiqué qu’entre 20 et 50 % des résidents des maisons de retraite recevaient des médicaments psychotropes.7-12 Malheureusement, on se préoccupait peu de documenter les diagnostics psychiatriques des résidents, d’enregistrer les résultats des examens de l’état mental et d’obtenir une consultation psychiatrique. Des inquiétudes spécifiques ont été exprimées quant à l’utilisation de médicaments neuroleptiques comme une forme de contrainte chimique, sans tenir compte de formes de traitement moins lourdes et moins risquées, telles que d’autres classes de médicaments ou des interventions comportementales. De plus, une fois le traitement avec un médicament neuroleptique commencé, les patients poursuivaient fréquemment le régime à long terme, sans indication claire ou tentative de diminuer le dosage ou d’arrêter l’utilisation une fois que les symptômes aigus étaient stables.
L’abus et le mauvais usage de ces formes de contrainte ont été des antécédents majeurs pour la réforme radicale des maisons de retraite promulguée en 1987. L’Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) Nursing Home Reform Act a donné lieu à des réglementations fédérales exigeant un dépistage des troubles mentaux avant l’admission, interdisant l’utilisation inappropriée (par exemple, à des fins disciplinaires) des moyens de contention, et créant des indications et des directives spécifiques pour l’utilisation des antipsychotiques.13-15 En général, les études ont montré que les règlements de l’OBRA ont eu l’effet escompté sur l’utilisation des médicaments antipsychotiques : une diminution substantielle de l’utilisation sans augmentation concomitante significative de l’utilisation d’autres médicaments.13,16
Antipsychotiques pour les symptômes neuropsychiatriques de la démence ?
On a longtemps cru que les antipsychotiques atypiques étaient les médicaments de choix pour le traitement des troubles du comportement dans la démence. Ainsi, les cliniciens confrontés à des patients présentant des problèmes de comportement difficiles et ne disposant d’aucun traitement approuvé par la FDA utilisaient souvent ces médicaments en première intention.
Dans l’ensemble, les antipsychotiques atypiques semblent avoir une efficacité modérée dans le traitement des symptômes neuropsychiatriques de la démence d’Alzheimer, bien que plusieurs études n’aient pas trouvé leurs effets significativement différents de ceux du placebo17-19. Dans une méta-analyse de 15 essais contrôlés randomisés sur les antipsychotiques atypiques dans lesquels la psychose et/ou l’agitation dans la démence étaient des critères d’évaluation, les évaluations globales de l’état des symptômes neuropsychiatriques se sont améliorées uniquement dans une analyse groupée pour la rispéridone et l’aripiprazole17. Les scores spécifiquement liés à la psychose se sont améliorés uniquement dans les essais utilisant la rispéridone.17 L’interprétation complète de ces données est difficile, car ces essais ont été menés dans des contextes variés et avec des mesures de résultats variées.
La récente étude Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-Alzheimer Disease (CATIE-AD) a tenté d’évaluer l’efficacité des antipsychotiques atypiques pour le traitement de la psychose ou de l’agitation dans la démence, avec un résultat apparemment plus pertinent dans la phase initiale de l’essai : le délai d’abandon pour quelque raison que ce soit. Les patients ont été randomisés entre l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone et le placebo. Il est intéressant de noter que les antipsychotiques atypiques ne se sont pas avérés supérieurs au placebo en ce qui concerne le critère d’évaluation primaire (délai d’interruption pour quelque raison que ce soit) ou secondaire (échelle d’impression clinique globale) à 12 semaines.20
Bien que l’essai ait été conçu pour répondre à la question de l’efficacité, un certain nombre de questions intéressantes se posent. Par exemple, les patients du bras placebo ont le plus souvent changé de médicament en raison d’un manque d’efficacité, alors que ceux des différents bras de traitement présentaient des taux de changement plus élevés en raison d’effets indésirables. Cependant, les médicaments vers lesquels les patients sont passés et qu’ils ont souvent poursuivis présentaient des taux d’effets indésirables similaires. Cela suggère que certains médicaments sont efficaces pour certains patients et que pour eux, les effets indésirables ont été considérés comme tolérables à la lumière de l’efficacité. En outre, le principal critère d’évaluation était le délai d’arrêt du traitement (y compris le changement de médicament), et les cliniciens savaient que seule la première phase de l’essai comprenait un groupe placebo. Ainsi, dans la première phase, le taux de changement de médicament peut avoir été plus élevé que celui de l’ajustement de la posologie.
Les résultats des études suggèrent un modèle différentiel de réponse aux antipsychotiques. Schneider et ses collègues17 ont trouvé une meilleure réponse neuropsychiatrique globale chez les patients sans psychose, ce qui suggère que les antipsychotiques atypiques pourraient être plus efficaces chez les patients souffrant uniquement d’agitation. Bien que certains essais contrôlés randomisés semblent montrer un effet modeste dans le traitement du comportement agressif et de l’agitation, d’autres ne le font pas. Les antipsychotiques atypiques qui ont été signalés comme ayant une certaine efficacité comprenaient la rispéridone, l’olanzapine et l’aripiprazole.17
Bien que le profil d’effets indésirables des antipsychotiques conventionnels plus anciens (typiques) ait découragé de nombreux cliniciens de les utiliser, ils restent largement utilisés chez les patients âgés atteints de démence. Cependant, lorsque les antipsychotiques typiques ont été comparés aux antipsychotiques atypiques dans 4 essais contrôlés randomisés, aucune preuve n’a suggéré que les agents conventionnels étaient meilleurs pour traiter les symptômes psychotiques ou comportementaux de la maladie d’Alzheimer.21-24 Trois de ces études ont comparé la rispéridone à l’halopéridol, et une étude a comparé la quétiapine à l’halopéridol. Bien qu’il n’y ait pas d’avantage prouvé en termes d’efficacité pour les atypiques, les antipsychotiques conventionnels sont bien connus pour comporter un plus grand risque de symptômes extrapyramidaux, tels que les tremblements et la rigidité, l’akathisie et la dyskinésie tardive, en particulier dans les populations âgées.
