Les espèces d’Aspergillus

VUE D’ENSEMBLE : Ce que tout clinicien doit savoir

Les espèces d’Aspergillus appartiennent à un genre qui comprend plusieurs centaines d’espèces d’importance médicale, environnementale et commerciale. La cause la plus fréquente d’infection humaine est A. fumigatus. Considérée autrefois comme une seule espèce sur la base du typage morphologique, cette espèce a récemment été découverte comme contenant de nombreuses espèces différentes sur la base de l’analyse génétique et du profilage des toxines (« taxonomie polyphasique »). Les différentes espèces d’Aspergillus peuvent varier en ce qui concerne la production de toxines et de métabolites, la température de croissance et d’autres paramètres qui dictent la pathogénicité.

Quel est le meilleur traitement ?

• Le traitement de l’aspergillose invasive, que cela concerne les poumons, les sinus et/ou la dissémination à d’autres sites, nécessite l’utilisation d’une formulation de polyène (amphotéricine B) ou d’un antifongique azolé à large action. Le « meilleur » traitement suggéré dans les groupes de consensus récents est le voriconazole. Les alternatives comprennent les formulations lipidiques d’amphotéricine B et les échinocandines. Ces dernières n’ont pas été étudiées pour le traitement primaire, mais elles pourraient avoir un rôle en tant que traitement secondaire et éventuellement dans des schémas d’association.

• L’enthousiasme pour le traitement combiné utilisant le voriconazole et une échinocandine a été suscité par un récent essai randomisé qui a montré une tendance à une meilleure survie chez les patients ayant reçu du voriconazole et de l’anidulafungine par rapport au voriconazole seul.

• Il existe des espèces d’Aspergillus dont la sensibilité aux différents antifongiques varie de manière innée. Aspergillus terreus a tendance à avoir une résistance relative à l’amphotéricine B, et les résultats de l’infection sont mauvais. Aspergillus ustus a tendance à avoir une sensibilité relativement faible à plusieurs antifongiques différents, et des tests de sensibilité doivent être effectués pour cet organisme. Certaines des espèces plus récemment reconnues dans le groupe A. fumigatus, comme A. lentulus, présentent des sensibilités relativement faibles à plusieurs antifongiques. En cas d’infection par cette espèce, des tests de sensibilité doivent être réalisés, en particulier chez un patient présentant une infection compliquée.

• L’acquisition d’une résistance aux azoles a été signalée parmi les isolats d’A. fumigatus ; elle est associée à des mutations de l’enzyme cible, Cyp51. Bien que l’antibiogramme ne soit pas encore une pratique standard, il pourrait devenir un rôle à l’avenir, à mesure que l’étendue de la résistance aux azoles devient bien définie.

Comment les patients contractent-ils cette infection ?

• Epidémiologie

  Ces organismes sont omniprésents dans l’environnement et acquis le plus fréquemment par inhalation de conidies (spores) aéroportées.

  Bien qu’il soit difficile de déterminer exactement l’origine de cette infection, des études ont montré que certaines géographies présentent effectivement un nombre plus élevé de spores en suspension dans l’air à certaines périodes de l’année ; il semble que certaines variables géographiques et météorologiques aient un impact sur les taux d’infection.

  Des études réalisées dans les années 1990 ont souligné une augmentation de l’incidence de l’infection dans de nombreuses populations à risque, en particulier chez les receveurs de greffes de cellules souches allogéniques. Des études de surveillance multicentriques plus récentes ont montré une assez grande variabilité entre les différents centres. On ne sait pas exactement quelle part de cette variabilité est liée à une véritable différence d’épidémiologie par rapport à un biais diagnostique, car l’agressivité des modalités diagnostiques, telles que la bronchoscopie, par rapport à un traitement antifongique empirique diffère.

  Il y a des pics dans les taux d’infection pendant les périodes de construction de l’hôpital ; cependant, comme la plupart des personnes développent une infection plus tard après l’immunosuppression, on ne sait pas exactement quelle part de cette infection est vraiment acquise à l’hôpital. C’est, néanmoins, une bonne idée d’être conscient de l’exposition nosocomiale potentielle pendant les périodes de construction, déclenchant la mise en œuvre de la surveillance environnementale et des précautions de barrière.

  L’utilité des masques n’est pas bien démontrée dans les essais randomisés ; une petite étude n’a montré aucun effet apparent dans la diminution des taux d’infection.

  Les médicaments à action molle, en particulier le posaconazole, l’itraconazole et le voriconazole, ont été évalués pour la prophylaxie chez les receveurs de greffes de cellules souches à haut risque et chez les personnes atteintes de leucémie (ou de syndrome myélodysplasique). Ils semblent être actifs dans la réduction de l’incidence de l’aspergillose invasive, bien que les résultats des études aient été variables en raison des différences entre les patients recrutés et les critères d’efficacité mesurés. Le posaconazole a été approuvé pour la prophylaxie sur la base des résultats de deux essais randomisés multicentriques.

