Maladies des veines

Trois ensembles de vaisseaux composent le système circulatoire : les artères, les lymphatiques et les veines. Les artères apportent le sang porteur d’oxygène du cœur aux tissus. Dans le cours normal de la circulation sanguine, de petites quantités de liquide et de protéines s’échappent des artères et des veines. Les vaisseaux lymphatiques ramènent ce liquide riche en protéines dans la circulation. Le troisième type de vaisseau sanguin est la veine.

Les veines amènent le sang appauvri en oxygène des organes et des tissus vers le cœur et les poumons, où il est ré-oxygéné. Le retour du sang vers le cœur tend à être passif et est permis par la contraction musculaire des bras et des jambes. Le système veineux étant un système à basse pression, les plaintes et les signes physiques révélateurs de la maladie veineuse sur lesquels votre médecin s’appuie pour poser son diagnostic sont souvent subtils et nécessitent parfois des examens complémentaires. Les maladies des veines se répartissent en deux grandes catégories : l’obstruction par un caillot sanguin (thrombose) et un drainage veineux inadéquat (insuffisance).

Thrombose

Les jambes sont l’endroit le plus fréquent pour la formation de caillots sanguins (thrombus) dans le système veineux. Aujourd’hui, les causes les plus fréquemment rencontrées pour les caillots sanguins sont le cancer, l’immobilité prolongée, une tendance héréditaire à la coagulation sanguine, la grossesse et l’utilisation de contraceptifs.

Trombophlébite superficielle

Les caillots sanguins peuvent se développer dans les veines qui se trouvent soit juste sous la peau, soit en profondeur dans le membre. Dans les veines profondes (superficielles), un caillot sanguin apparaît généralement sous la forme d’une strie rouge le long du parcours d’une veine affectée et s’accompagne souvent d’une inflammation (phlébite). La veine peut être chaude, sensible et enflée. Cette combinaison de caillot et d’inflammation, connue sous le nom de thrombophlébite superficielle, se produit souvent dans le cadre de varices. Le cancer peut être à l’origine du développement de nombreux épisodes de caillots sanguins superficiels ; c’est ce que l’on appelle le syndrome de Trousseau.

La thrombophlébite superficielle est généralement plus gênante que dangereuse car la probabilité que le ou les caillots se brisent et soient transportés en morceaux vers le poumon est très faible. Les médecins traitent généralement les symptômes par l’élévation des jambes, la chaleur humide et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (comme l’ibuprofène). Rarement, les caillots sanguins avec des symptômes persistants seront traités avec un court traitement de médicaments anticoagulants (anticoagulation).

Thrombose veineuse profonde

Les caillots sanguins dans les veines profondes des jambes (thromboses veineuses profondes, ou TVP) sont plus difficiles à diagnostiquer car les symptômes ne sont présents que chez 50% des patients. Lorsque les symptômes sont présents, les patients peuvent se plaindre d’une douleur à la marche, généralement au niveau de la plante du pied, d’un gonflement de la jambe, d’une pression dans la jambe ou d’une sensation de plénitude dans la jambe. Les TVP sont classées comme primaires ou secondaires. Les TVP primaires surviennent en l’absence de cause évidente et sont généralement dues à une tendance héréditaire à la coagulation. Les TVP secondaires surviennent à la suite d’un événement spécifique, comme l’immobilisation après une opération ou un cancer.

Lorsqu’un caillot se forme, le retour du sang vers le cœur est bloqué. Des veines alternées plus petites (vaisseaux collatéraux) peuvent ramener le sang vers le cœur, mais pas aussi efficacement que la grande veine centrale. Ce reflux augmente à la fois la pression dans la veine et la fuite de liquide de la veine, ce qui entraîne un gonflement de la jambe. Le caillot lui-même peut provoquer une inflammation, produisant chaleur, rougeur et sensibilité. Lors de l’examen, le médecin peut noter un gonflement, une plénitude des muscles affectés, ou sentir le cordon de sang coagulé dans le vaisseau.