Les patients âgés sont généralement plus sensibles aux effets indésirables des médicaments, en partie à cause des modifications de la pharmacocinétique liées à l’âge25. Des effets indésirables spécifiquement liés à l’utilisation de médicaments antipsychotiques chez les patients âgés atteints de démence ont été mis en lumière ces dernières années. Certains des effets indésirables les plus préoccupants liés à ces médicaments sont les événements cérébrovasculaires.26 L’avertissement de 2003 de la FDA faisait référence à des événements cérébrovasculaires indésirables (accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire), dont certains étaient mortels, chez des patients âgés atteints de psychose et/ou d’agitation liées à la démence lors d’essais de la rispéridone. Le fabricant de la rispéridone a ajouté une mise en garde aux renseignements thérapeutiques concernant le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients âgés atteints de démence. Des avertissements similaires ont ensuite été appliqués aux autres antipsychotiques atypiques et, depuis 2005, la FDA exige un avertissement de type boîte noire pour tous les antipsychotiques de deuxième génération.
Dans une méta-analyse, les taux regroupés d’événements cérébrovasculaires étaient de 1,9 % chez les patients traités par antipsychotiques atypiques, contre 0,9 % chez les patients ayant reçu un placebo, et le risque de mortalité toutes causes confondues était environ 1,6 fois plus élevé chez les patients traités.17 Les antipsychotiques de première génération (typiques) semblent comporter au moins le même niveau de risque, et en 2008, la FDA a exigé un avertissement similaire pour ces médicaments.
Approche rationnelle du traitement
L’énigme du traitement des patients présentant des symptômes neuropsychiatriques de la maladie d’Alzheimer demeure : des symptômes extrêmement courants, associés à des morbidités connexes, qui manquent d’une stratégie de traitement efficace et sûre.
Plusieurs situations cliniques ne sont pas dangereuses ; par conséquent, en gardant à l’esprit l’idée de « d’abord ne pas nuire », avant d’envisager les antipsychotiques atypiques, d’autres interventions devraient être essayées. Tout d’abord, il convient d’écarter les étiologies organiques potentielles des problèmes de comportement d’un patient. Par exemple, une douleur non traitée ou une infection des voies urinaires sont des causes courantes de changement de comportement. Les interventions non pharmacologiques, telles que la stimulation cognitive, ainsi que les paradigmes de gestion du comportement, tels que rassurer, répéter et rediriger, rechercher les antécédents des comportements et voir comment ils peuvent être modulés, et décomposer les tâches en parties plus simples ou limiter les choix, peuvent tous être très utiles. D’autres interventions qui ont été essayées, bien qu’elles n’aient pas été rigoureusement étudiées, comprennent la modulation de l’éclairage de la pièce et des niveaux de bruit ambiant, l’aromathérapie, la musicothérapie, la zoothérapie, l’art-thérapie et les programmes d’exercices structurés.
Plusieurs classes de médicaments en plus des antipsychotiques ont été utilisées pour essayer de traiter les symptômes comportementaux de la démence. Les antidépresseurs, y compris les ISRS et la trazodone, les anticonvulsivants, tels que la gabapentine, la lamotrigine et l’acide valproïque, et même les inhibiteurs de la cholinestérase et la mémantine ont tous été utilisés avec un succès variable.27-30 Bien qu’il n’y ait pas de preuve réelle pour soutenir quelle intervention sera la plus utile pour quel patient, une approche rationnelle qui implique l’identification des symptômes cibles et une surveillance étroite de l’efficacité et des effets indésirables devrait être employée. En général, les symptômes légers ou peu fréquents qui sont prévisibles (par exemple, le « coucher du soleil ») ou ceux qui peuvent être traités « à la demande » peuvent souvent être pris en charge par la trazodone ou la gabapentine à faible dose. D’autres symptômes, légers à modérés, en particulier ceux qui sont associés à l’anxiété ou à la dépression, peuvent être ciblés avec un essai initial d’un ISRS.
Si les symptômes sont sévères, un essai de traitement antipsychotique est approprié si les autres méthodes de traitement ont été épuisées. La décision d’utiliser un antipsychotique est généralement prise lorsque le bénéfice anticipé d’un tel essai l’emporte sur les risques potentiels. Cette décision doit toujours s’accompagner d’une discussion avec la famille ou les soignants afin d’évaluer les objectifs des soins (par exemple, éviter l’hospitalisation ou le placement en maison de retraite, gérer l’agressivité grave). Il est important d’avoir une discussion sensible et informée avec la famille ou les soignants, en abordant la nature palliative de cette intervention ainsi que les risques potentiels. Les symptômes cibles doivent être identifiés, quantifiés (fréquence et sévérité) et suivis, et le patient doit être étroitement surveillé pour les effets indésirables potentiels (par exemple, avec des ECG périodiques pour vérifier l’intervalle QT et avec les tests métaboliques recommandés).
Avec des symptômes pénibles si communs, et des traitements qui ne sont que modestement efficaces et pourtant potentiellement nocifs, l’énigme de la meilleure façon d’aider les patients et les familles reste insaisissable.
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