Quels sont les facteurs de l’hôte qui protègent contre cette infection ?

• Historiquement, les personnes les plus à risque pour l’aspergillose invasive ont été considérées comme des patients atteints de neutropénie ou de dysfonctionnement à long terme des neutrophiles en raison d’agents, tels que les corticostéroïdes. Plus récemment, il a été apprécié qu’il existe de multiples niveaux de réponses immunitaires importantes pour dicter les risques d’infection, allant du ou des mécanismes de protection des voies respiratoires à la défense cellulaire.

• Il semble que les gens soient intrinsèquement « câblés » différemment pour avoir différents risques d’infection sur la base de polymorphismes dans les gènes de l’immunité innée. Les exemples incluent le récepteur Toll-like (TLR) 4, TLR1, et la dectine 1.

• Les résultats cliniques et histopathologiques diffèrent en fonction de la réponse immunitaire de l’hôte. Chez les patients sévèrement neutropéniques, ces organismes peuvent présenter une angioinvasion, avec une hémorragie pulmonaire locale et une propagation potentielle aux organes extrapulmonaires. Une réponse inflammatoire plus robuste, caractérisée par des cellules monocytaires, et une charge fongique moins robuste est l’observation plus typique chez un hôte non neutropénique.

Quelles sont les manifestations cliniques de l’infection par cet organisme ?

• Les maladies causées par les espèces d’Aspergillus vont de manifestations principalement allergiques (sinusite fongique, aspergillose broncho-pulmonaire allergique ) à des infections sinusiennes et/ou pulmonaires plus invasives, avec une propension à se propager de manière hématogène.

• Le traitement de ces différents syndromes diffère, tant en ce qui concerne les agents antifongiques que l’utilité des agents anti-inflammatoires. L’ABPA et les maladies allergiques ne sont pas abordées ici.

Comment dois-je identifier l’organisme ?

• Il y a beaucoup d’écrits dans la littérature concernant l’aspect radiographique « classique » de l’aspergillose pulmonaire, qui est typiquement décrit comme des infiltrats nodulaires avec ou sans signe de halo, et une cavitation ultérieure. En réalité, il s’agit d’une apparence qui a été décrite chez les patients neutropéniques ; d’autres patients qui acquièrent l’infection peuvent présenter une consolidation focale ou multifocale qui peut avoir un aspect nodulaire ou être moins caractéristique.

• La culture du lavage bronchoalvéolaire (LBA) est le mécanisme le plus fiable (et généralement sûr) pour établir le diagnostic. Des études plus récentes ont montré que la détection de l’antigène galactomannane dans le LBA ajoute au rendement diagnostique, augmentant la sensibilité du lavage.

• La biopsie est toujours réalisée, soit par voie transbronchique, soit par une procédure chirurgicale ouverte ; cependant, la sensibilité de la détection de l’organisme est variable. Essentiellement, un résultat positif est significatif, mais un résultat négatif ne peut pas exclure l’implication des espèces d’Aspergillus.

• Les techniques de culture ne sont sensibles qu’à environ 50 %, de sorte qu’une culture négative n’exclut pas l’infection, quel que soit le tissu spécifique prélevé.

• Les tests diagnostiques additifs disponibles impliquent la détection d’antigènes fongiques, spécifiquement ceux qui caractérisent la paroi cellulaire. Le test le plus largement employé détecte le galactomannane, et il est appliqué soit sur le sérum, soit sur le LBA. Le test est utile chez différents patients à haut risque, à la fois appliqué en tant qu’adjuvant au diagnostic chez les personnes présentant des signes cliniques de la maladie et lorsqu’il est utilisé comme test de dépistage pour détecter une infection précoce.

• D’autres évaluations de tests diagnostiques dans différents centres détectent le bêta-D-glucan, qui n’est pas spécifique des espèces d’Aspergillus, et des tests qui détectent les acides nucléiques en utilisant la réaction en chaîne par polymérase (PCR). L’utilisation d’un certain type de test de diagnostic complémentaire est une bonne idée lorsque le diagnostic est suspecté, car la sensibilité de la culture est si faible.

Comment cet organisme provoque-t-il la maladie ?

• Il existe de multiples facteurs microbiens différents produits par l’espèce Aspergillus qui lui permettent de provoquer une maladie chez les personnes immunodéprimées. Ces facteurs sont mieux étudiés pour A. fumigatus, qui cause la majeure partie des maladies (>90% dans la plupart des centres). L’organisme sécrète de multiples toxines et métabolites qui le protègent des défenses de l’hôte, et il possède des composants spécifiques de la paroi cellulaire qui peuvent également servir à favoriser la survie de l’hôte. Ceux-ci ne sont pas énumérés ici par souci de brièveté.

QUEL EST L’ÉVIDENCE pour la gestion spécifique et les recommandations de traitement ?

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