De nouvelles lignes directrices1 concernant le lien entre le psoriasis et les maladies hépatiques soulignent l’importance de la surveillance non invasive et de la prise en charge des lésions hépatiques chez les patients en dermatologie.2 Publiées conjointement par l’American Academy of Dermatology (AAD) et la National Psoriasis Foundation (NPF), ces lignes directrices1 se concentrent sur l’impact potentiel sur la santé du foie des médicaments couramment prescrits pour le psoriasis, une maladie de la peau qui touche environ 2 % de la population mondiale.3 En particulier, le méthotrexate, un agent immunosuppresseur, a été associé à des lésions chroniques du foie (c’est-à-dire à une inflammation et à un dépôt de graisse), à une fibrose progressive (formation de cicatrices dans le foie) et à la possibilité d’évoluer vers une cirrhose (lésions avancées du foie) et une hypertension portale si rien n’est fait.4
Ces nouvelles directives constituent une alerte importante pour les dermatologues qui doivent faire face à l’épidémie croissante de maladies du foie. Les dermatologues doivent savoir que (1) la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), l’accumulation de graisse hépatique chez les personnes qui consomment peu ou pas d’alcool, est présente chez environ 47 % des patients atteints de psoriasis ; et (2) la forme plus progressive de la maladie, la stéatohépatite non alcoolique (NASH), est présente chez environ un patient sur cinq vivant avec le psoriasis5.
Lorsqu’elles ne sont pas traitées, les maladies du foie peuvent, avec le temps, atteindre un stade plus grave appelé cirrhose, une cicatrisation avancée du foie qui peut entraîner une insuffisance hépatique (et la raison numéro un des transplantations de foie), une maladie du foie en phase terminale ou un cancer du foie dû à la cirrhose.
Les lignes directrices supplémentaires de l’AAD-NPF qui se concentrent sur la prise en charge et le traitement du psoriasis en tenant compte des comorbidités recommandent que les patients atteints de psoriasis soient informés sur le syndrome métabolique et ses complications, qui incluent la stéatose hépatique, et que les dermatologues soient conscients du rôle qu’ils peuvent jouer dans l’amélioration de la qualité de vie des patients grâce au dépistage avant traitement et à la surveillance en cours de traitement des maladies hépatiques6. Le défi est que la maladie hépatique est souvent asymptomatique et, étant donné l’impact négatif potentiel du méthotrexate ainsi que la nécessité d’étudier davantage la relation entre la maladie hépatique et le psoriasis, il est nécessaire d’identifier la présence d’une maladie hépatique sous-jacente.
Psoriasis et santé du foie
Les lignes directrices1,6 s’ajoutent aux preuves croissantes que les évaluations directes de la santé du foie à l’aide d’un outil rapide, fiable et non invasif peuvent servir de partie essentielle de la gestion globale de la santé. Alors que les lignes directrices précédentes recommandaient une biopsie hépatique de base, de nouvelles méthodes deviennent plus efficaces. L’élastographie transitoire contrôlée par vibration, par exemple, est un test non invasif réalisé sur place, dans le cabinet du médecin, qui permet d’évaluer la santé du foie tout en déterminant le degré de fibrose hépatique. Cet outil pourrait jouer un rôle dans l’identification et la surveillance de la santé du foie chez les personnes sous traitement à long terme par le méthotrexate, ainsi que chez celles qui sont à risque de maladie du foie pour d’autres raisons.
Pour les patients atteints de psoriasis qui peuvent être à risque de maladie hépatique, soit parce qu’ils répondent au profil à risque discuté ci-dessous, soit parce qu’ils ont pris du méthotrexate pendant de longues périodes, il est dans leur intérêt de surveiller leur santé hépatique. Les lignes directrices de l’AAD-NPF recommandent une surveillance régulière en laboratoire, y compris des tests de la fonction hépatique et une numération sanguine complète, avant l’initiation du traitement au méthotrexate et tous les 3 à 6 mois par la suite.1 En outre, les lignes directrices fournissent deux algorithmes détaillés pour le dépistage de l’hépatotoxicité du méthotrexate en fonction des facteurs de risque du patient ; les résultats anormaux doivent être suivis d’une répétition des tests après 2 à 4 semaines, et les anomalies persistantes doivent être adressées à un gastro-entérologue en envisageant des thérapies alternatives.1
Facteurs de risque de la maladie du foie
La NFLD et la NASH ont été liées à l’obésité et associées au syndrome métabolique qui en est la cause la plus fréquente.7 Bien que les enfants et les jeunes adultes puissent être atteints de la maladie du foie gras, celle-ci est plus fréquente chez les adultes d’âge moyen. Les autres facteurs de risque sont l’obésité, le diabète ou le prédiabète, l’hyperlipidémie et l’hypertension artérielle. Tous ces facteurs de risque sont des comorbidités courantes du psoriasis.6
Typiquement, la maladie du foie gras ne présente aucun symptôme. Le premier indice peut apparaître lors d’analyses sanguines de routine du foie, et si des anomalies sont détectées, elles doivent conduire à des examens plus approfondis. Des études d’imagerie, comme une échographie ordinaire, peuvent montrer que le foie présente des dépôts de graisse. D’autres examens d’imagerie, comme l’élastographie par ondes de cisaillement ou l’élastographie par résonance magnétique, peuvent aider à diagnostiquer la maladie et à déterminer la quantité de tissu cicatriciel présent dans le foie. Cependant, le seul moyen d’être certain que la stéatose hépatique est la seule cause des lésions hépatiques est d’écarter les autres causes potentielles en recueillant soigneusement les antécédents médicaux et en effectuant régulièrement des analyses sanguines sur les maladies du foie. Une biopsie du foie peut être justifiée dans ces cas-là, bien que les scanners non invasifs aient entraîné une diminution des biopsies du foie au fil des ans, la technologie s’étant considérablement améliorée. Si les analyses sanguines d’un patient reviennent élevées et qu’une maladie du foie est suspectée, un gastro-entérologue ou un hépatologue devrait aider à déterminer les prochaines étapes du plan de traitement du patient en tenant compte, en tant que spécialiste, de la prévention d’autres dommages au foie.
