Dear Editor:
La péritonite est la principale cause de perte de cathéter de dialyse péritonéale (DP) et la principale raison pour laquelle les patients passent de la DP à l’hémodialyse1. Elle entraîne la mort chez 6 % des patients, en particulier lorsqu’elle est causée par Staphylococcus aureus, des organismes entériques et des champignons2.
L’initiation rapide des antibiotiques est critique et ils doivent être commencés dès qu’un effluent trouble est observé, même sans confirmation de la numération cellulaire par le laboratoire3. Les directives recommandent un traitement empirique avec une association de vancomycine ou d’une céphalosporine avec un aminoglycoside ou une céphalosporine de troisième génération3.
La péritonite chimique, décrite comme une inflammation péritonéale causée par un agent non infectieux (comme les antibiotiques et les solutions de dialyse) est une affection plus rare.
La péritonite chimique induite par la vancomycine a été décrite pour la première fois en 19864 et près de 90 cas similaires ont été rapportés dans la décennie 80-905,6. Depuis lors, aucun autre cas n’a été noté.
La péritonite induite par la codéxtrine a été décrite pour la première fois en 19997, mais sa prévalence n’est pas claire. Une épidémie est survenue en Europe en 2002, liée à la contamination de la solution8. Peu de cas ont été rapportés après l’amélioration du processus de fabrication, tous liés à la « sensibilisation » pendant cette période ou à d’autres contaminations8.
Nous avons rapporté un cas de péritonite chimique chez un patient traité par icodextrine et vancomycine intrapéritonéale, dans lequel la vancomycine semble être l’agent incriminé.
Un homme de 34 ans, avec une insuffisance rénale secondaire à une néphropathie diabétique, était en DP depuis 2006. L’icodextrine a été introduite un an après le début de la DP. Aucun épisode de péritonite n’a été détecté les années suivantes.
En 2009, il est venu à l’hôpital pour une douleur abdominale légère avec quatre heures d’évolution. Il n’avait pas d’autres symptômes, le site de sortie n’avait pas de signes inflammatoires et l’effluent était clair. L’analyse de l’effluent a révélé 26 cellules/µl (tableau 1), la radiographie abdominale et l’échographie étaient normales.
On lui a administré de la vancomycine (2 g tous les 5 jours) et de la ceftazidime (1 g tous les jours) par voie intrapéritonéale et le patient a été écarté, en maintenant l’icodextrine.
Le lendemain, il est revenu avec un effluent trouble (tableau 1). Le même traitement a été maintenu et l’effluent trouble a disparu les deux jours suivants.
Au 5e jour, il était asymptomatique et est venu pour une deuxième administration de vancomycine. Plus tard dans la journée, des douleurs abdominales et un effluent trouble sont réapparus (tableau 1).
La DP a été suspendue et l’hémodialyse a été commencée. La vancomycine et la ceftazidime sont passées à la voie intraveineuse et une dose quotidienne supplémentaire de ceftazidime intrapéritonéale (500 mg) a été maintenue. Il est devenu asymptomatique et l’effluent trouble a disparu dans les deux jours suivants. Toutes les cultures, y compris celles de champignons et de Mycobacterium tuberculosis étaient stériles.
Au 9ème jour, il a repris la DP (avec de l’icodextrine) et au 10ème jour, la vancomycine intrapéritonéale a été délivrée. L’effluent trouble est réapparu après l’administration de vancomycine. Au 12ème jour, il était asymptomatique et décarré (tableau 1).
Trois mois plus tard, il reste asymptomatique, avec une ultrafiltration préservée et un effluent propre.
Les patients atteints de péritonite présentent généralement un liquide trouble et des douleurs abdominales. Les leucocytes de l’effluent supérieurs à 100/ml (avec 50% de cellules polymophonucléaires) indiquent la présence d’une inflammation, la péritonite infectieuse étant la cause la plus probable3. Cependant, en cas de temps de séjour court, les leucocytes peuvent ne pas atteindre 100/ml3 et la péritonite peut se présenter avec des douleurs abdominales et aucun effluent trouble3.
