ARTRES ORIGINAUX
Marli T Gimeniz GalvãoI ; Ana Teresa de Abreu Ramos CerqueiraII ; Jussara Marcondes-MachadoIII
IDepartamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil
IIDepartamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Botucatu, SP, Brasil
IIIDepartamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da FMB-Unesp. Botucatu, SP, Brasil
Correspondance
ABSTRACT
OBJECTIF : Les rapports sexuels sont actuellement la voie de transmission chez les femmes qui a le plus contribué à la féminisation de l’épidémie de VIH/SIDA. Dans le cadre d’un effort continu pour établir des normes plus appropriées pour le conseil en matière de santé, le but de l’étude était d’examiner l’utilisation de méthodes contraceptives qui préviendraient également les femmes VIH/SIDA contre la transmission de la maladie.
MODALITÉS : Une étude exploratoire a été développée dans une clinique externe d’un hôpital universitaire public, un centre de référence des patients VIH/SIDA dans la région du centre-sud de l’état de São Paulo, Brésil, pendant une période de 5 mois (2000 et 2001). L’étude a été réalisée auprès de 73 femmes atteintes du VIH/SIDA. Les données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire semi-structuré explorant les données sociodémographiques des sujets, la méthode de contraception utilisée et le statut VIH de leurs partenaires sexuels. Une analyse descriptive des données a été réalisée et le contenu des réponses ouvertes a été regroupé en thèmes. Le test exact de Fischer a été appliqué pour l’analyse de certaines variables à un niveau de signification de 5%. L’analyse de contenu a été réalisée selon la proposition de Bardin.2
RESULTATS : La plupart des femmes en âge de procréer étaient mariées et avaient été infectées presque exclusivement par contact hétérosexuel. Parmi elles, 35,4% ont déclaré avoir un partenaire discordant pour le VIH et 13,7% ont utilisé des méthodes contraceptives inadéquates qui ne les ont pas protégées contre la transmission du VIH.
CONCLUSIONS : Les résultats de l’étude appellent à la nécessité d’une éducation continue sur les rapports sexuels protégés chez les femmes VIH/sida afin de leur donner les moyens de discuter avec leurs partenaires des options alternatives d’exercice de leur sexualité et de les sensibiliser sur leurs choix contraceptifs de manière à protéger leur propre santé, celle de leur partenaire et même celle de leur progéniture à naître.
Mots clés : Comportement sexuel. Contraception. Femmes. Syndrome d’immunodéficience acquise, transmission. Infections au VIH, transmission. Facteurs socio-économiques. Santé des femmes. Éducation à la santé.
INTRODUCTION
De 1980 à 2001, sur 222 356 cas de VIH signalés au Brésil, 59 624 étaient des femmes9 et l’augmentation plus rapide du nombre de contacts hétérosexuels en tant que voie de transmission a surtout contribué à la féminisation de l’épidémie de VIH/sida9. La transmission périnatale est un résultat dramatique des femmes affectées par le VIH/SIDA.
Des facteurs biologiques, culturels et socio-économiques ont contribué à l’augmentation de l’incidence et de la prévalence de l’infection par le VIH chez les femmes. Ainsi, dans plusieurs sociétés, les femmes n’ont souvent pas un rôle actif sur le choix de comment, quand et dans quelles conditions elles auront des rapports sexuels.7
La connaissance des méthodes contraceptives et leur utilisation par les femmes brésiliennes ont été largement discutées ces dernières années, depuis les aspects sociaux, tels que l’inégalité des droits, des opportunités et des ressources financières, jusqu’aux questions politiques puisque les programmes de santé des femmes n’ont pas été efficacement mis en œuvre.14 De plus, à la connaissance des auteurs, jusqu’à présent, le programme gouvernemental de soins de santé des femmes n’a offert aucune action ingénieuse pour les femmes séropositives. Les conseils prodigués lors des campagnes de distribution de préservatifs portent surtout sur l’utilisation du préservatif comme moyen de prévention contre la transmission des MST/sida plutôt que comme méthode contraceptive ciblée.
Ávila et al1 ont noté que l’Organisation mondiale de la santé, préoccupée par l’augmentation du nombre de femmes infectées par le VIH en âge de procréer dans le monde, a conseillé les chercheurs sur la nécessité de mener des études sur la contraception et le VIH.
