Module procédural : Cystoscopie flexible

Indications1-5

• Surveillance des tumeurs malignes de la vessie et de l’urètre

• Evaluation de l’hématurie macroscopique/microscopique, des symptômes mictionnels, des fistules urétrales/vésicales, anomalies congénitales

• Diagnostic de la sténose du col de l’urètre/de la vessie

• Évaluation urétrale pour maladie diverticulaire (femmes)

• Élimination de l’endoprothèse urétérale retrait

• Évaluation peropératoire pour faciliter l’urétéroscopie et suite à des procédures d’incontinence ou de prolapsus

Préparation préopératoire

• Équipement :

  • Cystoscope flexible, tubulure d’irrigation, source lumineuse et système vidéo/caméra (pour les endoscopes à fibre optique, le médecin peut placer son œil sur l’oculaire et renoncer au système vidéo/caméra – ce n’est pas une option avec le cystoscope flexible numérique) (Figs. 1-2)

  • Moyens de rétention/irrigation : 1 L de sérum physiologique (Fig. 3)

  • Gelée de lidocaïne à 2 % dans une seringue jetable préremplie pour instillation urétrale

  • Lubrifiant chirurgical (Fig. 4)

  • Solution de povidone iodée et éponges pour la préparation chirurgicale du méat urétral et, chez l’homme, du phallus et chez la femme, de la vulve (Fig. 4)

  • Gants stériles (Fig. 4)

  • Serviettes de bloc opératoire pour draper le champ (Fig. 4)

  • Pince à gratter (si on procède au retrait du stent)

• Autres considérations:

  • Option : Prophylaxie antibiotique (dose unique de TMP-SMX ou de fluoroquinolone) chez les patients dont les mécanismes de défense naturelle sont altérés (âge avancé, immunodéficience, etc.) ou ceux dont les concentrations bactériennes locales sont augmentées (cathéters extériorisés, hospitalisation récente, etc.)

  • Le patient doit vider sa vessie avant la procédure ; un échantillon d’urine doit être recueilli pour analyse – en cas de bactériurie, la procédure doit être reportée

• Le patient est positionné sur la table d’examen (Fig. 5)

  • Nettoyer le pénis/vulve et autour du méat urétral, de manière stérile

    • Versez la solution de povidone iodée sur les éponges

    • En utilisant une éponge individuelle une fois chacune, nettoyez la zone trois fois

  • En utilisant l’O.R. serviettes, drapez les cuisses, et le bas de l’abdomen du patient

  • Par la suite, introduisez de la gelée de lidocaïne à 2% dans l’urètre pendant 5 à 10 minutes avant la procédure cystoscopique

  • Couvrez le pénis/vulve du patient avec une serviette supplémentaire de bloc.R. jusqu’au début de la procédure cystoscopique pour assurer l’intimité

Positionnement du patient

• Supination (hommes et femmes) ou supination jambes de grenouille (femmes)

Étapes chirurgicales3,5

Spécifique aux hommes (Fig. 6)

• Lubrifier la partie flexible du cystoscope avec un lubrifiant chirurgical

• Insérer l’extrémité distale du cystoscope dans le méat urétral et avancer tout en visualisant l’urètre sur le moniteur vidéo

• Après avoir passé la fosse naviculaire, laisser couler le milieu d’irrigation

• Avec la main gauche, tenez le pénis et redressez-le pour créer un angle proche de 90° avec la paroi abdominale

  • Ceci redressera l’urètre, et permettra un passage plus facile du cystoscope au niveau du sphincter externe

• Identifiez le sphincter urétral externe et demandez au patient de détendre le sphincter (c’est-à-dire que vous pouvez le relâcher.e., essayer d’uriner) avant d’avancer le cystoscope

  • L’assistant peut presser la poche d’irrigant à ce stade afin de fournir un jet d’irrigant plus puissant pour faciliter le passage de l’endoscope à travers le sphincter

• Identifier le verumontanum, les lobes de la prostate, puis le col de la vessie

  • Ne pas évaluer la prostate pour le degré d’obstruction possible à ce moment-là

• Une fois que l’extrémité distale a dépassé le col de la vessie, arrêter le débit du liquide d’irrigation si la vessie semble être suffisamment distendue.

