Dans cette étude, nous avons démontré une augmentation de la mortalité dans l’année qui suit le diagnostic d’une infection à SARM dans la communauté. Cette augmentation de la mortalité ne peut pas être complètement expliquée par des conditions de comorbidité sous-jacentes, car nous avons ajusté les principaux facteurs de risque de décès. La multiplication par quatre de la mortalité a persisté dans plusieurs analyses de sensibilité. En outre, nous avons constaté une augmentation du risque d’une ampleur similaire avec le résultat combiné du décès et de l’hospitalisation.
Les patients atteints de bactériémie nosocomiale à SARM ont été signalés comme ayant un risque de décès jusqu’à dix fois plus élevé . Cependant, ces infections extrêmement graves ne sont pas représentatives de toutes les infections nosocomiales à SARM, et probablement pas représentatives des infections communautaires à SARM, dont beaucoup ne nécessitent pas d’hospitalisation . Comme prévu, notre taux de décès observé est beaucoup plus faible que dans ces études.
Dans cette étude, nous observons une moyenne de 360 infections à SARM diagnostiquées dans la communauté par an parmi la population adulte du GPRD pendant la période d’étude. Cela représente environ 13 cas pour 100 000 adultes dans la population GPRD, ce qui est similaire à l’incidence trouvée dans d’autres études telles que celle de Fridkin et al . Cela est particulièrement vrai si l’on suppose que certaines infections à SARM sont diagnostiquées dans les salles d’urgence des hôpitaux et ne sont donc pas comptabilisées dans notre étude. Fridkin et al ont également constaté qu’une proportion significative d’infections à SARM d’origine communautaire se produisait chez des patients âgés de plus de 65 ans.
Dans cette étude, nous avons considéré une grande cohorte de patients diagnostiqués avec des infections à SARM dans la communauté et un grand groupe de patients correspondants exempts de maladie, tous sélectionnés à partir d’une base de données représentative de la population du Royaume-Uni . Le taux de mortalité parmi les patients indemnes de la maladie est largement cohérent, pour cette distribution par âge et par sexe, avec celui observé dans les statistiques vitales du Royaume-Uni. L’utilisation du GPRD nous permet d’étudier des patients présentant tous les niveaux de gravité de la maladie rencontrés par les médecins généralistes, y compris ceux qui ne sont pas traités dans les hôpitaux et qui ne font donc pas l’objet d’une enquête en milieu hospitalier. La conception de l’étude (étude de cohorte appariée en fréquence) a permis de s’assurer que la distribution des covariables clés (pratique générale, âge et temps calendaire) était équilibrée entre les patients avec et sans SARM au départ. L’appariement sur la pratique générale nous a permis d’apparier indirectement des facteurs non mesurés tels que le statut socio-économique, la zone de résidence et les soins en maison de retraite, qui sont généralement communs à la population de patients d’une pratique générale donnée. Il a été démontré que ces facteurs démographiques sont importants dans l’épidémiologie du SARM. L’appariement des pratiques permet de contrôler la nature potentiellement confusionnelle de ces variables.
Notre étude comporte néanmoins certaines limites. En particulier, nous n’avons pas pu distinguer le site ou la gravité des infections individuelles à SARM. Comme nous n’avons pas pu examiner les antibiotiques administrés à l’hôpital, il n’a pas été possible d’utiliser le traitement post-diagnostic pour séparer le site ou la source de l’infection, car un traitement différent est recommandé pour le SARM communautaire. Cependant, la mortalité observée des infections à SARM diagnostiquées par les médecins généralistes dans la communauté exclut qu’il s’agisse des infections extrêmement graves observées dans les hôpitaux. D’autre part, ces résultats impliquent que les personnes ayant reçu un diagnostic de SARM dans le GPRD ne sont pas pour la plupart des porteurs asymptomatiques mais comprennent des infections cliniquement significatives : une conclusion soutenue par d’autres travaux dans le GPRD sur les infections à SARM . De plus, nous croyons fermement qu’à l’heure actuelle, les médecins généralistes du Royaume-Uni ne procèdent pas systématiquement au dépistage et donc au diagnostic du SARM chez les personnes asymptomatiques dans la communauté.
Nous n’avons pas pu exclure la possibilité que certaines infections à SARM aient été acquises dans les hôpitaux et non dans la communauté, car nous n’avions aucune information sur la transmission potentielle à partir de visites ou de travail dans les hôpitaux. Nous n’avons pas pu examiner la propagation du SARM à partir de contacts étroits ou de grappes de cas sur les lieux de travail ou dans les écoles. Par conséquent, nous décrivons ici le pronostic des infections à SARM détectées par les médecins généralistes, mais nous ne pouvons pas démontrer que ces infections sont apparues indépendamment dans la communauté. Cependant, le taux de mortalité élevé souligne l’importance de leur contrôle. Pour y contribuer, nous avons récemment proposé un usage approprié des antibiotiques .