L’appel des autorités sanitaires, l’augmentation constante des cas de VIH chez les femmes brésiliennes, principalement en âge de procréer, alliés à l’effort de fournir des informations pour mieux conseiller les femmes VIH/SIDA sur la santé ont incité l’enquête sur l’utilisation des méthodes de contraception et de prévention de la transmission du VIH.
MODES
Une étude exploratoire a été réalisée dans une clinique ambulatoire d’un hôpital universitaire public, centre de référence en matière de VIH/SIDA situé dans la zone mi-sud de l’état de São Paulo. Le service fournit également des soins et des conseils en matière de prévention aux partenaires non infectés de patients infectés par le VIH.
Comme un patient fréquentant ce service vient habituellement pour des visites de suivi en moyenne tous les 3 mois, une période d’étude de 5 mois a été établie, de décembre 2000 à avril 2001, ce qui a laissé suffisamment de temps aux patients pour reprogrammer les rendez-vous manqués.
Sur un total de 83 patients qui ont fréquenté la clinique externe pendant la période d’étude, 73 femmes infectées par le VIH ont participé à l’étude. Les critères d’exclusion étaient les suivants : Les femmes séronégatives, les partenaires des patients masculins infectés par le VIH suivis dans la clinique, et ceux qui ont manqué leur rendez-vous pendant la période d’étude. Les critères de sélection étaient les suivants : femme, infection confirmée par le VIH, âgée de 18 ans ou plus, suivi en ambulatoire pendant au moins 4 mois, et consentement à participer à l’étude. Tous les patients ont accepté de participer à l’étude.
Des entretiens individuels ont été utilisés pour la collecte des données et ont été réalisés dans une pièce séparée par un chercheur formé qui a rempli un questionnaire avec des questions ouvertes et fermées. L’outil de collecte de données était divisé en deux sections : la section un était destinée à recueillir des données sociodémographiques sur les patients, et la section deux comportait deux questions, l’une explorant la méthode contraceptive actuellement utilisée ( » Que faites-vous pour éviter de tomber enceinte ? « ), et l’autre sur le statut VIH de leur partenaire ( » Qu’a testé votre partenaire lors du test VIH ? »).
La question sur la méthode contraceptive utilisée était également conçue pour évaluer indirectement les chances de transmission du VIH étant donné que certaines méthodes contraceptives fonctionnent à la fois pour la prévention et la contraception.
Les données sociodémographiques ont fait l’objet d’une analyse quantitative. Le test exact de Fischer avec un niveau de signification de 5% a été utilisé dans l’analyse des variables méthodes contraceptives et statut marital. Ce dernier a été divisé en marié et non marié.
Les questions ouvertes ont fait l’objet d’une analyse de contenu décrite par Bardin2. Les réponses ont été enregistrées littéralement dans le questionnaire par l’enquêteur de recherche et les étapes suivantes ont été suivies lors de l’analyse de contenu : 1) Toutes les informations ont été obtenues à partir des réponses afin d’obtenir des indicateurs sur les méthodes contraceptives utilisées et le statut VIH du partenaire ; 2) Toutes les réponses ont été compilées et classées selon des caractéristiques communes ou des groupes de relations, générant des catégories liées à l’adéquation ou l’inadéquation des méthodes contraceptives déclarées ; 3) Les réponses ont été classées en deux catégories : méthodes contraceptives adéquates et inadéquates. Les réponses indiquant des méthodes efficaces pour prévenir à la fois la grossesse et la transmission ou la réinfection du VIH ont été classées comme adéquates et celles indiquant des actions contraceptives inefficaces pour prévenir l’infection au VIH ou la grossesse ont été classées comme inadéquates. Les catégorisations des réponses ont été évaluées par deux évaluateurs distincts qui sont parvenus à un consensus. L’analyse des données quantitatives a été effectuée sur la base des catégories établies.
Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité de recherche éthique de la faculté de médecine de Botucatu. Tous les patients ont été informés sur les objectifs de l’étude et ont consenti à y participer.
RESULTATS
Le tableau 1 présente les données sociodémographiques de 73 femmes infectées par le VIH participant à l’étude.
Parmi elles, 71,3% avaient entre 19 et 39 ans dans le groupe d’âge reproductif. La plupart (60,3%) étaient mariées ou vivaient avec un partenaire, suivies par les femmes séparées, les veuves et les célibataires.
La scolarité a été analysée en tant qu’années passées à l’école, déterminée par les sujets de la plus haute classe atteints et réussis. La plupart des femmes de l’étude (68,5%) avaient un à huit ans de scolarité.
