L’obésité en tant que maladie, pas en tant que comportement

L’American Heart Association (AHA) définit la santé cardiovasculaire idéale dans ses objectifs d’impact 2020 pour la promotion de la santé cardiovasculaire et la prévention des maladies pour inclure un indice de masse corporelle (IMC) <25 kg/m2, qu’ils reconnaissent comme un comportement de santé idéal.1 Nous exhortons l’AHA, alors qu’elle commence à définir ses objectifs 2030, à aller au-delà du concept d’IMC en tant que comportement de santé. Assimiler l’IMC à un comportement brouille l’association désormais largement acceptée entre l’IMC et la maladie mécaniquement complexe qu’est l’obésité2. Selon nous, il est peu judicieux de fixer des objectifs et des paramètres qui ne tiennent pas compte d’une large base de données probantes soutenant la vision de l’obésité comme une maladie complexe et multifactorielle et d’espérer obtenir un succès significatif dans la gestion de l’IMC pour promouvoir une santé cardiovasculaire idéale.

Malgré la reconnaissance croissante de la complexité de l’obésité, comme le cancer il y a des décennies, l’obésité a été traitée comme un processus pathologique unique avec des stratégies de prévention et de traitement universelles, plutôt que comme un processus fondamentalement hétérogène avec de nombreux mécanismes et étiologies sous-jacents, chacun nécessitant des modalités de prévention et de traitement uniques. L’obésité et les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux et autres séquelles qui en découlent entraînent une augmentation de la charge sanitaire et des milliards de dollars de coûts de santé aux États-Unis. L’examen des sources d’hétérogénéité dans l’étiologie de l’obésité et de ses complications permettra de mieux reconnaître les voies de la maladie et de prendre des mesures concrètes dans la communauté et dans la pratique clinique pour s’attaquer aux mécanismes physiologiques potentiellement distincts, aux évolutions de la maladie et aux réponses comportementales individualisées qui sous-tendent une gestion réussie du poids (c’est-à-dire la prévention, le traitement et le maintien de la perte de poids). Pour la première fois, nous avons accès à des technologies et à des méthodes permettant d’intégrer des données biologiques et cliniques vastes et complexes, ce qui ouvre des possibilités d’identifier et de caractériser les mécanismes sous-jacents à l’obésité et à ses complications en aval, offrant ainsi une fenêtre critique sur des approches personnalisées pour transformer les efforts actuels de prévention et de traitement, comme l’ont récemment souligné Collins et Varmus.3

Les stratégies les plus efficaces pour prévenir et traiter l’obésité sont des approches fondées sur des preuves qui reconnaissent l’hétérogénéité de l’obésité et de ses complications, ainsi que la variabilité interindividuelle dans la réponse au traitement/à l’intervention. Les programmes par étapes, adaptés à chaque individu et associant des modifications du mode de vie (régime alimentaire, activité physique, sommeil, réduction du stress et facteurs environnementaux déclencheurs), des médicaments et une intervention chirurgicale se sont avérés les plus efficaces pour favoriser la perte de poids et le maintien ultérieur du poids. Par analogie, les traitements de la dyslipidémie, de l’hypertension et du diabète associent des modifications du mode de vie à la pharmacothérapie.

Le fait de considérer l’obésité comme un comportement de santé plutôt que comme une maladie complexe a également des conséquences négatives, comme le risque de préjugés et de stigmatisation liés au poids. Les personnes obèses sont déjà confrontées à des préjugés et à la discrimination dans l’emploi, les soins de santé et les relations interpersonnelles. Définir l’IMC, et par déduction l’obésité, comme un comportement idéal en matière de santé ne tient pas compte de la lutte très réelle que les personnes obèses doivent mener pour adopter des comportements réels en matière de santé et rechercher des approches adaptées pour gérer leur poids. Considérer l’IMC comme un comportement de santé favorise également une vision très étroite de l’obésité et limite fortement la connaissance du public sur la myriade de traitements qui existent et sont encore à venir.

