Discussion
L’hypertension artérielle cardiovasculaire est le plus souvent due à l’athérosclérose et à la dysplasie fibromusculaire12. Parmi les causes moins fréquentes, on trouve la thrombose de l’artère rénale.L’une des causes de la thrombose artérielle est la présence d’aPL, notamment d’anticorps anticardiolipine4-7. Les aPL se rencontrent le plus souvent dans les maladies auto-immunes systémiques, telles que le lupus érythémateux systémique,4-6 et dans le syndrome « primaire » des antiphospholipides.68
L’occlusion de l’aorte en présence d’aPL est rare.6910 Les aPL et le dépôt de complexe immunitaire endothélial ont tous deux été suggérés comme jouant un rôle dans l’athérosclérose chez les patients atteints de lupus.11-14 Cependant, le processus de cette athérogénicité reste obscur. Une athérosclérose prématurée des membres inférieurs comme premier symptôme du syndrome des antiphospholipides a été rapportée. Cela indique l’implication possible des aPL dans la pathogenèse de l’athérosclérose progressive chez ces patients.14 La présence simultanée d’anticorps contre les lipoprotéines de basse densité (anti-LDL) et le dépôt de complexes immuns LDL/anti-LDL avec des dommages endothéliaux ultérieurs peuvent également jouer un rôle.1213 Un autre cofacteur pathogène possible est la dyslipidémie – c’est-à-dire la présence d’aPLs avec des niveaux élevés de triglycérides, comme cela a été constaté chez l’un de nos patients – qui s’est avérée augmenter le risque de thrombose prématurée.15 La cible antigénique probable des anticorps anticardiolipine est la β2glycoprotéine 1 (β2GP1), une protéine plasmatique de 50 kDa qui a des effets anticoagulants in vitro.16 Les anticorps anti-β2GP1 peuvent augmenter l’absorption des LDL oxydées par les macrophages, formant ainsi des cellules spumeuses et contribuant à l’athérosclérose17. En outre, Georgeet al18 ont montré un effet proathérogène de l’immunisation avec la β2GP1 dans un modèle de souris.
Chez nos patients, aucune des autres caractéristiques du syndrome des antiphospholipides « primaire » ou du lupus érythémateux systémique n’a été trouvée, alors que plusieurs facteurs de risque d’athérosclérose étaient présents. Il a été suggéré que les aPLs peuvent non seulement être une cause, mais aussi une conséquence de l’athérosclérose sévère. La production d’aPLs peut être déclenchée par des lésions endothéliales et l’exposition d’antigènes au système immunitaire.19-21 L’instabilité et la rupture de la plaque d’athérome coïncident avec l’apoptose locale des cellules endothéliales et des cellules inflammatoires telles que les macrophages et les lymphocytes T. Au cours du processus d’apoptose tardive, les cellules endothéliales et les cellules inflammatoires peuvent être détruites. Au cours du processus apoptotique tardif, des changements caractéristiques, appelés blebbing, se produisent dans la phase phospholipidique de la membrane cellulaire. Ces saignées de surface sur les cellules apoptotiques présentent une forte activité procoagulante et ont été associées à la production d’aPLs.2223
En plus des facteurs susmentionnés contribuant à l’athérosclérose, de faibles niveaux de cholestérol HDL, un tabagisme important et une hyperhomocystéinémie étaient présents chez nos patients. Ce dernier syndrome a récemment été reconnu comme une importante maladie héréditaire autosomique récessive augmentant le risque d’événements athérosclérotiques (revue par Boers24). L’hyperhomocystéinémie est caractéristique de l’homocystéinurie, en raison de l’homozygotie pour le déficit en cystathionine synthase ou d’autres anomalies enzymatiques plus rares dans la voie métabolique méthionine-homocystéine. L’hyperhomocystéinémie légère, que ce soit à jeun ou après une charge orale standardisée de méthionine (généralement 100 mg/kg), peut être le résultat d’une déficience intermédiaire de l’une des enzymes mentionnées ci-dessus. L’hyperhomocystéinémie sévère entraîne une probabilité de 50 % de problèmes vasculaires avant l’âge de 30 ans. Par conséquent, même une hyperhomocystéinémie légère est considérée comme un facteur de risque important dans l’athérogénèse. L’augmentation des taux d’homocystéine peut être réduite par des vitamines, notamment B12, B6 et folate.24 Chez deux de nos patients, les taux de folate étaient légèrement diminués (tableau 1), probablement en raison d’un régime alimentaire inadéquat. Après le traitement vitaminique, les taux d’homocystéine ont considérablement diminué. La durée de l’hyperhomocystéinémie n’est pas connue chez nos patients. Des données récentes soulignent l’importance d’un taux élevé d’homocystéine comme facteur de risque de mortalité chez les patients atteints de coronaropathie.25 Notamment, cette association a été trouvée indépendamment d’une éventuelle carence en folates coexistante. Les données qui s’accumulent suggèrent que l’homocystéine peut affecter la résistance endothéliale à la thrombose. L’hyperhomocystéinémie pourrait donc être un cofacteur important dans la pathogenèse des anomalies vasculaires de nos patients.
L’association possible entre l’hyperhomocystéinémie et la présence d’aPLs a été étudiée précédemment.2627Bien que les taux d’homocystéine soient plus élevés chez les patients lupiques atteints d’insuffisance rénale, aucune association avec la présence d’aPLs n’a été trouvée.26 Dans une autre étude, les aPLs n’ont pas été trouvés chez les patients atteints d’insuffisance rénale et d’hyperhomocystéinémie légère.27
Ces cas illustrent que l’athérosclérose sévère (prématurée) résulte souvent d’un spectre de causes. Les facteurs de risque établis comprennent l’hypertension, le tabagisme et les antécédents familiaux de problèmes cardiovasculaires. L’hyperhomocystéinémie et la présence d’aPLs doivent également être prises en compte, car elles peuvent être traitées par des médicaments. Si la présence d’aPLs est persistante (tests répétés), il faut commencer à administrer des coumarines. Une réduction des problèmes cardiovasculaires après traitement de l’hyperhomocystéinémie reste à prouver (des études sont en cours). En attendant, il semble judicieux de prescrire des folates et de la pyridoxine à tous les patients présentant une athérosclérose manifeste. La concomitance de l’hyperhomocystéinémie et des aPLs chez nos patients est une découverte intéressante qui mérite d’être approfondie. Il reste à élucider si les aPL dans l’athérosclérose sévère sont une cause de la maladie et/ou une séquelle de celle-ci.