En ce qui concerne la voie d’infection par le VIH, la grande majorité (93,2%) a été infectée par contact hétérosexuel.
Le statut VIH du partenaire sexuel régulier des femmes n’a pas été tiré des rapports médicaux mais plutôt des informations données par les femmes elles-mêmes. Sur les 62 partenaires sexuels déclarés, 34 (54,9%) étaient infectés par le VIH, 22 (35,4%) étaient négatifs et six (9,7%) n’ont pas subi de test de dépistage du VIH (tableau 1).
Les réponses à la question » Que faites-vous pour éviter de tomber enceinte ? » ont été nommées en fonction des méthodes contraceptives utilisées et classées comme méthodes adéquates et inadéquates (tableau 2).
Voici des exemples de réponses incluant des méthodes classées comme adéquates :
« … Je ne veux plus d’enfants. J’ai complètement éliminé le sexe de ma vie. » ;
« … il emballe toujours sa poupée… » ;
« … nous alternons l’utilisation du préservatif. » .
Les réponses qui illustrent des méthodes inadéquates sont les suivantes :
« … je me sens en sécurité en prenant la pilule car il n’utilise pas toujours un préservatif. » ;
« … il la retire avant… » ;
« … parfois il utilise un préservatif. » .
Parmi les femmes étudiées, 63 (86,3 %) ont déclaré utiliser des méthodes adéquates pour éviter la grossesse qui protègent également contre la transmission ou la réinfection du VIH ; la plupart (36 ; 49,3 %) ont déclaré utiliser des préservatifs masculins et six (8,2 %) des préservatifs masculins ou féminins. L’abstinence sexuelle, considérée comme totalement sûre pour prévenir la grossesse, ainsi que la transmission et la réinfection du VIH, a été déclarée par 21 (28,8%) femmes.
Parmi celles qui utilisaient des méthodes inadéquates, quatre (5,5%) ont déclaré une utilisation irrégulière du préservatif masculin en raison du refus de leur partenaire ; deux (2,7%) ont déclaré une utilisation sporadique du préservatif masculin avec des pilules contraceptives et deux (2,7%) ont déclaré une utilisation sporadique du préservatif masculin et une ligature des trompes. Une (1,4 %) a déclaré avoir interrompu ses rapports sexuels et une autre (1,4 %) a déclaré avoir subi une ligature des trompes. L’utilisation de pilules contraceptives a été considérée comme une méthode inadéquate étant donné que l’utilisation concomitante d’antirétroviraux réduit l’efficacité des contraceptifs oraux (tableau 2).6
Le tableau 3 présente les méthodes contraceptives utilisées qui préviennent également la transmission du VIH ainsi que l’état civil des femmes pendant la période d’étude. La plupart (86,3%) ont déclaré utiliser des méthodes adéquates dont 35 femmes mariées.
La distribution des réponses relatives aux méthodes contraceptives adéquates et inadéquates entre les femmes mariées et non mariées (célibataires, veuves et séparées) a montré une différence statistiquement significative (p=0,0376). Les femmes non mariées ont utilisé plus de méthodes préventives et protectrices adéquates que les femmes mariées (tableau 3).
DISCUSSION
Une augmentation des cas d’infection par le VIH est observée dans le monde entier chez les personnes âgées de 15 à 49 ans.15 Dans le même temps, les statistiques montrent un nombre croissant de cas chez les femmes. La prévalence élevée du VIH chez les femmes implique une augmentation de la transmission de la mère à l’enfant et des taux croissants de morbidité et de mortalité chez les enfants.15
Des résultats similaires ont été observés dans la présente étude où 71,3% des femmes âgées de 19 à 39 ans. Comme il s’agit également d’une étape de la vie où la grossesse est la plus probable, ces femmes devraient recevoir des conseils approfondis concernant les méthodes adéquates de contraception et de prévention de la transmission du VIH.
Le désir de maternité est également présent chez les femmes infectées par le VIH;11 cependant, la technologie de la reproduction assistée n’est pas encore disponible pour la plupart des personnes infectées par le VIH au Brésil. Puisque l’infection par le VIH n’empêche pas les femmes et les hommes de désirer avoir des enfants, ce problème pourrait être surmonté en choisissant d’avoir un bébé au moment le plus approprié de l’évolution de la maladie, lorsque le risque de transmission du VIH est plus faible.
