Patient gériatrique inconscient?

Unité 3 répond – Homme âgé inconscient

Vous et votre nouveau partenaire procédez à l’inventaire quotidien des fournitures de l’unité lorsque vous êtes bipés pour un homme âgé qui a été trouvé inconscient par les membres de sa famille (cela vous semble assez familier, hein ?). Une fois en route, vous commencez à réfléchir aux conditions médicales normales que nous voyons et qui font qu’un patient ne réagit pas. Vous vous rappelez rapidement votre formation : un accident vasculaire cérébral, une urgence diabétique ou peut-être même un problème cardiovasculaire, pour n’en citer que quelques-uns. Il devient vite évident, qu’il y a juste trop de possibilités à considérer avec une plainte aussi vague, jusqu’à ce que vous arriviez sur les lieux et que vous ayez plus d’informations pour travailler.

(Cependant, juste le mot « non réactif » vous fait penser aux piles de votre glucomètre, n’est-ce pas ?).

Sur place dans <10 minutes

Vous êtes accueilli par la famille affolée du patient qui vit à côté. Ils vous disent que le nom du patient est Tom et qu’il a 77 ans. Se dirigeant vers la porte d’entrée, ils expliquent qu’il allait bien ce matin quand ils sont allés lui donner ses médicaments quotidiens. Il était alors assis dans la cuisine en train de prendre son petit-déjeuner. Ils déclarent « qu’il avait été très malade récemment avec une grave infection rénale ou quelque chose comme ça, mais qu’il semblait aller mieux cette semaine ». Deux heures plus tard, ils sont revenus pour le trouver endormi dans son lit, mais ils n’ont pas réussi à le réveiller, alors ils ont appelé à l’aide. Pendant qu’ils vous expliquent les détails, on vous conduit à la chambre du patient, bien entretenue mais sombre, à l’arrière de la maison. Une fois là, vous voyez la silhouette d’un vieil homme frêle dans son lit, avec des oreillers qui le soutiennent. Alors que vos yeux s’ajustent à l’éblouissement de votre lampe de poche, vous évaluez rapidement son niveau de conscience et découvrez qu’il ne répond pas aux stimuli verbaux mais qu’il se retire légèrement lorsqu’on lui applique un frottement sternal. Son score actuel de coma de Glascow est enregistré à 1/1/4 pour un total de 6. Il a un pouls carotidien rapide et filant et il respire rapidement.
Vous et votre partenaire entrez en action et découvrez que ses signes vitaux de base sont :

• HR : 126 bpm
• RR : > 26 bpm
• BP : 72/30
• BS : 240 mg/dl

Il respire un peu rapidement et superficiellement avec une SpO2 initiale de 90% à l’air ambiant. Ses bruits respiratoires bilatéraux révèlent des râles dans les lobes inférieurs mais, il a une expansion égale dans l’ensemble. Sa peau est plus chaude que la normale et sèche, avec une possible fièvre de bas grade au toucher. Il a un retard dans le remplissage de la capsule et le turgescence de la peau > 3 secondes. Son abdomen est distendu et quelque peu rigide avec un gonflement dans le quadrant supérieur gauche. Il n’y a aucun signe d’une quelconque masse pulsée dans les quadrants abdominaux. Vous notez la présence d’un œdème pédieux bilatéral de +2. Ses deux pupilles sont en pointe (environ 1 mm) et réagissent très lentement à la lumière. Il n’y a pas de chute du visage ou d’autres déficits neurologiques évidents notés à l’examen. Une fois sur le moniteur ECG, son rythme révèle une tachycardie sinusale avec une certaine inversion de l’onde T. Vous enregistrez un électrocardiogramme à 12 dérivations pour avoir une ligne de base pour les urgences. L’électrocardiogramme interrompt un ECG anormal avec une tachycardie sinusale, (rythme approprié à ses pouls) mais il n’y a aucune preuve d’ischémie, de blessure ou d’infarctus pour le moment. L’hypokaliémie est apparente mais ne semble pas être grave. Sa glycémie est élevée, ce qui peut entraîner une altération du niveau de conscience, mais la famille a indiqué qu’il avait pris un petit-déjeuner il y a deux heures, rappelez-vous ! Il est douteux qu’une BS de 240 mg/dl bien qu’élevée, puisse causer une absence absolue de réponse chez un patient gériatrique ; ou pas ?

