Les entorses de la cheville sont les blessures sportives les plus courantes et les blessures orthopédiques les plus fréquentes se présentant aux urgences. Ce que nous ne considérons pas souvent, c’est que seule une petite fraction des entorses de la cheville se présente aux urgences et que les patients traitent la plupart des blessures à la maison avec différents niveaux de soins conservateurs.
De plus, le nombre d’entorses de la cheville se présentant aux urgences est si important que les médecins les traitent souvent de manière limitée avec une sorte d’enveloppement Ace. Cela entraîne souvent des douleurs pour le patient, un retard dans la récupération, des blessures potentiellement non traitées et la nécessité d’une intervention chirurgicale. La plupart des entorses de la cheville s’améliorent avec des soins conservateurs, à condition qu’elles soient traitées à temps et de manière agressive.
Lorsqu’un patient présente une entorse aiguë de la cheville, l’examen physique et les tests diagnostiques sont essentiels pour comprendre le niveau de traumatisme et ce qui doit se passer pour faciliter une récupération rapide et optimale.
Vérifiez la peau à la recherche de zones d’ecchymoses et de gonflements, ainsi que de toute rupture cutanée. Les ecchymoses de la peau sont un signe évident de la zone de blessure. Par exemple, s’il y a des ecchymoses ou des saignements dans la région antérieure du tibia, il faut suspecter une blessure à la syndesmose ou à la cheville haute.
Vérifier l’apport vasculaire du pied en palpant les pouls. Il est rare d’avoir un problème vasculaire lors d’une entorse de la cheville mais les cas de gonflement important peuvent provoquer un syndrome de loge, entraînant une insuffisance vasculaire potentielle. En cas de suspicion de syndrome de loge, mesurer la pression des compartiments du pied et de la cheville.
Quand les lésions nerveuses entrent en ligne de compte dans les entorses de la cheville
L’un des problèmes les plus souvent oubliés dans les entorses de la cheville est la lésion neurologique. Dans le cas des entorses médiales de la cheville, le tunnel tarsien, le nerf tibial, les nerfs plantaire médial, plantaire latéral et calcanéen peuvent être étirés ou endommagés. Il s’agit d’un type moins fréquent d’entorse de la cheville et également d’un type moins fréquent de lésion nerveuse.
Les entorses latérales de la cheville, plus fréquentes, peuvent présenter une lésion par tension du nerf péronier commun, des nerfs cutanés dorsaux du pied et de la cheville, ou du nerf sural. J’ai vu plusieurs patients souffrant de problèmes du nerf péronier commun après une entorse de la cheville qui n’ont pas été détectés et ont entraîné une déformation du pied tombant. Assurez-vous de vérifier l’absence de douleur dans la région de la tête du péroné et vérifiez également la force des dorsiflecteurs de la cheville. Assurez-vous également de vérifier la sensation dorsale du pied et de la cheville car un problème commun du nerf péronier peut entraîner un engourdissement latéral dorsal du pied.
Ce qu’il faut rechercher dans les entorses qui sont de nature musculo-squelettique
Les problèmes les plus courants de l’entorse de la cheville sont de nature musculo-squelettique et se traduisent par une déchirure du ligament, une déchirure du tendon, une lésion du cartilage ou une fracture de la cheville. Certains de ces problèmes comprennent généralement une déchirure ligamentaire partielle ou complète de la région latérale de la cheville. Cependant, certains de ces problèmes sont moins courants et peuvent passer inaperçus. Un diagnostic manqué de ces problèmes peut entraîner des problèmes dévastateurs tels qu’une lésion de la syndesmose.
L’examen de la cheville est difficile avec les entorses de la cheville précoces et très enflées, mais il faut rassurer le patient et effectuer les tests en temps voulu. Le test du tiroir antérieur et le test d’inclinaison talienne sont les tests les plus courants. La palpation de la cheville antérieure à la recherche de crépitation et de synovite est également essentielle. Vérifiez également la sensibilité ou la faiblesse du tendon péronier, car une entorse grave en inversion peut entraîner une déchirure du tendon péronier. En cas de blessures médiales de la cheville, vérifiez la laxité ou la faiblesse du ligament deltoïde et du tendon tibial postérieur.
Ma plus grande plainte concernant les examens typiques de la cheville est le manque de compréhension et le mauvais traitement précoce des entorses de la cheville haute et des blessures de la syndesmose. Pour vérifier ce problème, le patient plie le genou et suspend la jambe au lit. Le patient maintient le genou serré et on effectue une rotation interne et externe de la cheville avec le pied en dorsiflexion pour vérifier la stabilité de la cheville et du tibiofibulaire distal. Si le mouvement externe provoque une douleur, il faut suspecter une lésion de la syndesmose. De plus, il faut également suspecter une lésion de la syndesmose si une douleur est présente à la palpation antérieure distale de la cheville.