L’IMC est un marqueur de forme corporelle indépendant de la taille qui est fortement corrélé avec le pourcentage de graisse corporelle dans toutes les populations.4 Les directives nationales actuelles basent le diagnostic de l’obésité sur l’IMC avec des affinements fonctionnels effectués à l’aide d’autres mesures cliniques.2 L’IMC n’est pas un comportement de santé idéal, mais plutôt un marqueur de maladie diagnostique. L’apport énergétique excessif et l’inactivité physique sont des éléments mesurables du bilan énergétique qui constituent des comportements modifiables largement reconnus et susceptibles de réduire le risque de maladie chronique. Ainsi, les comportements sont pertinents pour tout le spectre de la prévention, du traitement et du maintien de la perte de poids.

Bien qu’il puisse être tentant de réduire l’IMC à un comportement de santé pour simplifier le suivi des comportements de style de vie, une telle approche repose sur une vision archaïque de l’obésité comme étant uniquement une question énergétique. Selon cette vision, l’excès de tissu adipeux et l’accumulation ectopique de lipides sont le résultat net de dérèglements dans 2 comportements, un apport énergétique (alimentaire) excessif (EI dans la figure) et un faible rendement énergétique (EO) en raison de niveaux d’activité physique insuffisants. En revanche, les données probantes suggèrent que le poids corporel est régulé par un ensemble beaucoup plus complexe de mécanismes environnementaux, génétiques et biologiques.4

La base sous-jacente de l’obésité est centrée sur des perturbations de l’équilibre énergétique d’ampleur variable et de multiples mécanismes sous-jacents. Il est démontré que la perte de poids est suivie de réductions persistantes du taux métabolique qui s’accompagnent de perturbations dans les voies de régulation de l’appétit et de l’équilibre énergétique, ainsi que de communications hormonales entre le cerveau, le tissu adipeux et le tractus gastro-intestinal, autant d’éléments qui favorisent la reprise de poids.5 En tant que tel, il est contre-productif de qualifier l’IMC de comportement de santé plutôt que de considérer son étiologie multifactorielle. Même chez les personnes non obèses, ce sont les mêmes facteurs complexes qui régulent le poids corporel, les prédispositions individuelles déterminant les réponses aux facteurs liés à l’environnement et au mode de vie ; les dérèglements de ce système conduisent à la maladie de l’obésité. En outre, nous savons que des facteurs internes et externes entraînent une prise de poids, allant des effets secondaires de certains médicaments à une série de syndromes héréditaires, en passant par les perturbations circadiennes et les changements de poids liés à la ménopause.

Ces mécanismes sont d’autant plus complexes qu’ils relient l’IMC aux maladies cardiovasculaires (MCV), comme en témoigne le risque différentiel de MCV chez les individus, même à IMC égal. Il est bien connu que l’obésité impose des contraintes au métabolisme, affectant ainsi les facteurs de risque de MCV (par exemple, les lipides, la pression artérielle et les phénotypes glycémiques) et leurs séquelles. Il est manifestement nécessaire de mieux comprendre l’évolution des MCV dans le contexte du stress métabolique incessant induit par l’obésité. Pourtant, nous ne pouvons pas poursuivre ce type de questions scientifiques avec une vision étroite de l’IMC en tant que comportement de santé.

Nous espérons que l’AHA modifiera sa réflexion sur le concept d’IMC en tant que comportement de santé pour les objectifs 2030. Nous exhortons l’AHA à collaborer avec des organisations, telles que The Obesity Society, afin de développer une approche plus nuancée pour prévenir, traiter et gérer l’obésité. Ce faisant, l’AHA peut diriger le développement d’approches personnalisées qui placent l’IMC de manière appropriée dans la voie étiologique des MCV et fournissent des stratégies comportementales, biologiques et environnementales de précision pour construire des vies plus saines exemptes de MCV et d’accidents vasculaires cérébraux.

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