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Commentaire d’expert

C’est une excellente revue de l’aVL, une piste importante pour le diagnostic et le pronostic. Parce qu’elle peut être un modificateur, ou qu’elle est utilisée en conjonction avec d’autres critères de diagnostic, elle est souvent négligée.

Dans le contexte aigu, l’aVL peut être utilisée pour aider à identifier l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) dans diverses localisations. En plus de l’utilisation susmentionnée pour identifier l’implication du VR dans les STEMI inférieurs et les lésions médianes du LAD, l’aVL est considérée comme une sonde latérale haute qui est alimentée par des vaisseaux diagonaux. Ainsi, les blocages aigus qui affectent le LAD proximal avec un STEMI antérieur dans V3, V4, une implication antéroseptale dans V1, V2 et peuvent également avoir une implication latérale élevée dans aVL. Bien que je sois toujours à l’affût de chocs et d’arythmies instables lorsque j’emmène des patients au laboratoire de cathétérisme cardiaque, si je vois cette distribution avec un STEMI antérieur, je suis encore plus inquiet en raison de la quantité de myocarde sous-tendue par la lésion. J’obtiens souvent un accès préventif à une assistance mécanique cardiaque au cas où un choc cardiogénique se développerait. De cette façon, l’information pronostique de l’aVL peut changer la pratique dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque.

À ne pas négliger, les dérivations I et aVL peuvent être les seules à présenter un sus-décalage de ST dans un STEMI latéral haut isolé dans un vaisseau diagonal. La diagonale 1 ou la diagonale 2 peuvent être de gros vaisseaux et être le seul vaisseau présentant une thrombose aiguë. aVL est la dérivation réciproque aux dérivations inférieures dans les STEMI inférieurs. De même, la sonde III peut se déplacer réciproquement, montrant une dépression du segment ST dans le STEMI latéral haut avec une élévation dans l’aVL.

Aussi agréable que cela puisse être d’avoir une aVL pour pronostiquer un STEMI inférieur, pronostiquer un STEMI antérieur et identifier un STEMI latéral haut isolé, les segments ST et les ondes T de l’aVL peuvent être anormaux pour des raisons non aiguës conduisant à un manque de spécificité. La raison la plus fréquente d’une repolarisation anormale dans un aVL est la tension dans le cadre d’une HVG. Alors comment différencier les modifications aiguës de la repolarisation du motif de strain ?

Un élément d’information fréquemment négligé sur l’ECG est l’angle QRS-T. Heureusement, cela est rapporté pour nous sur l’EKG en haut. Dans le cadre d’une inversion de l’onde T, si l’angle est supérieur à 100 degrés, cela correspond davantage à une souche. De plus, si le segment ST menant à l’onde T est concave vers le bas (pensez à une courbe parabolique descendante) avec une asymétrie de l’onde T, cela correspond également à une déformation. Si nous examinons les ECG du cas présenté, nous pouvons les disséquer un peu plus. Dans l’ECG de triage, il n’y a pas du tout de dépression du segment ST. En fait, il y a une élévation avec une inversion de l’onde T. C’est inquiétant. Le segment ST peut être isoélectrique avec une onde T inversée, mais il ne devrait pas y avoir d’élévation du segment ST avec une onde T inversée dans la direction opposée. Cette morphologie est souvent utilisée dans les critères de Sgarbossa pour identifier le STEMI dans le bloc de branche gauche. Donc, en plus des ondes T hyperaiguës de cet ECG de triage, l’aVL est très préoccupante. Dans l’ECG de suivi, on peut voir les changements dynamiques qui se sont produits dans les dérivations inférieures, ce qui renforce le diagnostic. Mais l’aVL suggère aussi une atteinte du VR. Le segment ST est en pente descendante, déprimé sans concavité (plus linéaire, pointant vers le bas à droite). Pour renforcer le diagnostic d’implication du VR, nous voyons également les dérivations du côté droit avec une élévation.

Il est tout à fait possible d’avoir un patient avec des résultats de LVH/strain et également un STEMI inférieur aigu. Comme démontré avec succès dans ce cas, la déclaration sur les ECG en série est critique. Même dans le cas d’un ECG normal, une bonne histoire d’infarctus du myocarde devrait inciter à faire un ECG en série et souvent un ECG postérieur pour identifier un STEMI supposé électrocardiographiquement silencieux. Rappelez-vous que le STEMI est un diagnostic d’ECG qui est censé correspondre à l’état physiologique d’une occlusion aiguë de 100 % d’un vaisseau. Dans la période précoce, il peut y avoir une douleur bégayante avec l’ouverture et la fermeture du vaisseau et l’ECG peut ne pas le capturer à ce moment-là ou peut manquer le STEMI postérieur si l’ECG postérieur n’est pas obtenu.

Pour résumer l’importance de l’aVL :

1. STEMI inférieur : Amélioration du diagnostic lorsque l’aVL présente un segment ST déprimé avec une onde T inversée

2. STEMI inférieur : Considéré comme de plus mauvais pronostic lorsque l’aVL présente un segment ST déprimé avec une onde T inversée car cela suggère une occlusion de l’ACR plus proximale avec une implication du VR. Une élévation du segment ST dans V1 ou V4 droite peut également être utile pour identifier une occlusion proximale de l’ACR avec une implication de la branche RV.

3. STEMI antérieur : un STEMI aVL confère un plus mauvais pronostic, suggérant une implication plus proximale du LAD.

4. STEMI latéral haut isolé : une élévation du segment ST dans les dérivations I et aVL peut identifier un blocage aigu de 100% dans un vaisseau diagonal. La sonde III peut présenter une dépression réciproque du segment ST.

Pour différencier la souche des changements ischémiques dans l’aVL:

1. Angle T du QRS : S’il est supérieur à 100, peut correspondre à un strain.

2. Pente du segment ST : Si elle est concave, envisager un strain. Si la pente est descendante mais que le segment ST est plus rectiligne en visant le bas, envisager un événement aigu.

3. Inversion de l’onde T : S’il y a une asymétrie de l’onde T inversée, cela peut être plus cohérent avec une tension.

En résumé, l’ECG contient tellement de données. La reconnaissance des formes peut être un outil merveilleux pour un diagnostic rapide de problèmes clairs. Mais une évaluation méthodique de l’ECG peut toujours être faite rapidement et identifier ce que d’autres peuvent manquer.

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