Continuons à chercher !

Les longs antécédents médicaux et la liste encore plus longue de médicaments :

La famille de Tom indique qu’il a des antécédents d’infection rénale récente, de kystes rénaux/UTI, de discopathie dégénérative, de BPCO, de maladie cardiaque et d’arthrose. Il a une tonne de médicaments qui lui sont délivrés quotidiennement. Le membre de la famille vous remet cette liste de ses médicaments actuels :

• Hydrocodone
• Sorbitol
• Sulfate ferreux
• Prednisone
• Albutérol

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• Ativan
• Héparine
• Aspirine
• Furosémide
• Chlorure de potassium
  • Il est allergique à la pénicilline, et à la morphine

À ce stade, votre éducation, votre formation et votre niveau de compétence vous font vous demander, tout en conservant l’apparence de la confiance….

Pourquoi devrions-nous envisager une overdose et/ou une septicémie dans ce cas, PREMIEREMENT ?

Nous n’en avons pas beaucoup parlé ici, tout comme nous oublions couramment d’en tenir compte sur le terrain. Un facteur simple mais très important dans l’équation ; il est « vieux » et ses organes surmenés le sont aussi. Ce n’est pas grave, il est plus que probable qu’il le sache lui-même maintenant. En termes simples, les patients gériatriques sont différents parce que leurs systèmes corporels et leur métabolisme changent au fil du temps. Notre formation aborde ce sujet, mais étant donné que l’évaluation de l’adulte est si fortement mise en avant pendant la formation et que les sections gériatriques ne sont, au mieux, qu’effleurées, nous omettons souvent de prendre en compte cet élément clé lors de l’évaluation et du traitement d’un patient âgé, en le considérant simplement comme un adulte âgé. Mais en réalité, ce groupe d’âge est aussi défavorable et différent qu’un patient pédiatrique l’est par rapport à un adulte. La modalité d’évaluation et de traitement des patients gériatriques peut être très difficile. Il existe maintenant des classes et des certifications pour les prestataires de SMU sur l’évaluation/le traitement des patients gériatriques (GEMS).

Toxicologie gériatrique

Plus de 5% à 10% des 35 millions d’adultes de plus de 65 ans aux États-Unis sont traités chaque année pour des surdoses de médicaments. Les réactions indésirables aux médicaments, l’hypersensibilité et le surdosage peuvent survenir chez n’importe quel patient à n’importe quel âge, mais les patients très jeunes et très âgés sont particulièrement vulnérables. Certaines caractéristiques des personnes âgées les rendent plus sensibles à l’effet cumulatif de certains médicaments provoquant un surdosage. Les changements liés à l’âge dans la pharmacodynamique et la pharmacocinétique augmentent le risque de surdosage à mesure que le patient vieillit. La composition corporelle d’un patient, l’absorption et la distribution des médicaments, ainsi que le métabolisme et l’excrétion jouent tous un rôle très important lorsqu’un médicament est administré à un patient âgé.