La surmortalité observée pour les infections à SARM peut être le résultat d’un état de santé qui prédispose aux infections à SARM ou d’une confusion résiduelle par cet état de santé. La fragilité et le fait de résider dans une maison de retraite sont des exemples de facteurs de confusion potentiels que nous n’avons pas pu ajuster dans cette étude. Si la mortalité associée au SARM est une manifestation de la susceptibilité sous-jacente aux infections, alors l’utilisation passée d’antibiotiques pourrait servir à estimer le degré de biais de notre étude. L’utilisation passée d’antibiotiques ne devrait pas être associée à des résultats éloignés mais montrera les patients qui ont un historique d’infections. Bien que nous ayons trouvé une petite augmentation de la mortalité prédite par les prescriptions d’antibiotiques données au cours de l’année précédant l’entrée dans la cohorte, elle était beaucoup trop faible pour être un facteur de confusion majeur de l’augmentation observée de la mortalité. Par conséquent, un certain degré de susceptibilité aux infections peut expliquer une petite partie de l’augmentation du taux de mortalité. Cependant, en raison de la petite taille de cet effet, nous pouvons en déduire que le risque de décès dans cette étude n’est pas principalement un marqueur d’une susceptibilité sous-jacente aux infections.
Nous n’avons pas rendu compte de l’effet de l’antibiothérapie sur la mortalité après le diagnostic de SARM pour trois raisons. Premièrement, le GPRD ne signale pas les expositions aux médicaments pendant l’hospitalisation. Cela aurait pour conséquence que les cas les plus graves d’infection à SARM soient classés à tort comme non exposés. Cela pourrait conduire à un effet faussement protecteur de l’utilisation des antibiotiques si elle n’était enregistrée que chez les patients les plus sains. Deuxièmement, l’utilisation d’antibiotiques serait un régime de traitement dynamique et des méthodes statistiques plus avancées seraient nécessaires pour obtenir une estimation valide . Trois, le système d’enregistrement du GPRD ne nous permet pas de déterminer si une prescription d’antibiotique est donnée pour l’infection initiale ou pour une deuxième infection qui s’est développée indépendamment.
Bien que des travaux antérieurs dans cette base de données aient montré des différences entre les classes d’antibiotiques et le développement du SARM diagnostiqué dans la communauté , nous n’avons pas vu de lien fort entre la classe d’antibiotiques et le pronostic. Par conséquent, nous n’avons considéré les antibiotiques que comme une seule classe de médicaments pour cette analyse, car la principale raison de l’inclusion des antibiotiques comme covariable était de contrôler les éventuelles différences de sensibilité aux infections entre les patients avec et sans SARM.
L’utilisation étendue de l’analyse de sensibilité est une force clé de notre étude. Les résultats de ces analyses indiquent que l’augmentation de la mortalité après un diagnostic de SARM est robuste aux changements d’hypothèses. L’utilisation du code READ 4JP..00 pour l’infection à SARM a été discutée précédemment et les patients avec ce code avaient des caractéristiques plus similaires aux infections de plaies postopératoires à SARM qu’aux porteurs. Le taux de mortalité très élevé observé chez les patients atteints de SARM dans la présente étude, indépendamment de l’état de santé initial, est également très suggestif d’infections plutôt que de statut de porteur. Cependant, le statut de porteur peut être associé à un taux de mortalité et d’hospitalisation plus faible par rapport aux infections cliniquement pertinentes. Ainsi, l’inclusion de ce code peut avoir conduit à une sous-estimation de l’impact d’un diagnostic de SARM dans la communauté sur l’hospitalisation et la mortalité.
La plus grande source restante de biais possible dans cette étude est la possibilité d’une confusion non mesurée ou, plus probablement, une confusion résiduelle. Alors que des approches non paramétriques pourraient être utilisées pour réduire la confusion résiduelle dans cette étude, il est peu probable qu’elles expliquent des effets de la taille que nous observons . Il est peu probable que des effets aussi importants puissent être expliqués par autre chose qu’un grand nombre de facteurs de confusion extrêmement forts, d’après les estimations de l’effet de confusion. Nous avons également évité d’introduire un biais provenant soit d’une mauvaise allocation du temps des personnes, soit de l’ajustement de variables potentiellement dans la voie causale entre l’infection au SARM et la mortalité, en définissant les facteurs de confusion en utilisant uniquement les caractéristiques de base des sujets. L’ajustement pour les facteurs (tels que les infections secondaires) qui surviennent après le diagnostic de l’infection à SARM pourrait conduire à un ajustement excessif et biaiser les estimations vers la valeur nulle.