Ce que l’imagerie diagnostique peut révéler
Après l’examen physique, effectuer un examen radiographique de la cheville. Si le patient présente une entorse latérale grave de la cheville, obtenez des vues du pied et de la cheville pour exclure une fracture de la base du cinquième métatarsien. Vérifiez que les clichés de la cheville ne présentent pas de fracture, de lésion du cartilage, de lésion ostéochondrale ou de lésion de la syndesmose. L’augmentation de l’espace libre médial est un indicateur clair d’une lésion de la syndesmose.
Il est rare de demander une image par résonance magnétique (IRM) lors d’une blessure aiguë mais dans certains cas, l’IRM peut être bénéfique. En cas de déchirure tendineuse potentielle, de lésions ostéochondrales avec suspicion de corps étranger ou de lésion subtile de la syndesmose, il peut être utile d’obtenir une IRM. Ceci est particulièrement vrai pour les lésions de la syndesmose. Dans de tels cas, si l’on note une déchirure tibiofibulaire antérieure ou postérieure unique, il peut être bénéfique de stabiliser la zone de façon aiguë pour éviter les complications à long terme, surtout si un léger déplacement antérieur ou postérieur du péroné est présent. Encore une fois, les blessures de la syndesmose peuvent entraîner de graves complications à long terme, alors péchez par un traitement agressif pour éviter les problèmes.
Conseils de traitement pertinents
Le traitement d’une entorse aiguë de la cheville est principalement de nature conservatrice. Dans la plupart des cas, le traitement consiste en une sorte d’attelle de cheville. Le type d’entorse de la cheville varie, mais l’objectif principal de l’attelle doit être de stabiliser la cheville en dorsiflexion et de la protéger contre les mouvements médians et latéraux excessifs. Je préfère une orthèse cheville-pied en vente libre afin de soutenir la cheville et le pied et de prévenir la surpronation. Je préfère également cette orthèse car elle permet de maintenir la cheville en position de dorsiflexion et donne également une certaine compression à la région tibiofibulaire distale pour plus de stabilité.
Lorsque le patient a une cheville très instable, comme une entorse de grade 3 avec des déchirures ligamentaires complètes, je préfère une courte période soit de plâtre, soit d’utilisation de la botte pour permettre aux ligaments de guérir avant l’attelle. Mes patients utilisent généralement la botte pendant environ deux semaines jusqu’à ce qu’il y ait une guérison modérée des ligaments de la cheville avant l’attelle et la thérapie.
J’ai également trouvé que la thérapie physique sur une base de soins aigus était très utile. En commençant tôt la thérapie des tissus mous, il y a moins de gonflement et une meilleure circulation conduisant à une meilleure réparation des tissus. La thérapie laser des tissus mous a été exceptionnellement utile pour la guérison et la réparation des tissus mous. De plus, les exercices précoces de proprioception sont utiles pour redonner à la cheville sa stabilité et une sensation d’équilibre.
En cas de lésion osseuse ou cartilagineuse intra-articulaire lâche dans l’articulation, il faut envisager une arthroscopie précoce pour retirer la lésion intra-articulaire et prévenir l’arthrite. Les lésions ostéochondrales diagnostiquées précocement sans corps étrangers mobiles font généralement l’objet d’un traitement par bottes. Afin de permettre la guérison, les patients ne doivent pas porter de poids pendant une période d’environ quatre semaines. Il faut ensuite refaire une IRM pour vérifier l’amélioration de la cicatrisation du cartilage.
Dans notre institut, nous traitons les lésions de la syndesmose de manière agressive avec une fixation ouverte. On peut l’effectuer avec une ou deux vis syndesmotiques, ou une fixation de la syndesmose en corde raide. Je préfère la technique de la corde raide, qui permet un mouvement précoce et ne doit pas être retirée ultérieurement comme les vis.
Je préfère laisser les petites déchirures tendineuses guérir avec les ligaments de la cheville avant toute forme de chirurgie. Une période d’utilisation de bottes est suggérée pendant quatre à six semaines pour permettre la réparation des tissus. Si la région continue d’être douloureuse, obtenez une nouvelle IRM pour envisager la nécessité d’une réparation tissulaire.
En conclusion
Il est essentiel d’être agressif avec les entorses de la cheville. N’oubliez pas qu’une entorse de la cheville est une luxation articulaire partielle et qu’il faut la traiter comme telle. Soyez agressif avec des attelles et une thérapie physique. Veillez également à vérifier ce que vous ne remarquez pas au premier abord afin d’éviter les complications à long terme.
Le Dr Baravarian est professeur adjoint de clinique à la faculté de médecine de l’UCLA. Il est le chef de la chirurgie du pied et de la cheville au centre médical et à l’hôpital orthopédique de l’UCLA de Santa Monica, et est le directeur de l’Institut universitaire du pied et de la cheville de Los Angeles.