Lorsqu’une personne vieillit, les changements du pH et la diminution de la motilité gastro-intestinale peuvent augmenter ou diminuer l’absorption des médicaments selon la composition du médicament. L’accumulation des médicaments peut également être affectée par une diminution du débit cardiaque, comme on le voit chez les patients souffrant de maladies cardiaques, en particulier l’ICC. Des changements métaboliques peuvent se produire en raison de la diminution du débit sanguin hépatique et sont souvent importants chez les personnes âgées. Cela est principalement dû au fait qu’elles prennent un grand nombre de médicaments différents qui surchargent leur vieux foie. Avons-nous mentionné que les personnes âgées ont également une fonction rénale réduite ? La fonction rénale diminue naturellement avec l’âge, ce qui peut entraîner une accumulation de métabolites de médicaments qui sont normalement éliminés par le système rénal relativement rapidement. L’élimination rénale des médicaments est naturellement réduite avec le vieillissement, ce qui entraîne une demi-vie prolongée et des concentrations circulantes plus élevées de métabolites de médicaments.
En outre, un patient âgé est plus susceptible d’oublier qu’il a pris une dose de médicament et de la répéter peu de temps après, en particulier lorsqu’il prend un médicament contre la douleur et que celle-ci persiste. De nombreux médicaments qui affectent le SNC, comme l’hydrocodone et l’Ativan de M. Tom, peuvent facilement s’accumuler en raison d’une insuffisance rénale (dont il a souffert dernièrement) et rendre le patient  » insensible  » en raison de la dépression du SNC ! Nous pouvons facilement l’aider en lui administrant une ou deux doses de narcan par voie intraveineuse pour inverser l’effet de l’analgésique narcotique ou du romazicon si l’on soupçonne l’ativan d’être le coupable. (Rappelez-vous, l’administration IV ne dépend pas du métabolisme de premier passage donc un moyen efficace d’administration de médicaments pour les patients atteints de lésions rénales et hépatiques).

Septicisme gériatrique

Les patients âgés ont un risque accru de développer une septicémie par rapport aux adultes plus jeunes. Jusqu’à 60% des patients qui développent une septicémie sévère aux États-Unis ont >65 ans. L’incidence de la septicémie dans cette population est en constante augmentation. Cela est principalement dû au fait qu’ils ont généralement une fonction immunitaire altérée et plusieurs conditions médicales qui les obligent à être admis à l’hôpital plus souvent que les jeunes adultes. Tous ces facteurs augmentent les chances qu’un patient entre en contact avec des agents pathogènes à l’origine d’une infection. Lorsque le corps souffre d’une infection, des substances chimiques sont libérées dans le sang pour combattre l’infection, mais cela peut provoquer une inflammation qui se propage dans tout le corps. C’est la cause réelle de la septicémie, non pas l’infection, mais l’accumulation des substances chimiques que notre corps libère pour combattre l’infection, ce qui provoque l’état septique. Il est surprenant de constater le nombre de patients âgés avec lesquels vous entrez en contact qui ont, ou ont eu récemment, une infection qui a nécessité un traitement ; tout comme la récente infection rénale du vieux Tom.

Pensez à la septicémie chaque fois que votre patient âgé présente :

1. ALOC (Altered Level of Consciousness/Unconsciousness in severe sepsis)
2. Température corporelle > 101.3 ou < 96.5 (Hyper/Hypothermie)
3. HR> 100 (tachycardie inexpliquée)
4. RR > 22 bpm (tachycardie inexpliquée)
5. BP < 100 mmHg systolique (Choc septique)

Ces patients nécessitent de grandes quantités de liquide même en cas d’insuffisance/défaillance rénale et/ou d’ICC, contacter le contrôle médical en cas de suspicion de septicémie. La septicémie répond normalement à l’antibiothérapie et au remplacement des liquides lorsque l’intervention est commencée suffisamment tôt. Assurez-vous que les urgences voient ses allergies !

En conclusion

La prochaine fois que le ton tombe pour un patient âgé qui ne réagit pas (oh, croyez-moi, ils le feront !), n’oubliez pas Ol’ Tom et les millions d’autres patients âgés ayant des problèmes similaires. Pensez en dehors de la boîte quand vous êtes confronté à un patient gériatrique qui ne réagit pas ; vous pourriez juste sauver une vie !