Dans notre patient, d’autres causes de douleurs abdominales telles que la gastro-entérite, la pancréatite, l’appendicite ou le pneumopéritoine ont été exclues et un traitement empirique pour la péritonite infectieuse a été commencé. L’effluent trouble présent le jour suivant a été supposé être une expression tardive de la péritonite dans un liquide d’un temps de séjour plus long.
La douleur abdominale et l’effluent trouble sont réapparus après la deuxième administration de vancomycine et il a été admis avec une suspicion de péritonite réfractaire. Si la suspicion était confirmée, le cathéter péritonéal devait être retiré et le patient devait passer à l’hémodialyse9. Cependant, il ne présentait pas l’évolution typique d’une péritonite infectieuse réfractaire et d’autres causes d’effluent trouble, comme un hémopéritoine, une tumeur maligne, un effluent éosinophile et chyleux, ont été exclues10. La péritonite chimique liée à l’icodextrine ou à la vancomycine restait un diagnostic plausible5,6.
La péritonite induite par l’icodextrine semble être causée par la contamination de la solution par des peptidoglycanes libérés par des bactéries (Alicylobacillus acidocaldarius) pendant le processus de fabrication8. L’amélioration du processus a permis de réduire sa fréquence d’un pic de 0,912 % en 2002 à 0,013 % en 20038.
Les patients présentent une légère douleur abdominale et un effluent trouble, sans rebond, fièvre ou éruption cutanée11,12. Les leucocytes de l’effluent varient de 100 à 6 000/µl11,13, avec une prédominance de mononucléaires11. La culture est toujours stérile11.
Le délai entre l’initiation de l’icodextrine et les premiers symptômes varie de quelques heures à plusieurs années7,12. L’évolution clinique est ondulatoire, avec des douleurs intermittentes et une opacité du dialysat après chaque arrêt de l’icodextrine, sans réponse aux antibiotiques12. L’arrêt de l’icodextrine conduit à un soulagement des symptômes et à une normalisation des leucocytes dans les 24-48 heures, mais une rechute est invariablement induite après la reprise du traitement12.
Chez notre patient, aucune relation temporelle avec l’administration d’icodextrine n’a été détectée et aucune rechute n’a été notée après la reprise du traitement.
Une relation temporelle avec l’administration de vancomycine a soutenu le diagnostic de péritonite chimique induite par la vancomycine.
La présentation clinique va de l’effluent trouble seul à des douleurs abdominales sévères et de la fièvre. Elle débute 2 à 12 heures après l’administration de vancomycine5 et se résorbe dans les 3 à 4 jours suivant la suspension6. Il y a une prédominance de neutrophiles, avec des éosinophiles allant de 0 à 10%5,6.
L’incidence rapportée de péritonite induite par la vancomicine (Vancoled®) était de 23%6. Le mécanisme sous-jacent est inconnu5,14. Certains patients présentent une récurrence des douleurs abdominales et/ou une élévation des leucocytes dans les effluents lors d’une nouvelle exposition à la vancomycine intrapéritonéale, sans se plaindre lorsque de la vancomycine intraveineuse ou intrapéritonéale d’une autre marque de fabricant est administrée5. Ces résultats soutiennent la suspicion que l’inflammation n’est pas complètement due à la vancomycine elle-même mais à un autre constituant de sa préparation14,15.
La vancomycine comprend 5,2 à 16,7% d’impuretés, selon à la fois la marque et le lot de la préparation14,15. La quantité variable d’impuretés présentes dans les différents lots peut déterminer si une réaction inflammatoire se produit6.
Aucun décès n’a été signalé6,7 et aucun traitement n’est recommandé, à l’exception de la suspension de l’agent incriminé7.
Bien qu’elle soit cliniquement bénigne avec une résolution spontanée, les séquelles à long terme sont encore inconnues. De plus, elle pourrait être confondue avec une péritonite infectieuse et conduire à la prescription inutile d’antibiotiques ou au retrait du cathéter et à la suspension du DP7.
Au cours des 15 dernières années, aucun cas de péritonite induite par la vancomycine n’a été signalé, peut-être en raison de l’amélioration progressive des purifications. A une époque où les préparations génériques sont de plus en plus utilisées, notre cas peut alerter les médecins sur la présence de cet effet indésirable oublié.
Tableau 1. Évolution des caractéristiques des effluents
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