Les médecins concentrent le traitement sur la complication des caillots sanguins. Sans traitement, jusqu’à un quart des TVP de la jambe verront un morceau de caillot se détacher, voyager dans les veines et se loger dans les poumons, où il peut provoquer une embolie pulmonaire (EP). Les complications d’une EP sont un essoufflement important, une limitation marquée de l’exercice physique et la mort. (Pour une discussion plus détaillée, voir la page Patient en cardiologie de Goldhaber SZ, Morrisson RB. Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde. Circulation. 2002;106:1436-1438.)

Le diagnostic de TVP est le plus souvent posé par échographie. L’échographie est très fiable pour découvrir les caillots sanguins au niveau ou au-dessus du genou, l’endroit le plus susceptible d’envoyer une embolie. En revanche, les veines situées sous le genou sont plus petites, leur anatomie varie souvent d’une personne à l’autre et la capacité du test à diagnostiquer une TVP n’est pas aussi élevée. Il n’est que rarement nécessaire d’effectuer des tests supplémentaires, comme une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou un test de colorant (un veinogramme).

Pour diminuer les symptômes d’une TVP et empêcher l’embolisation d’un fragment vers les poumons, les médecins prescrivent des médicaments anticoagulants (anticoagulants), d’abord l’héparine (administrée par voie intraveineuse ou par injection), puis la warfarine (administrée par voie orale). L’anticoagulation réduit considérablement le taux d’embolie pulmonaire, doit être poursuivie pendant 3 à 6 mois et nécessite une mesure fréquente du niveau d’anticoagulation. Un traitement approprié réduit la survenue d’embolie pulmonaire de 25 % à 5 % au cours de la première année, mais est associé à une légère augmentation (environ 2 % à 3 %) du risque de saignement significatif.

Deux domaines thérapeutiques sont controversés : (1) l’utilisation d’un agent dissolvant les caillots (thrombolytique) et (2) l’utilisation d’anticoagulants pour les caillots dans le mollet. Les agents thrombolytiques comportent un risque d’hémorragie beaucoup plus élevé et sont généralement réservés aux TVP graves qui limitent sérieusement la circulation sanguine dans les artères de la jambe. La plupart des médecins prescrivent un anticoagulant pour les caillots du mollet, bien que le risque d’embolisation soit plus faible. Une anticoagulation doit certainement être prévue pour les patients présentant une TVP du mollet et une cause permanente de coagulation, comme un cancer ou une chirurgie orthopédique. Dans certaines circonstances, les médecins peuvent opter pour une nouvelle échographie 5 à 7 jours plus tard, en ne traitant que les caillots dont l’aspect a changé.

Insuffisance

Résultant d’un caillot sanguin ou d’une anomalie héréditaire de la paroi veineuse, le drainage veineux insuffisant (insuffisance veineuse) peut être classé de manière similaire à la thrombose : superficiel (varices) et profond (insuffisance veineuse chronique).

Varices

L’insuffisance veineuse superficielle est également connue sous le nom de varices. Ce sont des segments de veines dilatés, en forme de serpent, qui se trouvent juste sous la peau (figure 1). Elles sont plus fréquentes chez les femmes, et la moitié des patients traités ont des antécédents familiaux. En l’absence de caillot sanguin, il y a très probablement une anomalie structurelle de la paroi ou de la valve de la veine, qui permet le reflux du sang et l’augmentation de la pression dans le vaisseau. Les valvules, qui empêchent le reflux du sang, peuvent être endommagées, ce qui entraîne une accumulation de sang dans les veines. L’obésité, la grossesse, la station debout prolongée et un mode de vie sédentaire peuvent exacerber la dilatation des veines.

Bien que la plupart des patients consultent un médecin pour le mauvais aspect cosmétique des varices, ils peuvent également ressentir des symptômes de brûlure, de douleur ou de démangeaison. Les symptômes ont tendance à être moins sévères le matin après une nuit d’élévation des jambes au lit et s’aggravent au cours de la journée en position debout. Occasionnellement, en l’absence de soins appropriés, les varices peuvent progresser et provoquer des ulcères cutanés, des infections cutanées, des caillots sanguins et des saignements spontanés.