Selon le ministère brésilien de la Santé, les femmes infectées plus tôt dans leur vie, lorsqu’elles sont les plus fertiles, entraînent une augmentation des femmes enceintes qui pourraient infecter leurs enfants9. Une augmentation du nombre de cas observés chez les femmes enceintes peut être attribuée au dépistage systématique du VIH recommandé lors des visites prénatales.
La plupart des femmes de la présente étude étaient mariées et ont déclaré utiliser des méthodes contraceptives adéquates qui les protégeaient également contre l’infection par le VIH. Le même constat a été fait chez les femmes non mariées qui ont souvent déclaré utiliser des méthodes adéquates. Cependant, un plus grand nombre de femmes mariées ont également déclaré utiliser des méthodes préventives inadéquates pour éviter la grossesse et l’infection par le VIH. Cela pourrait s’expliquer par le fait que, comme ces femmes sont dans une relation plus stable et ont un partenaire stable, il leur est peut-être plus difficile de négocier avec leur partenaire l’utilisation de méthodes de protection contre la réinfection qui fonctionnent également comme contraception. Ou encore, comme Paiva et al11 l’ont souligné, ces femmes pourraient avoir un désir caché, non révélé par elles dans l’étude, d’avoir des enfants.
Les résultats de l’étude soulèvent maintenant la question de savoir comment les femmes peuvent se protéger contre la transmission du VIH dans leurs relations. Vivant dans des cultures « machistes » distinctes, ces femmes ne sont même pas en mesure de négocier l’utilisation du préservatif lorsqu’elles soupçonnent leur partenaire d’avoir des aventures extraconjugales. En fait, quatre femmes de l’étude ont rapporté une utilisation irrégulière du préservatif masculin en raison du refus de leur partenaire sexuel.
Beckerman3 attire l’attention sur le fait qu’avant l’avènement des nouvelles options thérapeutiques, les patients infectés par le VIH avaient une survie plus courte et il y avait peu de couples discordants. Dans la présente étude, on a constaté que 35,4 % des femmes avaient des partenaires sexuels non infectés.
Un dilemme commun aux femmes séropositives qui ont des partenaires sexuels séronégatifs est de savoir si elles doivent avoir ou non des enfants. Elles déclarent généralement se sentir très anxieuses en raison du risque d’infecter à la fois leur progéniture et leur partenaire.
Les études sur la sexualité des femmes infectées par le VIH montrent qu’après avoir été testées positives, elles traversent une période de moindre activité sexuelle.5,12. Au cours de la première année, elles déclarent vivre une « crise relationnelle » et, de ce fait, restent abstinentes sexuellement par peur d’infecter leur partenaire et par honte de leur dire qu’elles sont infectées.5
Pereira12 a noté qu’en enquêtant sur la sexualité des femmes infectées par le VIH. Après avoir pris connaissance de leur statut positif, les femmes ont déclaré se sentir gênées et tendues pour en parler. Ces femmes ont éprouvé une grande variété de sentiments et, ne pouvant plus vivre leur sexualité comme avant, elles ont craint et évité d’avoir des relations, et certaines ont même abandonné tout contact sexuel. Comme la maladie les oblige à subir plusieurs changements pour vivre leur sexualité, elles préfèrent ignorer leur pulsion sexuelle.
L’abstinence sexuelle était un moyen d’évitement rapporté par 28,8% des femmes de l’étude. Elle était le plus souvent observée chez les femmes séparées, suivies des célibataires et des veuves. Les femmes mariées ont déclaré l’abstinence sexuelle moins fréquemment.
L’abstinence sexuelle est une pratique totalement sûre qui élimine le risque de transmission du VIH. Cependant, comme l’ont montré Grimberg5 et Pereira12, elle fonctionne comme une diversion mais n’exprime pas un véritable désir. Un phénomène similaire a pu être observé dans la présente étude. Lorsqu’on leur a posé la question « Que faites-vous pour éviter de tomber enceinte ? », les femmes étudiées ont non seulement indiqué la ou les méthodes utilisées (méthodes adéquates et inadéquates) mais ont également donné les raisons de leurs choix. Il en ressort que le choix de l’abstinence sexuelle exprimant la crainte des femmes de contaminer leur partenaire et leur progéniture ne pouvait être compris comme un manque de pulsion sexuelle. Pour certaines d’entre elles, l’abstinence était le résultat du traumatisme qu’elles avaient subi en perdant leurs précédentes grossesses à cause d’une infection intra-utérine. Certaines étaient tellement traumatisées que, anticipant l’utilisation irrégulière du préservatif par leur partenaire, elles assuraient la contraception en prenant des pilules contraceptives en même temps.