S’attaquer à l’obésité
Le psoriasis est fréquemment associé à diverses comorbidités, en particulier l’obésité et le syndrome métabolique.1,6 L’obésité est une maladie complexe qui implique une quantité excessive de graisse corporelle qui augmente le risque de maladie cardiaque, de diabète, d’hypertension artérielle et de certains cancers, et elle a été associée à la NAFLD. Compte tenu de sa prévalence écrasante, un adulte américain sur six, l’obésité est désormais reconnue comme une maladie chronique par plusieurs organisations, dont l’American Medical Association.
Dans une étude, 70 % des patients atteints de psoriasis ont été identifiés comme présentant un syndrome métabolique.8 Sur les 250 patients inclus, 48 % d’entre eux présentaient une obésité abdominale, 96 % une dyslipidémie, 52,8 % une hyperglycémie, 53,6 % une hypertension et 44 % un taux élevé d’alanine aminotransférase. Près de la moitié (n=113, 45,2 %) avaient une NAFLD.
Cette même étude a révélé que les patients atteints de psoriasis et de NAFLD avaient tendance à être plus jeunes, de sexe masculin, et à avoir un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé. Les patients atteints de psoriasis et de NAFLD présentaient également un indice de surface et de gravité du psoriasis plus élevé que les patients sans NAFLD (P<.0001).8 Une autre étude de Roberts et al5 a révélé que la NAFLD était très répandue, se produisant chez 47% des patients atteints de psoriasis, et que la NASH était confirmée par biopsie chez 22% des patients de l’étude.
Traitement des maladies du foie
La plupart des maladies du foie sont évitables et, si elles sont détectées suffisamment tôt, réversibles. Les médecins peuvent demander un test sanguin pour rechercher les protéines hépatiques libérées après la mort d’une cellule du foie, ce qui peut suggérer une inflammation. Des enzymes hépatiques élevées ne sont pas à elles seules en corrélation avec la NASH. En outre, les limites supérieures de la normale pour les tests de la fonction hépatique effectués par les principaux laboratoires peuvent être 50 % plus élevées que celles recommandées par l’American Gastroenterology Society.9
La partie la plus importante du traitement de la NAFLD/NASH est la perte de poids. Une perte de 3 à 5 % du poids corporel peut réduire la quantité de graisse sur le foie, et une perte de 7 % est censée réduire l’inflammation.10 Les patients doivent être conseillés sur une perte de poids progressive et durable, car le jeûne et la perte de poids extrême peuvent aggraver la NAFLD.
Un article publié en 2018 dans Obesity a révélé que sur les 70 % de patients qui avaient parlé de leur poids avec leurs prestataires de soins de santé, seuls 55 % ont reçu un diagnostic formel d’obésité et seuls 24 % ont été orientés vers des soins de suivi de la perte de poids.11 Cela souligne davantage la nécessité pour les médecins de diagnostiquer l’obésité et de discuter des solutions de perte de poids avec leurs patients, en adoptant une approche prudente de la communication patient-médecin qui tient compte de la littératie en santé du patient en ce qui concerne l’alimentation et l’exercice.
Il est bien connu que l’activité physique légère à modérée peut améliorer la santé globale. Des recherches récentes notent que cela peut inclure la réduction de la graisse du foie par une meilleure résistance périphérique à l’insuline, une oxydation accrue des acides gras, une diminution de la synthèse des acides gras et une réduction des dommages mitochondriaux et hépatocellulaires.12
Le régime alimentaire est également un facteur majeur dans la réduction de l’IMC et l’amélioration de la santé globale, et ses effets sur la maladie du foie gras ont été largement étudiés. Ford et al13 ont fortement recommandé aux patients en surpoids ou obèses atteints de psoriasis de suivre un régime hypocalorique pour réduire leur poids alimentaire. Une autre étude de 2018 a examiné la relation entre le régime méditerranéen anti-inflammatoire et la gravité du psoriasis, trouvant des preuves que le régime méditerranéen, qui a été associé à une amélioration de la NAFLD14, peut être corrélé à une gravité plus légère de la maladie.15 Cependant, d’autres études sont nécessaires pour évaluer les meilleures recommandations alimentaires pour les patients atteints de psoriasis et de NAFLD.
Conclusion
Les dermatologues peuvent jouer un rôle important dans l’amélioration de la santé globale de leurs patients atteints de psoriasis. Une surveillance attentive de la fonction hépatique, par des tests de routine et des examens non invasifs du foie, peut aider à déterminer un traitement sûr pour les patients, à encourager la santé du foie et à avoir un impact sur les choix de mode de vie.
Le Dr Rahimi est un hépatologue de transplantation au Baylor University Medical Center à Dallas, TX, et professeur adjoint au département de médecine du Texas A&M Health Science Center, College of Medicine, à Bryan, TX, et pratique avec Liver Consultants of Texas à Dallas.
Divulgation : L’auteur ne rapporte aucune relation financière pertinente.
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2. Eskridge W. Le psoriasis et la stéatose hépatique sont des compagnons fréquents – si vous avez du psoriasis, envisagez le régime NAFLD. Fondation pour la stéatose hépatique. 25 avril 2017. Consulté le 24 septembre 2020. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
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5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. La prévalence de la NAFLD et de la NASH chez les patients atteints de psoriasis dans une clinique de dermatologie et de rhumatologie de soins tertiaires. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
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