Les thérapies standard pour les varices sont l’exercice, la perte de poids, le contrôle de la pression artérielle et les bas de compression. Les bas de compression sont spécialement adaptés et appliquent une pression pour empêcher les veines d’être engorgées de sang et donc de s’aggraver avec le temps. Les bas doivent être appliqués le matin, lorsque les veines sont vides. Ainsi, après s’être lavé le matin, les patients doivent se remettre au lit pendant quelques minutes pour surélever leurs jambes et ainsi drainer les veines avant d’enfiler ces bas. L’élévation des jambes est également utile ; en position allongée, il faut élever les chevilles jusqu’au niveau du cœur ou plus haut. S’asseoir avec les jambes surélevées sur un tabouret ou un pouf n’est pas suffisant pour drainer le sang des veines des jambes. Surélever le pied du lit est également bénéfique. L’injection d’un agent cicatrisant et l’ablation chirurgicale sont rarement nécessaires, mais peuvent être utilisées pour éliminer des varices spécifiques à des fins esthétiques. Cependant, jusqu’à 50% de tous les patients développeront des varices récurrentes après l’ablation.

Insuffisance veineuse chronique

Lorsque le drainage des veines profondes des membres est inadéquat sur une longue période, les patients développent une insuffisance veineuse chronique. L’insuffisance du drainage veineux peut résulter d’une obstruction du flux sanguin entre les membres et le cœur ou d’un reflux vers l’arrière du sang dans les veines causé par des valves défectueuses. La cause la plus fréquente d’obstruction est une TVP ; les autres causes sont des anomalies héréditaires et la compression de la veine, par exemple par une tumeur ou un bandage. Un tiers des patients ayant subi une TVP développera une insuffisance veineuse chronique, généralement dans les 5 ans. Le reflux, ou le retour d’un flux excessif dans les veines, peut se produire lorsque les valves de la veine sont défaillantes, le plus souvent à la suite d’une cicatrice liée à un caillot ou d’une anomalie héréditaire de la valve.

L’insuffisance veineuse chronique se caractérise par un gonflement des jambes, des douleurs, une couleur de peau foncée et une texture de peau grossière. La gravité est un facteur important dans le retour du sang vers le cœur. Le gonflement est aggravé lorsque la jambe se trouve sous le niveau du cœur (dépendant) et amélioré après une nuit d’élévation des jambes au lit. La douleur dans la jambe, communément décrite comme une lourdeur ou une courbature, est généralement plus intense par temps chaud et pendant les menstruations. Les changements de couleur et de texture de la peau résultent de dépôts de globules rouges détruits qui s’accumulent avec le temps (figure 2). Plus rarement, les patients peuvent signaler des brûlures, des démangeaisons, des douleurs et le développement d’ulcères humides et irréguliers autour de la cheville.

Le traitement de l’insuffisance veineuse vise à améliorer le retour du sang vers le cœur et à diminuer la fuite de liquide par les veines. Les bas de compression, l’élévation des jambes, les soins spécialisés des ulcères et l’utilisation occasionnelle de diurétiques sont les principales options thérapeutiques. Les options chirurgicales sont limitées et utilisées rarement dans ce trouble.

Conclusion

Les maladies des veines sont courantes, relativement faciles à traiter et, avec un traitement, elles mettent rarement la vie en danger. La prise en charge des problèmes de thrombose et d’insuffisance devrait améliorer le fonctionnement physique et la qualité de vie. En l’absence de soins médicaux appropriés, les patients risquent un handicap marqué et des complications potentiellement mortelles, comme l’embolie pulmonaire. La compréhension de la nature de ces troubles facilitera la communication thérapeutique entre le patient et le médecin, améliorant ainsi le bon usage des thérapies appropriées.

Notes de bas de page