  • Éviter une distension excessive de la vessie car cela peut entraîner un inconfort pour le patient

• Commencer l’inspection de la vessie à la position 12 heures, qui correspond au dôme de la vessie

  • Une bulle d’air flottant le long de la paroi antérieure de la vessie peut aider à identifier la position 12 heures

• Retirez le cystoscope suffisamment pour voir le col de la vessie, puis avancez à nouveau en commençant l’inspection à la position 1 heure en prenant tout l’arc de la vessie de la paroi postérieure au col de la vessie.

• Au niveau du col vésical, l’examinateur peut faire tourner son poignet de 30 degrés, dans le sens des aiguilles d’une montre, jusqu’à la position 1 heure et visualiser soigneusement la surface antérieure latérale gauche de la vessie jusqu’à atteindre la paroi postérieure de la vessie. L’endoscope est ensuite tourné de 30 degrés supplémentaires et l’arc de 2 heures est examiné alors que l’endoscope est tiré vers le col de la vessie, puis en tournant le poignet de 30 degrés supplémentaires dans le sens des aiguilles d’une montre jusqu’à la position 3 heures, l’endoscope est avancé du col de la vessie jusqu’à la paroi arrière de la vessie alors que cette zone de la paroi latérale de la vessie est examinée.

• Retour à la position 12 heures

• Le poignet de l’examinateur est alors tourné de 30 degrés dans le sens inverse des aiguilles d’une montre et l’arc de la vessie à la position 11 heures est examiné alors que l’endoscope est retiré jusqu’au col de la vessie. L’endoscope est ensuite tourné d’un autre 30 degrés dans le sens inverse des aiguilles d’une montre et l’arc de 10 heures est examiné alors que l’endoscope est avancé vers la paroi arrière de la vessie, puis en tournant le poignet d’un autre 30 degrés dans le sens inverse des aiguilles d’une montre jusqu’à la position de 9 heures, l’endoscope est avancé du col de la vessie au retiré vers le col de la vessie alors que cette zone de la paroi latérale de la vessie est examinée.

• Retour à la position 12 heures

• Retrait du cystoscope vers le col de la vessie et déviation de l’endoscope vers le bas en direction de 6 heures (c’est-à-dire, le plancher de la vessie)

  • Identifier la crête interurétérale à 6 heures, suivre la crête vers la droite pour visualiser l’orifice urétéral droit, puis suivez la crête vers la gauche pour visualiser l’orifice urétéral gauche ainsi que l’étendue de la vessie entre 4 et 8 heures

• Retournez à la position 12 heures

• Avancez le cystoscope et rétrofléchissez complètement le cystoscope à partir de cette position. pour inspecter le col de la vessie

  • Le poignet de l’examinateur est ensuite tourné à la fois dans le sens des aiguilles d’une montre et dans le sens inverse avec l’endoscope rétrofléchi pour inspecter complètement le col de la vessie et évaluer la présence d’un lobe médian prostatique

• Pour terminer l’examen, redresser et retirer lentement le cystoscope en laissant couler l’irrigant

  • Inspecter les lobes latéraux de la prostate et évaluer la longueur de l’urètre prostatique ; noter si la prostate est obstructive

Spécifique aux femmes (Fig. 7)

• Lubrifier la partie de flexion du cystoscope avec un lubrifiant chirurgical

• Dire à votre assistant ou infirmier de tenir le corps du cystoscope.

• Avec la main non dominante, écartez les lèvres, et avec l’autre main, insérez doucement l’extrémité distale éclairée du cystoscope dans le méat urétral et avancez l’endoscope dans la vessie.