Les études brésiliennes de 1995 à 1999 montrent des taux d’utilisation du préservatif masculin chez les femmes infectées par le VIH allant de 10% à 58.5%.10,15
Plusieurs études indiquent que les préservatifs masculins ne sont pas utilisés suite au refus du partenaire pour cause de malaise ou parce qu’il croit que cela entraverait son plaisir sexuel et sa masculinité. En outre, elles mettent en évidence l’incapacité des femmes à négocier avec leur partenaire.4,8 Santos13 ajoute que le préservatif n’est pas facile à introduire dans une relation de couple. Aujourd’hui, l’utilisation du préservatif féminin, rapportée par 8,2%, permet aux femmes de surmonter le refus de leur partenaire de se protéger. Et il apparaît comme une méthode de choix qui pourrait bénéficier aux femmes infectées par le VIH en prévenant à la fois la grossesse et la transmission du VIH.
Les sujets de l’étude de Nobre10 ont affirmé que, bien que les professionnels de santé aient souligné la nécessité de l’utilisation du préservatif comme mesure préventive, on ne leur a jamais montré comment l’utiliser correctement. Une autre étude signale que les médecins n’avaient pas l’habitude de parler beaucoup avec les femmes infectées par le VIH de l’utilisation du préservatif, des rapports sexuels protégés, de l’utilisation de la contraception ou de toute autre question liée à leur santé génésique.13
L’utilisation de la contraception orale chez les femmes infectées par le VIH, une méthode qui empêche la grossesse mais l’infection du partenaire sexuel, était peu fréquente dans l’échantillon étudié. Cela pourrait être en partie dû au fait que ces femmes sont bien informées de l’inefficacité de cette méthode contraceptive car elle interfère avec l’activité des médicaments antirétroviraux. Il existe des preuves de la réduction de l’efficacité des contraceptifs oraux de 18,0% à 47,0%,6 et les femmes pourraient tomber enceintes même en utilisant un contraceptif.
Santos et al13 recommandent des conseils judicieux sur le choix de la méthode contraceptive et l’utilisation des contraceptifs et renforcent le rôle majeur de l’équipe de soins de santé sur l’attention des patients infectés par le VIH.
Dans la présente étude, 13,7% ont déclaré utiliser des méthodes inadéquates pour éviter la grossesse qui pourraient également fonctionner pour prévenir la transmission du VIH. La plupart étaient mariées et une seule était veuve. Cependant, quant à leurs partenaires masculins, six étaient séronégatifs. Une autre étude menée dans la ville de São Paulo a observé que 41,5% des femmes ont déclaré utiliser irrégulièrement le préservatif masculin, quel que soit le statut sérologique de leur partenaire.13
Il n’y a pas d’études dans la littérature qui abordent de manière convaincante les raisons pour lesquelles les femmes infectées par le VIH s’engageraient dans un comportement à risque pour une réinfection par le VIH ou une grossesse non désirée. Une étude portant sur la non-utilisation du préservatif par des couples infectés et non infectés par le VIH montre que les hommes séronégatifs ont déclaré ne pas prendre de mesures préventives efficaces contre l’infection par le VIH parce qu’ils ne croyaient pas que leurs partenaires étaient infectés et parce qu’ils sont des hommes « machos « 4.
Paiva et al11 notent cependant que vouloir avoir des enfants un désir humain légitime soit motivé par des questions religieuses et pour donner un sens à la vie, soit comme une question de genre, pour se construire une identité féminine ou virile.
Les chercheurs ont constaté que la prévention n’était pas une préoccupation pour la plupart des femmes qui ont été infectées4,13,15 Une explication de ce comportement pourrait s’appuyer sur le fait que ces femmes sont pour la plupart pauvres, mal informées et n’ont pas de pouvoir de négociation, ce qui se rapproche d’une certaine manière de l’idée répandue de la « féminisation, l’intériorisation et la dépaupérisation » du SIDA chez les femmes.
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Correspondance à
Marli T Gimeniz Galvão
Département des soins infirmiers
Université fédérale de Ceará
R. Alexandre de Baraúna, 1145 Rodolfo Teófilo
60430-160 Fortaleza, CE, Brésil
E-mail : [email protected]
Reçu le 3/12/2002
Révisé le 9/6/2003
Approuvé le 23/9/2003
Une étude du département des maladies tropicales et de l’imagerie de la Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista (Unesp)
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