• Mettre en marche l’irrigant

• Laisser le liquide d’irrigation remplir la vessie puis l’éteindre pour ne pas causer d’inconfort au patient

• Répéter le processus d’examen de la vessie comme décrit pour le patient masculin.

• Pour terminer l’examen, redressez et retirez le cystoscope tout en inspectant l’urètre. Si l’on craint la présence d’un diverticule urétral, un doigt peut être placé dans la voûte vaginale pour masser la paroi urétrale postérieure pendant le retrait du cystoscope, attirant ainsi l’attention sur l’expulsion de tout liquide contenu dans le diverticule et dirigeant l’examinateur vers l’ouverture du diverticule.

N.B.: Chez un patient ayant des antécédents de cancer de la vessie, on peut fixer une seringue de 30 cc à l’endoscope et l’urine pour la cytologie peut être recueillie par barbotage, en instillant doucement un fluide visant la paroi de la vessie et en retirant ensuite le fluide irrigant ; ceci peut être fait plusieurs fois à la suite de quoi le fluide dans la seringue est envoyé avec l’urine vidée pour une évaluation cytologique.

Soins postopératoires6

La cystoscopie en cabinet est une procédure bien tolérée et ne nécessite pas de soins post-procédure particuliers. La vessie sera pleine du liquide d’irrigation, et le patient devra donc uriner après la procédure, avant de quitter le cabinet. Les patients peuvent ressentir quelques symptômes urinaires irritatifs transitoires, qui disparaissent souvent dans les 24 à 48 heures. Dans notre cabinet, nous donnons systématiquement un comprimé d’antibiotique à la fin de la procédure, généralement de la ciprofloxacine 500 mg.

Dépannage5

Il est préférable de mettre fin à une cystoscopie sur un patient présentant un rétrécissement urétral nouvellement découvert afin de pouvoir effectuer une uréthrographie formelle pour délimiter clairement le rétrécissement dans son état naissant. En de rares occasions, si le rétrécissement est minime, on peut envisager une dilatation urétrale ; cependant, cette opération n’est pas facile à réaliser en cabinet et peut nécessiter une cystoscopie en ambulatoire sous sédation intraveineuse. De même, les patients ayant une faible tolérance à la douleur auront besoin d’une sédation intraveineuse et devront donc subir une cystoscopie dans un centre de chirurgie ambulatoire. Si l’analyse préliminaire de l’urine révèle une bactériurie, la cystoscopie doit être retardée jusqu’à ce qu’une antibiothérapie appropriée ait été administrée au patient et que l’analyse de l’urine/la culture de l’urine soit dans les limites normales/stérile. Enfin, si le patient présente une hématurie macroscopique, on peut envisager de placer une sonde de Foley à trois voies et d’irriguer la vessie jusqu’à ce que le retour de l’effluent soit clair, après quoi une cystoscopie flexible peut être entreprise. L’examinateur aura ainsi plus de chances d’identifier la source du saignement.

Pensées supplémentaires : La cystoscopie flexible offre à l’urologue la possibilité de réaliser une cystoscopie dans des conditions et des environnements variés. En tant que telle, elle peut être réalisée dans un lit d’hôpital ou, pour les patients masculins, avec eux dans un fauteuil roulant.7

Vidéos supplémentaires

Cliquez ici pour les vidéos supplémentaires : Examen de la vessie_Femme.mp4 ; Examen de la vessie_Mâle.mp4 ; Retrait du cystoscope &Inspection urétrale_Femme.mp4 ; Drapage &Préparation_Femme.mp4 ; Drapage &Préparation_Mâle.mp4 ; Equipement &Préparation de la salle.mp4 ; Vidéo complète_Femme.mp4 ; Vidéo complète_Mâle.mp4 ; Retrait &Inspection urétrale_Mâle.mp4

Déclaration de divulgation de l’auteur

Il n’existe aucun intérêt financier concurrent.